Klinik ...

Kesembuhan Anda Adalah Tujuan Kami

No Izin Sertifikat Standar : 02620101209990001
Jl. KH. Junaidi No. 06, Penggarutan Setia Asih- Tarumajaya - Bekasi 17215
(021) 8871970 E-mail to : centerhadimedika@yahoo.com

CHECLIST KESELAMATAN TINDAKAN (SURGICAL SAFETY CHECLIST)

Tanggal Lahir :………………………………………………….
Nama Pasien :…………………………………………….. Umur :…………………………………………………..
No. Rekam Medis :……………………………………………..
Nama Dokter :……………………………………………..
Tindakan :……………………………………………..
SIGN OUT (Pukul…………………………………………………..)
TIME OUT (Pukul…………………………………………………..) (Dilakukan sebelum meninggalkan ruang tindakan, diisi oleh perawat
SIGN IN (Pukul…………………………………………………..) (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh dokter & perawat) & dokter)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh dokter &
perawat) 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama san peran masing- 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
masing) −Nama Prosedur Tindakan Ya
1. Pasien sudah dikonfirmasikan Ya −Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung
− Identifikasi dan pasien ya 2. Konfirmasi secara verbal dengan benar/lengkap Ya
− Lokasi bedah ya − Nama Pasien Ya −Spesimen telah diberi label (termasuk identitas pasien &
− Prosedur ya − Prosedur Ya asal jaringan spesimen Ya
− Surat izin bedah ya − Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya − Adakah masalah dengan peralatan selama tindakan
2. Lokasi bedah sudah diberi tanda? 3. Antibiotik proffilaksis diberikan 60 menit sebelumnya ? Tidak Ya
Ya Tidak dilakukan Ya
3. Mesin anastesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? 4. Antisipasi kejadian krisis: 2. Dokter & perawat melakukan review masalah utama apa yang
Ya Review Dokter : Langkah apa yang akan dilakukan bila harus diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
4. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? kondisi krisis yang tidak diharapkan, lamanya tindakan, pasien selanjutnya.
Tidak Ya kemungkinan kehilangan darah? Ya
5. Kemugkinan kesulitan jalan nafas anresiko aspirasi Apa ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien?
Tidak Peralatan dan asisten ….…………………………………………………………………..
telah tersedia …………………………………………………………………………………………… Tanggal tindakan diverivikasi…………………… 20…..
6. Kehilanggan darah > 500ml ( 7 ml/kg BB pada anak ) ? ……………………………………………………………………………………………
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral …………………………..
Kegiatan Pelaksana Tanda tangan
dan terapi cairan sudah direncanakan Review Perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah
alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam SIGN IN 1. Dokter 1.…………………..
masalah? 2. Perawat 2.……………………
….………………………………………………………………….. TIME OUT 1. Dokter 1.……………………
…………………………………………………………………………………………… 2. Perawat 2.……………………
…………………………………………………………………………………………… SIGN OUT 1. Dokter 1.……………………
…………………………… 2. Perawat 2.……………………