CHECKLIST KESELAMATAN TINDAKAN BEDAH (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

UPT. PUSKESMAS TRAJENG Nama Pasien : Tanggal Lahir :

Jl. Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telepon (0343) 421616, Kode Pos (67132)
THE SIGN IN (Pukul ……………………………)
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, ,inimalnya oleh
perawat dan dokter anastesi)
No. Rekam Medis : Umur :
Nama Operator :
Operasi/Tindakan :
THE TIME OUT (Pukul ……………………………..) THE SIGN OUT (Pukul …………………………..)
(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh
dokter anastesi dan operator) perawat, dokter anastesi dan operator)

1. Pasien sudah di konfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
- Identitas dan gelang pasien Ya masing-masing) - Nama prosedur tindakan Ya
- Lokasi operasi Ya Ya - Instrumen, kasa dan jarum telah Ya
- Prosedur Ya 2. Konfirmasi secara verbal : Dihitung dengan benar/lengkap
- Surat izin operasi Ya - Nama Pasien Ya - Specimen telah diberi label Ya
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Prosedur Ya (termasuk nama pasien & asal
Ya Tidak dilakukan - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya Jaringan specimen ?
3. Mesin anastesi dan obat-obatan sudah di cek 3. Antibiotic propillaksis telah siberikan dalam 60 - Adakah masalah dengan peralatan selama
lengkap? menit sebelumnya? Ya operasi
Ya 4. Antiseptip kejadian kritis: Tidak Ya
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Review dokter : Langkah apa yang akan dilakukan 2. Operator dokter dan perawat melakukan review
Ya bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya
Tidak Ya kehilangan darah ? Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko ……………………………………………. Tanggal tindakan verivikasi ……………………,20
aspirasi Review anatesi : apa ada hal khusus yang perlu KEGIATAN PELAKSANA TANDA
Tidak Peralatan dan asisten telah diperhatikan pada pasien? TANGAN
tersedia …………………………………………………. Sign In 1. Perawat Sirkuler 1. ……
7. Risiko kehilangan darah >500ml (7ml/kgBB pada …………………………………………………. 2. Dokter 2……
anak)? Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, Time Out 1. Operator 1. ………
Tidak Ya, tersedia dua akses adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau 2. Dokter 2……..
Intravena / sentral dan dalam masalah ? 3. Perawat 3……
terapi cairan sudah …………………………………………………. Sign Out 1. Operator 1………
direncanakan 5. Foto rongen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah 2. Dokter 2…….
ditayangkan
Ya Tidak dilakukan

Standar Patien Safe