CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

KOP PUSKESMAS Nama Pasien : …………………………………………………………………Tanggal Lahi : …………………………………………………………

No. Rekam Medis : …………………………………………………………………Umur : …………………………………………………………
Nama Operator : ………………………………………………………………………………
Operasi / Tindakan : ………………………………………………………………………………

THE SIGN IN (Pukul ……….. ) THE TIME OUT (Pukul ……………… ) THE SIGN OUT (Pukul ……………… )
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat (Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh
dan dokter anestesi) dan operator) perawat, dokter anestesi dan operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya - Nama prosedur tindakan Ya
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah Ya
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya dihitung dengan benar/lengkap
- Surat izin operasi Ya - Prosedur Ya - Specimen telah di beri label (termasuk Ya
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya nama pasien & asal jaringan spesimen)
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ? Ya Tidak Ya …………………………………………
Ya 4. Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Review dokter bedah: Langkah apa yang akan dilakukan bila 2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
melakukan review masalah utama apa yang harus
Ya kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? operasi, kemungkinan kehilangan darah ? selanjutnnya
Tidak Ya ………………………………………………………………………………………… Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi …………………………………………………………………………………………………
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yang perlu di Tanggal tindakan verivikasi ………………………………….. 20 ……
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? perhatikan pada pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral ………………………………………………………………………………… KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
dan terapi cairan sudah direncanakan ………………………………………………………………………………… 1. Perawat Sirkuler 1. ………………..
Sign In
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah 2. Dokter Anestesi 2. …………………
alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? 1. Operator 1. ………………..
………………………………………………………………………………… Time Out 2. Dokter Anestesi 2. …………………
………………………………………………………………………………… 3. Perawat Sirkuler 3. ……………….
5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan 1. Operator 1. ………………..
Sign Out
Ya Tidak dilakukan 2. Dokter Anestesi 2. …………………

Standar Patien Safety WHO 20

…………………………………………
…………………………………………

K, diisi oleh

……………………………

an perawat
yang harus
emen pasien

……….. 20 …………

TANGAN

……………………

……………………

……………………

Safety WHO 2009