1. Tujuan
❖ Sebagai pedoman bagi petugas untuk mengetahui
4. Definisi
❖ Merupakan upaya penjaringan yang dilaksanakan secara
Mencatat hasil
pemeriksaan kedalam
lembar hasil KPSP dan
kohort SDIDTK atau
status anak
❖ Formulir TDD
❖ Kohort SDIDTK
❖ Buku Register
❖ Surat rujukan
9. Distribusi
❖ Puskesmas,
❖ Posyandu,
❖ TK
❖ PAUD
N Tidak
Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien?
2 Apakah petugas mempersiapkan alat dan dokumentasi?
3 Apakah petugas mencuci tangan?
4 Apakah petugas menanyakan masalah / keluhan
anaknya?
5 Apakah petugas menanyakan tanggal bulan dan tahun
anak lahir, hitung umur anak dalam bulan?
5 Apakah petugas melakukan tes daya dengar (TDD) umur
9-12 bulan, Semua pertanyaan harus dijawab oleh orang
tua/pengasuh anak, meliputi:
a. Pada waktu bayi sedang tidur, kemudian anda
berbicara atau membuat kegaduhan, apakah bayi
akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
b. Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda dudukdi
dekat kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh
bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan keras,
apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya
atau menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki
tanganya ke atas?
c. Apabila ada suara nyaring(missal suara batuk, nyalak
anjing, piring jatuh kelantai dan lain-lainya), apakah
bayi terkejut atau terlompat?
d. Anda berada di sisi yang tidak terlihat oleh bayi,
sebutkan namanya atau bunyikan sesuatu, apakah
bayi memalingkan kepala mencari sumber suara?
6 Apakah petugas Mencatat hasil pemeriksaan kedalam
lembar hasil dan kohort SDIDTK atau status anak?
7 Apakah
Petugas membuat kesimpulan kondisi daya dengar dan
bicara anak?
8 Apakah petugas mengajarkan kepada ibu / pengasuh
untuk memberikan stimulasi?
9 Apakah petugas melakukan rujukan internal / eksternal
sesuai kasus yang ditemukan?
10 Apakah petugas mencuci tangan?
CR : …………………………%.
nama kab/kota,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)