6. Diagram Alir
Memanggil pasien Mempersiapkan alat Mencuci tangan
dan dokumentasi
Mencuci tangan
STIMULASI DETEKSI INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG
KPSP 36 BULAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/2
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien
2 Apakah petugas mempersiapkan alat dan dokumentasi
3 Apaka Petugas mencuci tangan
4 Apakah h Petugas menanyakan masalah / keluhan anaknya
5 Apakah Petugasmelakukan deteksi tumbuh kembang
dengan KPSP 36 bulan, meliputi :
a. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret coret
kertas tanpa bantuan atau petunjuk?
b. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu
persatu diatas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan
ukuran 2.5-5 cm.
c. Dapatkah anak menggunakan dua kata pada saat
berbicara seperti “ minta minum, mau tidur”?
“Terimakasih dan dadag” tidak ikut dinilai.
d. Apakah anak dapat menyebut dua diantara
gambar gambar binatang tanpa bantuan?
(menirukan suara binatang tidak dinilai)
e. Dapatkah anak melempar bola lurus kea rah
perut atau dada anda dari jarak 1.5 meter
f. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan
memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada
saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan
kertas ini di lantai” “Letakkan kertas ini di kursi”
“Berikan kertas ini kepada ibu” Dapatkah anak
melaksanakan ketiga perintah tadi?
g. Buat garis lurus kebawah panjang sekurang
kurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar
garis lain disamping garis ini. Jawab YA bila ia
menggambar garis seperti ini. Jawab TIDAK bila
ia menggambar garis seperti ini.
h. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini
dilantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didahului lari?
i. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
j. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga
sejauh sedikitnya 3 meter?
6 Apakah Petugas Mencatat hasil pemeriksaan kedalam
lembar hasil KPSP dan kohort SDIDTK atau status
anak
7 Apakah Petugas membuat kesimpulan kondisi tumbuh
kembang anak
8 Apakah Petugas mengajarkan kepada ibu / pengasuh untuk
memberikan stimulasi
9 Apakah Petugas melakukan rujukan internal / ekternal sesuai
kasus yang ditemukan
10 Apakah Petugas mencuci tangan
CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..
Pelaksana/Auditor
(……………………..)