LOGO PEMDA LOGO

PUSKESMAS......... PUSKESMAS
ALAMAT......NO TLP.......EMAIL.....

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

KABUPATEN XYZ
NOMOR :

TENTANG
PANDUAN INFORMED CONSENT

KEPALA PUSKESMAS ABCD KABUPATEN XYZ,

Menimbang : a. bahwa informed consent adalah kesepakatan yang

dibuat seorang klien untuk menerima rangkaian terapi
atau prosedur setelah informasi yang lengkap, termasuk
risiko terapi dan fakta yang berkaitan dengan terapi
tersebut, telah diberikan oleh dokter.
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien , informed consent sangat
diperlukan untuk melindungi hak&kewajiban petugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, maka perlu Panduan Informed
Consent yang ditetapkan dalam
Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 17
 Tahun 2023 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 219
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat
praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi

MEMUTUSKAN
:

Menetapkan :
KESATU : Panduan Informed Consent dengan susunan sebagaimana
lampiran yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini
KEDUA : Panduan Informed Consent sebagaimana dimaksud dalam
DIKTUM KESATU keputusan ini dipergunakan sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Abcd;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau
terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Abcd
Pada tanggal .......
KEPALA
PUSKESMAS ABCD
KABUPATEN XYZ

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCD KABUPATEN XYZ
NOMOR : ....
TENTANG PANDUAN INFORMED
CONSENT PUSKESMAS ABCD

PANDUAN INFORMED CONSENT PUSKESMAS ABCD

A. PENGERTIAN

Persetujuan tindakan medik atau yang sering di sebut

informed consent sangat penting dalam setiap pelaksanaan
tindakan medic di rumah sakit baik untuk kepentingan dokter
maupun pasien.
Menurut john M. echols dalam kamus inggris –
Indonesia(2003), informed berarti telah diberitahukan, teleh
disampaikan,telah diinformasikan. sedangkan consent berarti
persetujuan yang yang diberikan kepada seseorang untuk berbuat
sesuatu.
Menurut Jusuf Hanifah (1999), informed consent adalah
persetujuan yang diberikan pasien kepada dokter setelah diberi
penjelasan. Dalam praktiknya, seringkali istilah informed consent
disamakan dengan surat izin operasi (SIO) yang diberikan oleh
tenaga kesehtan kepada keluarga sebelum seorang pasien
dioperasi, dan dianggap sebagai persetujuan tertulis. Akan tetapi,
perlu diingatkan bahwa informed consent bukan sekedar formulir
persetujuan yang didapat dari pasien, juga bukan sekedar tanda
tangan keluarga, namun merupakan proses komuniksi. Inti dari
informed consent adalah kesepakatan antara tenaga kesehatan
dan klien, sedangkan formulir hanya merupkan pendokumentasian
hasil kesepakatan. sehingga secara keseluruhan dapat diartikan
bahwa telah mendapat penjelasan tentang tindakan apa yang akan
 dilakukan oleh petugas medic dan telah disetujui oleh keluarga
dengan ditandai oleh penandatanganan surat persetujuan tindakan
medic.
Persetujuan tindakan adalah kesepakatan yang dibuat
seorang klien untuk menerima rangkaian terapi atau prosedur
setelah informasi yang lengkap, termasuk risiko terapi dan fakta
yang berkaitan dengan terapi tersebut, telah diberikan oleh dokter.
Oleh karena itu, persetujuan tindakan adalah pertukaran antara klien
dan dokter. Biasanya, klien menandatangani formulir yang
disediakan oleh institusi. Formulir itu adalah suatu catatan mengenai
persetujuan tindakan, bukan persetujuan tindakan itu sendiri.
Mendapatkan persetujuan tindakan untuk terapi medis dan
bedah spesifik adalah tanggung jawab dokter. Meskipun tanggung
jawab ini didelegasikan kepada perawat di beberapa institusi dan
tidak terdapat hukum yang melarang perawat untuk menjadi bagian
dalam proses pemberian informasi tersebut.

B. TUJUAN
Keberadaan informed consent sangat penting, karena
mengandung ide moral, seperti tanggung jawab (autonomi tidak
terlepas dari tanggung jawab). Jika individu memilih untuk
melakukan sesuatu, ia hanya bertanggung jawab terhadap
pilihannya dan tidak bisa menyalahkan konsekuensi yang akan
terjadi. Ide moral lain adalah pembaruan. Tanpa autonomi, tidak
ada pembaruan dan jika tidak ada pembaruan, masyarakat tidak
akan maju.

Sehingga tujuan dari informed consent adalah agar pasien

mendapat informasi yang cukup untuk dapat mengambil keputusan
atas terapi yang akan dilaksanakan. Informed consent juga berarti
mengambil keputusan bersama. Hak pasien untuk menentukan
nasibnya dapat terpenuhi dengan sempurna apabila pasien telah
menerima semua informasi yang ia perlukan sehingga
 ia dapat mengambil keputusan yang tepat. Kekecualian dapat dibuat
apabila informasi yang diberikan dapat menyebabkan guncangan
psikis pada pasien.
Informed consent mempunyai peran dan manfaat yang
sangat penting dalam penyelenggaraan praktik,yaitu :
1. Membantu kelancaran tindakan medis. Melalui informed
consent, secara tidak langsung terjalin kerjasama antara
tenaga medis dan klien sehingga memperlancar tindakan
yang akan dilakukan. Keadaan ini dapat meningkatkan
efisiensi waktu dalam upaya tindakan kedaruratan.
2. Mengurangi efek samping dan komplikasi yang mungkin
terjadi. Tindakan medis yang tepat dan segera, akan
menurunkan resiko terjadinya efek samping dan komplikasi.
3. Mempercepat proses pemulihan dan penyembuhan penyakit,
karena pasien memiliki pemahaman yang cukup terhadap
tindakan yang dilakukan.
4. Meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan mutu ditunjang
oleh tindakan yang lancar, efek samping dan komplikasi yang
minim, dan proses pemulihan yang cepat
5. Melindungi tenaga medis dari kemungkinan tuntutan hukum.
Jika tindakan medis menimbulkan masalah, tenaga medis
memiliki bukti tertulis tentang persetujuan pasien.

C. BENTUK – BENTUK INFORMED CONSENT

Informed consent harus dilakukan setiap kali akan melakukan
tindakan medis, sekecil apapun tindakan tersebut. Menurut
depertemen kesehatan (2002), informed consent dibagi menjadi 2
bentuk :
1. Implied consent
Yaitu persetujuan yang dinyatakan tidak langsung. Contohnya:
saat akan mengukur tekanan darah ibu, ia hanya mendekati si
ibu dengan membawa sfingmomanometer tanpa mengatakan
apapun dan si ibu langsung menggulung lengan bajunya
 (meskipun tidak mengatakan apapun, sikap ibu menunjukkan
bahwa ia tidak keberatan terhadap tindakan yang akan
dilakukan bidan).
2. Express Consent
Express consent yaitu persetujuan yang dinyatakan dalam
bentuk tulisan atau secara verbal. Sekalipun persetujuan secara
tersirat dapat diberikan, namun sangat bijaksana bila
persetujuan pasien dinyatakan dalam bentuk tertulis karena
hal ini dapat menjadi bukti yang lebih kuat dimasa mendatang.
Contoh, persetujuan untuk pelaksanaan operasi caesar

Yang berhak menandatangani informed consent

1. Pasien dewasa 21 tahun atau sudah menikah dalam keadaan

sehat
2. Keluarga pasien bila umur pasien 21, pasien dengan
gangguan jiwa, tidak sadar,atau pingsan
3. Pasien < 21 tahun/ sudah menikah dibawah pengampuan
dan gangguan mental, persetujuan diberikan pada wali
4. Pasien < atau belum menikah dan tidak punya wali/ wali
berhalangan, persetujuan diberikan pada keluarga atau induk
semang/ yang bertanggung jawab pada pasien
5. Dalam keadaan pasien tidak sadar dan tidak ada wali/
keluarga terdekat dan dalam keadaan darurat yang perlu
tindakan medik segera tidak dibutuhkan informed consent
dari siapapun

Syarat syah informed consent menurut The Medical Denfence Union

dalam bukunya Medicolegal Issues in Clinical Practice yaitu
1. diberikan secara bebas
2. diberikan pada orang yang sanggup memberikan perjanjian
3. telah dijelaskannya bentuk tindakan yang akan dilakukan
sehingga pasien memahami tindakan itu perlu dilakukan
 4. mengenai sesuatu yang khas
5. tindakan itu juga dilakukan pada situasi yang sama

D. TATA CARA INFORMED CONSENT

Permenkes RI NO 585/MenKesh/Per/IX/1989
1. Penjelasan langsung dari dokter yang melakukan tindakan medis
dan dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
2. Tidak ada unsur dipengaruhi/ mengarahkan pasien pada
tindakan tertentu, semua putusan diserahkan pasien dan dokter
hanya menyarankan dan menjelaskannya
3. Menyakan ulang kembali apakah sudah mengerti
4. Lembar informed consent diisi oleh pasien/keluarga/ wali

Persetujuan atau kesepakatan antara tenaga kesehatan dan klien

harus mencakup:
1. pemberi penjelasan, yaitu tenaga kesehatan.
2. penjelasan yang akan disampaikan yang memuat lima hal yaitu:
a. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan,
b. Tata cara tindakan yamg akan dilakukan,
c. Resiko yang mungkin dihadapi,
d. Alternatif tindakan medik dari setiap alternatif tindakan,
e. Prognosis, bila tindakan itu dilakukan atau tidak.
3. Cara menyampaikan penjelasan .
4. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan yaitu pasien, tanpa
paksaan dari pihak manapun.
5. Cara menyatakan persetujuan (tertulis atau lisan). Dalam
praktiknya, consent dapat diberikan oleh pasien secara langsung
atau oleh keluarga/ pihak yang mewakili pasien dalam keadaan
darurat.
E. UNSUR-UNSUR INFORMED CONSENT
Suatu informed consent baru sah diberikan oleh pasien jika memenuhi
minimal 3 (tiga) unsur sebagai berikut :
1. Keterbukaan informasi yang cukup diberikan oleh dokter
2. Kompetensi pasien dalam memberikan persetujuan
3. Kesukarelaan (tanpa paksaan atau tekanan) dalam memberikan
persetujuan.

Jenis tindakan yang memerlukan informed consent

1. Tindakan-tindakan yang bersifat invasif dan operatif atau

memerlukan pembiusan, baik untuk menegakkan diagnosis
maupun tindakan yang bersifat terapeutik.
2. Tindakan pengobatan khusus, misalnya radioterapi untuk
kanker.
3. Tindakan khusus yang berkaitan dengan penelitian bidang
kedokteran ataupun uji klinik (berkaitan dengan bioetika)

Hal yang membatalkan informed consent

● keadaan darurat medis

● ancaman terhadap kesehatan masyarakat

● pelepasan hak pemberian consen pada pasien

● clinical privilage

● pasien tanpa pendamping yang tidak kompeten memberikan

consent

F. SANKSI HUKUM TERHADAP INFORMED CONSENT

1. Sanksi pidana
Apabila seorang tenaga kesehatan menorehkan benda tajam
tanpa persetujuan pasien dipersamakan dengan adanya
 penganiayaan yang dapat dijerat Pasal 351 KUHP
2. Sanksi perdata
 Tenaga kesehatan atau sarana kesehatan yang mengakibatkan
kerugian dapat digugat dengan 1365, 1367, 1370, 1371 KUHP
3. Sanksi administratif
Pasal 13 Pertindik mengatur bahwa :
Terhadap dokter yang melakukan tindakan medis tanpa
persetujuan pasien atau keluarganya dapat dikenakan sanksi
administratif berupa pencabutan izin praktik.

G. BILA TERJADI PENOLAKAN INFORMED CONSENT

Dalam pelaksanaanya tidak selamanya pasien atau keluarga

setuju dengan tindakan medic yang akan dilakukan dokter. Dalam
situasi demikian kalangan dokter maupun tenaga kesehatan
lainnya harus memahami bahwa pasien atau keluarga mempunyai
hak menolak usul tindakan yang akan dilakukan.Tidak ada hak
dokter yang dapat memaksa pasien mengikuti anjuran, walaupun
dokter menganggap penolakan bisa berakibat gawat atau kematian
pada pasien.

Bila dokter gagal dalam meyakinkan pasien pada alternative

tindakan yang diperlukan, maka untuk keamanan dikemudian
hari, sebaiknya dokter atau rumah sakit meminta pasien atau
keluarga menandatangani surat penolakan terhadap anjuran
tindakan medic yang diperlukan.