PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Kel. Banjarsari Kec. Cipocok Jaya, Serang – Banten
Telp.(0254) 8483441, 8483442 Email : rsudbanten@bantenprov.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
NOMOR : / /RSUB/ /2022
TENTANG
PANDUAN PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN (GENERAL
CONSENT)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

dan mewujudkan maka efektifitas serta keamanan
pelayanan di rumah sakit, maka perlu dibuatkan
panduan persetujuan umum pelayanan kesehatan
(general consent)
b. Bahwa agar pelayanan pasien dapat berjalan dengan
baik dan lancer maka diperlukan panduan
pelaksanaan;
C. Bahwa untuk pelaksanaan butir a dan b tersebut di
atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 Tentang

Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 No.128, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4010);
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik kedokteran (Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia No. 38 tahun
2014 tentang Keperawatan;
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang–Undang
Nomor 23 Tahun tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara republik
Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan menteri kesehatan No 37 tahun 2014
penentuan kematian dan pemanfaatan donor organ;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
4 tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 12 tahun 2020 tentang akreditasi rumah sakit;
13. Keputusan Gubernur Banten Nomor 821.2/KEP.237-
BKD/2019 tentang Pemberian Tugas Tambahan
Pegawai Negeri Sipil Sebagai Direktur UPTD Rumah
Sakit Umum Daerah Banten Pada Dinas Kesehatan
Provinsi Banten;
14. Keputusan Gubernur Banten Nomor 443/Kep.118-
Huk/2020 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan
Penyakit Infeksi Emerging Covid-19 di Provinsi
Banten;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN

KESEHATAN (GENERAL CONSENT)
KESATU Memberlakukan Panduan Persetujuan Umum Pelayanan
Kesehatan (General Consent) sebagaimana terlampir
dalam Surat Keputusan Direktur ini;
KEDUA Apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan/kekurangan dalam penetapan keputusan ini,
maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya;
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal Januari 2022

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANTEN

DANANG HAMSAH NUGROHO

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN PERSETUJUAN UMUM PELAYANAN KESEHATAN

(GENERAL CONSENT)

BAB I
DEFINISI

1. Persetujuan Umum adalah suatu proses pemberian kewenangan

pada pasien dan keluarganya untuk mengetahui dan mengerti
tentang ruang lingkup dari persetujuan umum yang telah dibuat oleh
pihak rumah sakit.
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung di rumah
sakit, menerima jasa pelayanan di rumah sakit, baik dalam keadaan
sehat maupun sakit.
3. Keluarga adalah individu dengan peran penting dalam hidup pasien,
mungkin termasuk orang yang tidak berhubungan secara hokum
dengan pasien yang membantu kelancaran asuhan.
4. Petugas Admisi adalah petugas rumah sakit yang menerima
registrasi pasien baik rawat jalan atau rawat inap yang bertugas
menjelaskan seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah
sakit.
5. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf klinis professional
yang langsung memberikan asuhan kepada pasien, misalnya staf
medis, keperawatan, farmasi, gizi, staf psikologi klinis dll dan
memiliki kompetensi dan kewenangan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah sakit meminta persetujuan umum (general consent) kepada

pasien atau keluarganya pada saat pasien diterima waktu pendaftaran
sebagai pasien baru rawat jalan dan pada saat setiap masuk rawat
inap.
Ruang lingkup panduan persetujuan umum (general consent) ini adalah
sebagai berikut :
A. Persetujuan Umum (General Consent) Rawat Jalan/ RJ
Persetujuan umum pada pasien rawat jalan diberikan pada saat
pasien mendaftar sebagai pasien baru di rumah sakit. Persetujuan
umum di rawat jalan memuat hal – hal sebagai berikut :
1. Hak dan Kewajiban Pasien/ Keluarga
2. Pengobatan/ Tindakan Medis
3. Kerahasiaan Informasi Kesehatan dan Pelepasan Informasi
4. Keamanan dan Barang Berharga Milik Pasien
5. Informasi Pelayanan dan Fasilitas Rumah Sakit
6. Informasi Biaya
7. Pasien telah dijelaskan atau membaca, memahami dan
sepenuhnya setuju terhadap pernyataan tersebut dan menanda
tangani persetujuan.
B. Persetujuan Umum (General Consent) Rawat Inap/ RI
Persetujuan umum pada pasien yang akan dilakukan rawat inap
memuat sebagai berikut:
1. Hak dan Kewajiban Pasien/ Keluarga
2. Akses informasi kesehatan
3. Kerahasiaan Informasi Medis dan Pelepasan Informasi
4. Kebutuhan Privasi
5. Keamanan dan Barang Berharga Milik Pasien
6. Second opinion
7. Informasi Pelayanan dan Fasilitas Rumah Sakit
8. Pengajuan Keluhan
9. Pelayanan Kerohanian dan Nilai – Nilai Kepercayaan.
10. Informasi khusus asuransi BPJS/JKN/KIS
11. Kewajiban pembayaran
12. Informasi Biaya
2
13. Pasien/ keluarga telah dijelaskan, membaca, memahami dan
sepenuhnya setuju terhadap pernyataan tersebut dan
menandatangani persetujuan tersebut.
 BAB III
TATALAKSANA
I. Tatalaksana Penjelasan Persetujuan Umum :
1. Penjelasan Persetujuan Umum dilaksanakan oleh petugas admisi
2. Petugas admisi menyiapkan lembar format penjelasan persetujuan
umum
3. Keluarga pasien atau wali dari pasien membaca isi persetujuan
umum dan selanjutnya menandatangani persetujuan tersebut dan
disertai tanda tangan petugas admisi
4. Format persetujuan umum yang telah ditandatangani di
masukkan dalam rekam medis pasien
II. Isi Persetujuan Umum :
A. PELAYANAN UMUM
1. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit, pasien bersedia
dilakukan pemeriksaan, tindakan medis, keperawatan serta
pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Di unit pelayanan tertentu Rumah Sakit, ada keterlibatan
peserta didik dalam pemberian pelayanan yang didampingi
PPA rumah sakit.
3. Selama perawatan di rumah sakit pasien yang memerlukan
tindakan medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim
medis yang merawat sebelum pasien menyatakan
persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut
4. Selama dalam perawatan di rumah sakit, pasien dianjurkan
untuk tidak mengenakan atau menyimpan barang berharga.
Kehilangan atau kerusakan barang bukan merupakan
tanggung jawab manajemen rumah sakit umum daerah
Banten. Apabila tidak ada keluarga yang menunggu saat
rawat inap, barang bisa dititipkan sementara di unit masing-
masing tempat pasien mendapat pelayanan
5. Pasien dan Keluarga bersedia mengikuti peraturan dan
ketentuan yang berlaku di rumah sakit.
6. Pasien / Keluarga dapat memilih kelas ruang perawatan
yang tersedia di rumah sakit berdasarkan tarif yang berlaku
7. Selama dalam perawatan di rumah sakit, pasien / keluarga
minta pindah ke kelas yang lebih rendah, maka pasien /
keluarga berkewajiban menyelesaikan biaya perawatan di
kelas sebelumnya
B. KEWAJIBAN KEUANGAN
1. Selama perawatan di rumah sakit, pasien bersedia
menanggung biaya yang telah dikeluarkan
2. Selama perawatan di rumah sakit, pasien / keluarga
bersedia menyelesaikan kewajiban keuangan stetelah pasien
diperbolehkan pulang
 3. Selama perawatan di rumah sakit, pasien / keluarga yang
menggunakan asuransi kesehatan / perusahaan bersedia
melengkapi persyaratan administrasi dalam 2 x 24 jam dan
membayar kelebihan selisih biaya dari yang ditanggung dan
semua biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi
tersebut
4. Bagian administrasi akan memberikan informasi biaya
perawatan yang sudah tercatat selama peerawatan di rumah
sakit setiap maksimal 3 hari sekali

C. KETENTUAN PEMBAYARAN
Tata cara pembayaran biaya perawatan di rumah sakit :
1. Untuk penyelesaian biaya perawatan di rumah sakit,
pasien / keluarga pasien dimohon ke bagian kasir rumah
sakit untuk konfirmasi perkiraan besaran biaya yang
dibutuhkan
2. Pembayaran dilakukan di bagian kasir, maka pasien /
keluarga pasien mendapatkan bukti pembayaran berupa
kwitansi asli dan perincian biaya perawatan beserta
lampirannya
3. Pasien / keluarga pasien Kembali ke ruang perawatan dan
menunjukkan bukti pembayaran / kwintasi tersebut kepada
perawat, untuk mengambil sisa obat dan hasil pemeriksaan
lainnya, selanjutnya pasien meninggalkan ruang perawatan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen dari kegiatan berupa :

1. Lembar persetujuan umum pelayanan kesehatan (General Consent)
yang ada di dalam berkas RM
2. Standar prosedur operasional (SPO)
 BAB V
PENUTUP

Panduan persetujuan umum pelayanan kesehatan ( General Consent )

ini dibuat dan ditetapkan sebagai sebagai panduan di Rumah Sakit Umum
Daerah Banten dalam memberikan pelayan. Bilamana ada perkembangan
dan perbaikan terhadap panduan ini maka dapat dilakukan koreksi demi
kemajuan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Banten.

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal Januari 2022

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANTEN

DANANG HAMSAH NUGROHO