PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

CEK LIST KEGIATAN MONITORING/SUPERVISI

DAFTAR TILIK POSYANDU BALITA
HARI :

TANGGAL :

NAMA POSYANDU BALITA :

DESA :

TEMPAT :

PELAKSANA :

1. INPUT

KEBUTUHAN ADA TIDAK KETERANGAN

VAKCIN CARIER
VAKCIN
TENSIMETER DIGITAL
BUKU KIA
SIP
LEMBAR BALIK
LEAFLET
TES AMFETAMIN URINE
TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
SAVETY BOOK

2. PROSES

KEBUTUHAN ADA TIDAK KETERANGAN

KADER
LEMBAR BALIK
MICROTOA
PITA LILA
PENGUKUR PANJANG BADAN
TIMBANGAN INJAK
BUKU REGISTER PTM
BUKU DAFTAR HADIR PESERTA
BUKU DAFTAR HADIR KADER
BUKU DAFTAR HADIR PETUGAS

PELAYANAN 5 MEJA
POSTER
BUKU FORMULIR RUJUKAN
KMS-FR-PTM
MODEL MAKANAN
KOTAK OBAT MINI

3. OUTPUT

JUMLAH KADER YANG TIDAK ALASAN

HADIR TIDAK
HADIR
JUMLAH SASARAN YANG TIDAK ALASAN
HADIR TIDAK
HADIR
JUMLAH SASARAN BALITA
JUMLAH BALITA YANG HADIR
JUMLAH IBU HAMIL
JUMLAH PUS/WUS
JUMLAH YANG BERKB
JUMLAH YANG DIIMUNISASI

4. KEMUDAHAN AKSES LAYANAN

LOKASI MUDAH SULIT KETERANGAN

KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA

KEDUNGTUBAN

dr. Hartono Siti Azizah,A.Md.Keb

NIP. 19820117 200903 1 004 NIP. 19680319 199303 2 004