FORM EVALUASI CAPAIAN POKJA AKRE RS K.

H MANSYUR
POKJA : HPK
BAB :HPK 3 DAN 4
KENDALA (ada/ tidak) Rencana Tindak Lanjut
NO ELEMEN PENILAIAN (EP) TELUSUR CAPAIAN
*bila ada sebutkan (RTL) /
Elemen Penilaian HPK 4
1 Ada regulasi bahwa setiap pasien dan Regulasi tentang pemberian Pembuatan draft : Ada Pemberian
keluarga mendapatkan informasi tentang informasi mengenai hak pasien dan 1. SK Kewajiban dan hak Pasien no.dokumen,no.revisi,tangga
hak dan kewajiban pasien (lihat juga keluarga kepada setiap pasien. l terbit dan tanda tangan
HPK 1 EP 1) direktur
2 Ada bukti bahwa informasi tentang hak Dokumen Panduan Informasi Hak dan Belum ada Pembuatan untuk setiap unit
serta kewajiban pasien diberikan tertulis Bukti materi tentang informasi hak Kewajiban Pasien sudah ada, rawat jalan, igd, rawat inap
kepada pasien, terpampang atau tersedia dan kewajiban pasien namun belum ada di setiap unit.
sepanjang waktu
Observasi
Lihat ketersediaan materi
informasi

Wawancara
 Staf Rekam Medis
 Customer service
 Pasien/Keluarga
3 Rumah sakit menetapkan proses Wawancara Belum ada capaian Memberikan
pemberian informasi hak dan kewajiban  Staf Rekam Medis pelatihan/sosialisasi kepada
pasien jika komunikasi tidak efektif atau  Customer service petugas staf rekam medis
tidak tepat (W,S)  Pasien/Keluarga dan customer service dalam
penyampaian pemberian
Simulasi informasi HPK bila
Peragaan tentang penyampaian komuikasi tertulis tidak
pemberian informasi HPK bila efektif.
komunikasi tertulis tidak efektif