Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAU

RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHAR


Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 210

Formulir pelayanan pasien terminal

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien:
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan pasien terminal
agama/kepercayaan .................
Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boedjasin Pelaihari terhadap pasien:
Nama :
No.RM :
Umur :
Alamat :
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan pasien terminal ini saya buat,
atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pelaihari,
Yang menyetujui

(.................................)
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAU
RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHAR
Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 210

Anda mungkin juga menyukai