Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSS
Up. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan Terpadu Kab. HSS
Di –
KANDANGAN
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat/tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Nomor STR :

Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
untuk tempat praktik yang ke . . . . . . . dengan alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI yang masih
berlaku.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangandari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik
4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
5. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Surat izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter/dokter
gigi dimaksud bekerja (khususnya bagi yang bekerja disarana pelayanan yang
ditunjuk pemerintah)
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Kandangan,
Pemohon,