PRAKTIK KEPERAWATAN

KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
YARSI MATARAM

Nomor : 03//PENDKES//PKPSPN/ STIKes YARSI Mataram/II/2017 Bujak, 18 Februari 2017

Lampiran : _

Hal : Permohonan Izin

Kepada
Yth.
___________________________
Di-
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb.

Dengan hormat,
Bersama ini kami mahasiswa/i Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MATARAM yang sedang
melakukan Praktik Keperawatan Komunitas, Keluarga dan Gerontik di Desa Bujak Kecamatan Batukliang
Kabupaten Lombok Tengah NTB, dengan ini memohon izin dan dukungan dari bapak/ibu kepala sekolah dalam
kegiatan Penyuluhan kesehatan tentang Dokter Kecil yang Insya Allah akan kami laksanakan pada :
Hari/tanggal : Senin 20 Februari 2017
Waktu : - Selesai WITA
Tempat :
Acara : Penyuluhan kesehatan tentang Dokter Kecil
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan trimakasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb
Bujak; 18 Februari 2017

Ketua Sekretaris

( LIZA YUANDA HUMAIRI,S.Kep) (BAIQ SELLY NURDILA, S.Kep)

Mengetahui,
Kepala Desa Bujak: Kepala Sekolah

(ABDUL RAHIIM, QH,S.Pd ) (___________________________)