Denpasar, 15 November 2016

Nomor :-
Lampiran :-
Hal : Permohonan Aktif Kuliah

Yth. Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar

Jl. Pulau Moyo 33A
Denpasar, 81171

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : Ni Luh Putu Manik Juni Astri Dewi
NIM : P07120216009
tempat/tanggal lahir : Kedampal, 29 Juni 1998
program studi : DIV Keperawatan
jurusan : Keperawatan
semester : II
alamat : Banjar Dinas Kedampal, Desa Kerambitan, Kecamatan Kerambitan,
Tabanan Bali
Dengan ini mengajukan permohonan masih aktif kuliah Program Studi : DIV Keperawatan,
Politeknik Kesehatan Denpasar di tahun akademik 2017/2018.
Demikian surat ini saya ajukan mohon diterbitkan Surat Permohonan Aktif Kuliah, atas
perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

Ni Luh Putu Manik Juni Astri Dewi

NIM: P07120216009

Mengetahui,
Ketua Program Studi, Pembimbing Akademik,

I Dewa Putu Gede Putra Yasa,S.Kp.,M.Kep.,Sp.MB. I Ketut Suardana, S.Kp, M.Kes.

NIP. 197108141994021001 NIP. 196509131989031002

Tembusan:
1. Ketua Program Studi
2. Dosen Pembimbing Akademik
3. Biro Keuangan
4. Arsip
nm