LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN

VULNUS LACERATUM (LUKA ROBEK)
DI IGD RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 20 NOVEMBER 2018

OLEH:

NI LUH PUTU MANIK JUNI ASTRI DEWI

NIM. P07120216009

TINGKAT III.A/SEMESTER V

DIV KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN
VULNUS LACERATUM (LUKA ROBEK)

A. PENGERTIAN
Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna
melindungi diri dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit
terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka/vulnus.
Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan
tubuh yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari ( A. aziz Alimul. H, 1995;134 ).
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut
Inetna, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada
kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan
substansi jaringan (Mansjoer, 2001). Vulnus Appertum merupakan luka
terbuka yang terjadi karena kekerasan benda tumpul yang kuat sehingga
melampaui elastisitas kulit atau otot.Vulnus Appertum dapat dibagi menjadi
vulnus scicum, laceratum, ictum, dll.
Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan luka
terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga
melampaui elastisitas kulit atau otot”.
Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau
benda lainya yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang
menyebutnya vulnus laseratum adalah luka yang bentuknya tidak beraturan.
Vulnus/luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R.
Syamsuhidjar, dkk, 1998 ; 72 )
Sehingga dapat disimpulkan vulnus laceratum adalah terjadinya
gangguan kontuinitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan
yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga
memutuskan jaringan.
 Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam
( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan
kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan
beratnya cidera :
1. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus
dinding.
2. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga
terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
3. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya.

B. ANATOMI
1. Anatomi

a. Kulit.
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari
trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan
jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri
dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”.
 1) Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan
yaitu :
(a) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel
tidak ber inti dan bertanduk.
(b) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .
2) Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf
yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah
yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang
melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel
basal epidermis pada dermis.
3) Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit
ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan
bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik
seksual pada kedua kelamin”.
b. Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot
terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari
jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil
jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
c. Jaringan Saraf
Menurut Jungviera, LC (1998)
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
(a) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
(b) Unsur putih serabut saraf.
(c) “Neuroclea, sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan
yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf.
Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas
 protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan
berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul
dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan
saraf kepada dan dari sel saraf.

C. ETIOLOGI
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur
dan terjepit.
2. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa
serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.

D. FASE VULNUS
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415proses yang terjadi secara
alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1. Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka
terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit
mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam
amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi
Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari
pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara
khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang
menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.
Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2. Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari
sel-sel parenkim. Serat –serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak
perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase
ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler
baru : membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,
disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya
dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
 kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan
jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan
mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
3. Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya
berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.

E. PATOFISIOLOGI
Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan
benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan
terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat
hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang
biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa
yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk
menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di
mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi
peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi
yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Menurut Buyton & hal (1997) Nyeri timbul karena kulit mengalami
luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan
membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap
reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat
mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau
tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

F. MANIFESTASI KLINIS
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah:
1. Luka tidak teratur
2. Jaringan rusak
3. Bengkak
4. Pendarahan
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah
rambut
6. Tampak lecet atau memer di setiap luka”
 Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local)
dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh) :

a. Gejala Local
1) Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris.
Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada
berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf dan lokasi luka.
2) Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka,
jenis pembuluh darah yang rusak.
3) Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar
4) Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh
karena rasa nyeri atau kerusakan tendon.
b. Gejala umum
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat
penyuli/komplikasi yang terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau
perdarahan yang hebat.
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum
adalah:
1) Luka tidak teratur
2) Jaringan rusak
3) Bengkak
4) Pendarahan

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama darah lengkap.
tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi
2. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau
larutan antiseptik seperti:
a. Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
b. Halogen dan senyawanya :
1) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas
dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
2) Povidon Yodium ( Betadine, septadine dan isodine), merupakan
kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak
merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena
tidak menguap.
3) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
4) Klorhesidin ( Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah
larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya
tidak menusuk hidung.
c. Oksidansia
d. Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
e. Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.
f. Logam berat dan garamnya
1) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan
bakteri dan jamur.
2) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara
merangsang timbulnya kerak (korts)
3) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
g. Derivat fenol
1) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah
dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
2) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
h. Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin ( rivanol), merupakan
turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi
0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan
irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0
g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na + 154
mEq/l dan Cl- 154 mEq/l ( InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,
2000:18).
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris.
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan
cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan
sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan
dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci
luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal
saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang
bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka
yaitu :
a. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
b. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
c. Berikan antiseptik.
d. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal.
e. Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh persekundam atau pertertiam.
5. Penutupan Luka
Mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga
proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
 penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam
proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada
luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
8. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi,
pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi
(Mansjoer, 2000)

I. TIPE PENYEMBUHAN LUKA

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
a. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka
biasanya dengan jahitan.
b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka
jWidiyas ini biasanya tetap terbuka.
c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
 Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397).
J. KOMPLIKASI
1. Kerusakan arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi,
CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin
pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting,
perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan
parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot,
saraf, dan pembuluh darah
3. Infeksi
4. Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
5. Kontraktur
6. Hipertropi jaringan parut

PATHWAY
 Non Mekanis Mekanis (Terkena
( Termis, kimia, benda tajam)
elektris )

Vulnus laseratum (
Luka robek)

Trauma pada kulit Trauma pada jaringan

Mengenai ujung
Merusak lapisan Merusak lapisan
saraf reseptor nyeri
epidermis jaringan ( Hypodermis
transmisi melalui
muskular
serabut saraf

(Noxious stimulu)
kerusakan jaringan
sensori
Luka terbuka Kerusakan Kerusakan
Risiko Perdarahan
integritas kulit integritas jaringan
Penurunan kendali dan
Nyeri Akut Resiko syok
masa otot, kerusakan
Infasi Hipovolemik
neuromuscular (nyeri)
mikroorganisme Keterbatasan melakukan
patigen Mencederai
motorik halus- kasar,
KONSEP DASAR ASUHAN
medulla spinalis KEPERAWATAN perubahan darah
pembuluh
KEGAWATDARURATAN dan
gaya berjalan
thalamus-korteks otot
VULNUS LACERATUM (LUKA ROBEK) Hambatan mobilitas Fisik
serebri
Pengeluaran anti body Kerusakan pembuluh
A. PENGKAJIAN darah
Kerusakan otot
1. Pengkajian Primer
persepsi,diskriminasi
a. Airway tendon
nyeri setelah
Anti body kurang Periksa
mengalami adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya
modulasi
responsif sepanjang CNS dan PNS akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi
penumpukan sekret
maka lakukan: Chin lift/jaw trust, Suction / hisap,Guedel airway,
Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral
Resiko infeksi b. Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada
c. Circulation
 TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia,
kulit dn membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon
terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan
mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:
A : awake
V: respon bicara
P : respon nyeri
U : tidak ada respon
e. Exposure
Mengkaji seluruh tubuh pasien secara cepat dengan cara
membuka baju pasien untuk mengkaji apakah ada jejas, fraktur, atau
cedera pada tubuh pasien. Pengkajian exposure dilakukan secara
cepat, dan setelah selesai melakukan pengkajian pasang kembali baju
pasien.
2. Pengkajian sekunder
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat
dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan).
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat.
P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang
pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan
herbal).
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk
dalam komponen ini).
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama)
a. Identitas
Meliputi nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan,
pekerjaan, dan lainnya.
b. Riwayat kesehatan sekarang
 Meliputi sumber kecelakaan, sumber panas atau penyebab yang
berbahaya, faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-
obatan, dan keadaan fisik sekitar luka.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal
jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan).
d. Pemeriksaan fisik
1) Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran, keterbatasan rentang gerak,
perubahan aktivitas

2) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah / normal
Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi
3) Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian
Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah
4) Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin
5) Neurosensori
Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri
Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,
nyeri pada daerah cidera, kemerah-merahan
6) Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan
Tanda : Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidakbisa tidur, kulit nyeri panas, pada luka
warna kemerahan, bau, edema

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d agen cedera fisik (trauma vulnus appertum) d.d keluhan
tentang nyeri,ekspresi wajah nyeri,perubahan pada parameter fisiologis,
mengekspresikan perilaku nyeri.
2. Risiko perdarahan ditantadai dengan trauma vulnus appertum akibat agen
cedera fisik
3. Risiko syok ditandai dengan hipovolemia, infeksi
4. Risiko infeksi ditandai dengan gangguan integritas kulit, penurunan
hemoglobin
C. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC
Bleeding Precautions
selama ..x.. jam diharapkan perdarahan
Definisi : □ Monitor dengan ketat resiko terjadinya perdarahan
tidak terjadi dengan kriteria :
pada pasien
Rentan mengalami penurunan volume □ Catat nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan
NOC :
darah yang dapat mengganggu kesehatan. setelah pasien kehilangan darah sesuai indikasi
Blood Loss Severity □ Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap
Faktor risiko:
(contoh : cek semua sekresi darah yang terlihat jelas
□ Tidak terjadi kehilangan darah
□ Riwayat jatuh maupun yang tersembunyi/ for frank or accult
yang terlihat
□ Sirkumsisi □ Tidak terjadi hematuria blood)
□ Tidak terjadi hemoptysis □ Monitor komponen koagulasi darah (termasuk
□ Trauma
□ Tidak terjadi perdarahan paska Protrombin time (PT), Partial Thromboplastin Time
pembedahan (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/ split products,
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
dan trombosit hitung dengan cara yang tepat
darah sistol (< 90 mmHg) □ Monitor tanda-tanda vital ortostatik, termasuk
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
tekanan darah
darah diastolic (< 70 mmHg) □ Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika
□ Tidak terjadi peningkatan denyut
terjadi perdarahan aktif
nadi apical (> 100x/menit) □ Berikan produk-produk penggantian darah
 □ Suhu tubuh dalam batas normal (misalnya, trombosit dan Plasma Beku Segar (FFP))
(36,5˚C – 37,5˚C) denga cara yang tepat
□ Kulit dan membrane mukosa □ Lindungi pasien dari trauma yang dapat
tidak pucat menyebabkan perdarahan
□ Pasien tidak cemas □ Hindarkan pemberian injeksi (IV, IM atau
□ Tidak terjadi penurunan kognisi
Subkutan) dengan cara yang tepat
□ Tidak terjadi penurunan
□ Beritahu pasien untuk pencegahan tindakan-
hemoglobin (Hgb)
tindakan invasive, jika tidak dapat dihindari,
□ Tidak terjadi penurunan
monitor dengan ketat tanda-tanda perdarahan
hematokrit (Hct)
□ Lakukan prosedur invasive bersamaan dengan
pemberian transfuse trombosit (TC) atau plasma
Self Management : Anticoagulation segar beku (FFP), jika dibutuhkan
Therapy □ Hindari mengangkat benda berat
□ Berikan obat-obatan (misalnya, antasida) jika
□ Mampu mencari informasi tentang diperlukan
terapi antikoagulasi □ Instruksikan pasien untuk menghindari konsumsi
aspirin atau obat-obatan antikoagulan
□ Mampu mencari informasi tentang
□ Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan
cara kerja obat antikoagulasi
yang kaya vitamin K
□ Ikut berpartisipasi pada keputusan □ Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor
kesehatan tanda-tanda perdarahan dan mengambil tindakan

□ Menggunakan obat sesuai resep yang tepat jika terjadi perdarahan (misalnya, lapor
kepada perawat )
□ Mencari informasi tentang
Bleeding Reduction
 komplikasi yang potensial terjadi □ Identifikasi penyebab perdarahan
□ Monitor pasien akan perdarahan secara ketat
□ Mencari informasi tentang hasil □ Beri penekanan langsung atau penekanan pada
laboratorium untuk waktu balutan, jika sesuai
pembekuan □ Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
□ Monitor ukuran dan karakter hematoma, jika ada
□ Dapatkan pemeriksaan laboratorium □ Perhatikan kadar hemoglobin/ hematokrit sebelum
□ Monitor tanda dan gejala dan sesudah kehilangan darah
□ Monitor kecenderungan dalam tekanan darah serta
troboemboli
parameter hemodinamik, jika tersedia (misalnya,
□ Monitor tanda dan gejala
tekanan vena sentral dan kapiler paru/ artery wedge
pendarahan
pressure)
□ Monitor tanda dan gejala atrial □ Monitor status cairan, termasuk asupan (intake) dan
fibrilasi haluaran (output)
□ Monitor tanda dan gejala stroke □ Monitor tinjauan koagulasi, termasuk waktu
prothrombin (Prothrombin Time / PT), waktu
□ Monitor tanda dan gejala transient
thromboplastin parsial (Partial Thrombioplastin
ischemic attack
Time / PTT), fibrinogen, degradasi Fibrin/ produk
□ Laporkan gejala komplikasi
split, dan jumlah trombosit dengan tepat
□ Memberitahukan kepada profesi □ Monitor penentu dari jaringan pelepasan oksigen
kesehatan tentang terapi (misalnya, PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin dan
antikoagulasi cardiac output), jika tersedia
□ Monitor fungsi neurologis
□ Menggunakan strategi untuk □ Periksa perdarahan dari selaput lendir, memar
mencegah pembekuan vena
□ Menggunakan strategi untuk setelah trauma minimal, mengalir dari tempat
mencegah perdarahan internal. tusukan, dan adanya peteki
□ Monitor tanda dan gejala perdarahan peristen
(yaitu : periksa semua sekresi darah yang tampak
ataupun yang tersembunyi / okultisme)
□ Atur ketersediaan produk-produk darah untuk
transfuse, jika perlu
□ Pertahankan kepatenan akses IV
□ Beri produk-produk darah (misalnya, trombosit dan
plasma beku segar), dengan tepat
□ Lakukan tindakan pencegahan yang tepat dalam
menangani produk darah atau sekresi yang berdarah
□ Evaluasi respon psikologis pasien terhadap
perdarahan dan persepsinya pada peristiwa
(perdarahan)
□ Instruksikan pasien dan keluarga akan tanda-tanda
perdarahan dan tindakan yang tepat (yaitu,
memberitahu perawat), bila perdarahan lebih lanjut
terjadi
□ Instruksikan pasien akan pembatasan aktivitas
□ Instruksikan pasien dan keluarga mengenai tingkat
keparahan kehilangan darah dan tindakan-tindakan
yang tepat untuk dilakukan
Medication Management
 □ Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola
menurut resep dan/ atau protocol
□ Monitor efek samping obat
□ Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter
□ Monitor respon terhadap perubahan pengobatan
dengan cara yang tepat
□ Pertimbangkan pengetahuan pasien mengenai obat-
obatan
□ Dapatkan resep dokter bagi pasien yang melakukan
pengobatan sendiri dengan cara yang tepat
Thrombolytic Therapy Management

□ Identifikasi identitas pasien

□ Dapakatkan riwayat atau kondisi dan riwayat medis
□ Lakukan pemeriksaan fisik ( misalnya , penampilan
umum , denyut nadi, tekan darah , frekuensi
pernafasan , suhu , tingkat nyeri , tinggi badan dan
berat badan) jelaskan semua prosedur pada pasien
dan orang yang penting bagi pasien
□ Dapatkan tekanan oksimetri dan berikn oksigen ,
dengan tepat
□ Mulai pasang selang intravena dan dapatkan sample
darah untuk tes laboratorium
□ Dapatkan stat computeried tomography head scan,
dengan tepat
□ Pertimbangkan petunjuk sebagai kandidat
( misalnya, yang masuk kriteria inklusi dan eksklusi
dari terapi)
□ Tentukan jika pasien akan menerima terapi
□ Berikan agen trombolitik sesuai dengan petunjuk
khusus untuk pemberian
□ Berikan pengobatan tambahan sesuai yang
diresepkan
□ Lanjutkan monitor irama jantung , tanda vital,
tingkat nyeri , suara jantung dan paru , tingkat
kesadaran, perfusi perifer , intake dan output ,
perubahan dalam status neurologi dan resolusi dari
gejala sesuai dengan indikasi
□ Amati tanda- tanda adanya pendarahan
□ Dapatkan tes radiologi tambahan sesuai
indikasi( misalnya x-tray)
□ Persiapkan untuk memulai tindakan dukungan
hidup dasar dan lanjut , jika diindikasikan )
□ Siapkan untuk memindahkan pada perawatan
 definitive (misalnya , cardiac catheterization lab,
ICU)

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o (NOC) (NIC)
Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration
selama ...x….. jam diharapkan nyeri
Batasan Karakteristik □ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
berkurang dengan kriteria hasil :
nyeri sebelum pemberian obat
□ Bukti nyeri dengan menggunakan standar
NOC: □ Cek riwayat alergi terhadap obat
daftar periksa nyeri untuk pasien yang
□ Pilih analgesik yang tepat atau kombinasi dari
tidak dapat mengungkapkannya (mis., Pain Level
analgesik lebih dari satu jika diperlukan
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
□ Melaporkan gejala nyeri □ Tentukan analgesik yang diberikan (narkotik, non-
Assesment Checklist for Senior with
berkurang narkotik, atau NSAID) berdasarkan tipe dan
Limited Ability to Communicate) □ Melaporkan lama nyeri berkurang
□ Diaphoresis □ Tidak tampak ekspresi wajah keparahan nyeri
□ Dilatasi pupil □ Tentukan rute pemberian analgesik dan dosis untuk
□ Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang kesakitan
□ Tidak gelisah mendapat hasil yang maksimal
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata □ Respirasi dalam batas normal
□ Pilih rute IV dibandingkan rute IM untuk pemberian
berpencar atau tetap pada satu focus, (dewasa: 16-20 kali/menit)
analgesik secara teratur melalui injeksi jika
meringis)
□ Focus menyempit (mis., persepsi waktu, diperlukan
proses berfikir, interaksi dengan orang □ Evaluasi efektivitas pemberian analgesik setelah
dan lingkungan) dilakukan injeksi. Selain itu observasi efek samping
□ Focus pada diri sendiri pemberian analgesik seperti depresi pernapasan, mual
□ Keluhan tentang intensitas menggunakan
muntah, mulut kering dan konstipasi.
standar skala nyeri (mis., skala Wong-
□ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
Baker FACES, skala analog visual, skala
 penilaian numerik) analgesik pertama kali
□ Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar isntrumen
nyeri (mis., McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
□ Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan
aktivitas (mis., anggota keluarga, pemberi
asuhan)
□ Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah,
merengek, menangis, waspada)
□ Perilaku distraksi
□ Perubahan pada parameter fisiologis
(mis., tekanan darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernafasan, saturasi oksigen,
dan endtidal karbon dioksida (CO2))
□ Perubahan posisi untuk menghindari
nyerii
□ Perubahan selera makan
□ Putus asa
□ Sikap melindungi area nyeri
□ Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
□ Agens cedera biologis (mis., infeksi,
iskemia, neoplasma)
□ Agens cedera fisik (mis., abses,
 amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah,
trauma, olahraga berlebihan)
□ Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar,
kapsaisin, metilen klorida, agens
mustard)
Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC:
selama …..x…. jam diharapkan tidak
Faktor risiko : Shock Prevention
□ Hipoksemia terjadi syok dengan kriteria hasil :
□ Hipoksia □ Monitor tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, RR)
□ Hipotensi NOC:
□ Hipovolemia □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan perfusi
Shock Severity: Anaphylactic
□ Infeksi □ Perbaiki jalan napas pasien jika diperlukan
□ Sepsis □ Tidak terjadi penurunan sistolik
□ Sindrom respons inflamasi sistemik □ Monitor tanda-tanda kegagalan pernapasan (PaO2
secara drastis
(systemic inflammatory response rendah, PaCO2 tinggi)
□ Tidak terjadi penurunan diastolik
syndrome (SIRS)) □ Kolaborasi pemberian O2 atau ventilasi mekais jika
secara drastis
diperlukan
□ Tidak terjadi peningkatan heart
□ Kolaborasi pemberian cairan infus
rate secara drastis
□ Lakukan pemeriksaan EKG pada pasien
□ Tidak ada aritmia
Anaphylaxis Management
□ Tidak ada suara napas tambahan
(wheezing dan stridor) □ Kolaborasi pemberian epinephrine yang diencerkan
□ Tidak ada dispneu 1:1000 disesuaikan dengan usia pasien
 □ Edema berkurang/hilang □ Monitor tnda-tanda syok seperti kesulitan bernapas,
□ Tidak terjadi penurunan aritmia, kejang, dan hipotensi
kesadaran □ Kolaborasi pemberian spasmolitik, anti histamin atau
NOC: kortikosteroid jika ada reaksi alergi (urtikaria,
Shock Severity: Cardiogenic angioedema, atau bronkospasme)
□ MAP dalam batas normal (60- Cardiac care
100)
□ Monitor status kardiovaskuler
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
□ Monitor pernapasan untuk tanda gejala dari gagal
sistolik secara drastis
jantung
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
□ Evaluasi kejadian nyeri dada sebelum masuk rumah
diastolik secara drastis
sakit
□ CRT < 3 detik
□ Lakukan pengkajian komperhensif pada sirkulasi
□ Tidak terjadi peningkatan heart
perifer
rate secara drastis
□ Monitor hasil laboratorium (mis. elektrolit)
□ Nadi teraba kuat
Bleeding reduction
□ Nyeri dada berkurang
□ Tidak ada peningkatan RR secara □ Identifikasi penyebab perdarahan
drastis □ Monitor jumlah perdarahan
□ Tidak ada sianosis □ Monitor kadar hematokrit
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam □ Kolaborasi pemberian transfusi darah
batas normal
NOC:
Shock Severity: Hypopholemic
□ MAP dalam batas normal (60-
100)
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
sistolik secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
diastolik secara drastis
□ Tidak terjadi peningkatan heart
rate secara drastis
□ CRT < 3 detik
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada peningkatan RR secara
drastis
□ Tidak ada sianosis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
□ Hematocrit dalam batas normal
□ Tidak terjadi penurunan
 kesadaran
NOC:
Shock Severity: Neurogenic
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
sistolik secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
diastolik secara drastis
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada perubahan RR secara
drastis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
□ Tidak terjadi penurunan
kesadaran
□ Tidak terjadi penurunan suhu
tubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
sistolik secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
 diastolik secara drastis
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada peningkatan RR secara
drastis
□ Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Tidak terjadi perubahan suhu tubuh secara
drastic
Risiko infeksi NOC Label: Daya Tahan NIC Label: Kontrol Infeksi

Definisi : rentan mengalami dan 

invasi Melakukan aktivitas rutin  Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien, seperti
multiplikasi organisme patogenik yang dapat  Aktivitas fisik yang diindikasikan oleh pedoman Pusat Pengendalian
 Konsenstrasi
mengganggu kesehatan  Daya tahan otot dan Pencegahan Penyakit (Centers for Disease Control
 Pemulihan energy setelah istirahat and Prevention/CDC)
 Oksigen darah ketika beraktivitas  Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
 Hemoglobin
Factor Risiko :  Hematokrit untuk setiap pasien
 Glukosa darah  Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol
 Kurang pengetahuan untuk menghindari  Serum elektrolit darah institusi
pemajanan patogen  Isolasi barang yang terkena penyakit menular
 Malnutrisi  Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang
 Obesitas sesuai
 Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus)  Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
 Prosedur invasive  Batasi jumlah pengunjung
  Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
 Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan
Pertahanan Tubuh Primer Tidak Adekuat
dengan tepat
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan peristalsis memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 Merokok  Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang
 Pecah ketuban dini sesuai
 Pecah ketuban lambat  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
 Penurunan kerja siliaris
 Perubahan pH sekresi pasien
 Stasis cairan tubuh  Lakukan tindakan- tindakan pencegahan yang bersifat
universal
 Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh
pertahanan Tubuh Sekunder Tidak Adekuat kebijakan pencegahan universal/ Universal Precautions
 Pakai pakaian ganti atau jubbah saat menangani
 Imunosupresi bahan-bahan yang infeksius
 Leukopenia  Pakai sarung tangan steril dengan tepat
 Penurunan hemoglobin  Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat sesuai
 Cukur dan siapkan daerah untuk persiapan untuk
prosedur invasif dan/atau operasi sesuai indikasi
Pemajanan Terhadap Patogen Lingkungan  Jaga lingkungan aseptik yang optimal selama

Meningkat penusukan di samping tempat tidur dari seluruh

penghubung
 Terpajan pada wabah  Jaga lingkungan aseptik saat mengganti tabung dan
 botol TPN
 Jaga sistem yang tertutup saat melakukan monitor
hemodinamik invasif
 Ganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan pedoman CDC saat ini
 Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Gunakan kateterisasi intermiten untuk mengurangi
kejadian infeksi kandung kemih
 Ajarkan pasien untuk mendapatkan spesiem urin aliran
tengah yang sesuai pada saat tanda pertama dari
kembalinya gejala
 Dorong batuk dan bernafas dalam yang tepat
 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 Dorong intake cairan yang sesuai
 Dorong untuk beristirahat
 Berikan terapi antibiotik
 Ajarkan imunisasi yang sesuai
 Anjurkan pasien untuk meminum antibiotik seperti
yang diresepkan
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi
  Promosikan persiapan dan pengawetan makanan yang
aman

NIC Label: Perlindungan Infeksi

 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Tinjau riwayat (dilakukannya) perjalanan internasional
dan global
 Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan hasil-
hasil diferensial
 Ikuti tindakan pencegahan neutropenia, yang sesuai
 Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai
 Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaa dan
penjamu dengan imunitas yang membahayakan
(immuno-compromised)
 Skrining semua pengunjung terkait penyakit menular
 Pertahankan asepsis untuk pasien berisiko
 Pertahankan teknik-teknik isolasi, yang sesuai
 Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area yang
mengalami edema
 Periksa kulit dan selaput lendir untuk adanya
kemerahan, kehangatan ekstrem, atau drainase
 Periksa kondisi setiap sayatan bedah/luka
 Dapatkan kultur yang diperlukan
 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Anjurkan asupan cairan dengan tepat
 Anjurkan istirahat
 Pantau adanya perubahan tingkat energy/malaise
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan dengan
tepat
 Anjurkan pernafasan dalam dan batuk dengan tepat
 Berikan agen imunisasi dengan tepat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik yang
diresepkan
 Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
 Jangan mencoba pengobatan antibiotik untuk infeksi-
infeksi virus
 Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai
perbedaan-perbedaan antara infeksi, virus, dan bakteri
 Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada pemberi pelayanan kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana
menghindari infeksi
 Kurangi buah-buahan segar, sayur-sayuran, dan merica
dalam diet pasien dengan neutropenia
 Singkirkan bunga-bunga segar dan tanaman-tanaman
 dari area pasien, dengan tepat
 Berikan ruang pribadi, yang diperlukan
 Pastikan keamanan air dengan mengajukan
hiperklorinasi dan pemanasan lebih dengan tepat
 Lapor dugaan infeksi pada personil pengendali infeksi
 Lapor kultur positif pada personil pengendali infeksi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana
tindakan interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri
dari beberapa kegiatan, validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan
rencana keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan pengumpulan
data.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang
digunakan sebagai alat untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan
dan proses ini berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian
tujuan yang diinginkan

DAFTAR PUSTAKA
CarpWidiyato, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek
Klinis Edisi 6. Jakarta: EGC
Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: EGC
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. Jakarta: EGC
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan) Edisi 9. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Jakarta: Medika
Auskulapius FKUI
Sjamsuhidayat. 1997, Buku Ajar Bedah, EC, Jakarta