LAPORAN HASIL PRAKTIK

PROFESI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT MGG KE 6
FOKUS PADA MASALAH VULNUS
LACERATUM

16 November 2021

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
2021
 LANDASAN TEORI

A. Anatomi dan fisiologi

1. Kulit
Menurut Price (2005) secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma
dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit
juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat
jahitan ujung syaraf yang saling bertautan.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu:
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak
berinti dan bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk setelah mengalami proses diferensiasi.
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang
menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang
kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang
melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel
basal epidermis pada dermis.
c. Lemak subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit
ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan
untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada
kedua jenis kelamin”.
 2. Jaringan otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri
dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan
lain semua sel diikat menjadii berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis
jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
3. Jaringan saraf
Jaringan saraf teridiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuorclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf
dan yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf.
Setiap sel saraf dan prosesnya disebut neuron. Sel saraf teridiri atas
protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan
berdinding sel lainnya. Berbagai juluran timbulan (proseus) timbul
dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan-rangsangan saraf
kepada dan dari sel saraf.

B. Definisi vulnus laceratum

Vulnus laceratum adalah luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot (Mansjoer
Effendi, 2014).
Luka robek atau vulnus laceratum merupakan luka dengan tepi yang
bergerigi, tidak teratur, seperti luka yang disebabkan oleh kaca atau goresan
kawat. Biasanya perdarahan lebih sedikit karena mudah terbentuk cincin
trombosis akibat pembuluh darah yang hancur (Suriadi, 2004).

C. Etiologi
Vulnus laceratum dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya:
1. Alat tumpul
2. Jatuh ke benda tajam dan keras
 3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api
4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
5. Zat-zat kimia
6. Radiasi
7. Sengatan listrik

D. Klasifikasi
1. Hematoma : perdarahan dibawah kulit
2. Countosio : luka memar
3. Albartio : kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
4. Vulnus scissium : luka iris
5. Vulnus ictum : luka tusuk
6. Vulnus sclopetornum : luka tembak
7. Vulnus lacertum : luka robek

E. Parofisiologi
Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontinuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi
peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada
peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang
disebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi
peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang dikoordinasikan dengan
baik yang dinamis dan kontiyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka
jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan
yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan
mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan
menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
 hemosensitif. Apabila nyeri diatas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa
nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi
ketertiban gerak.

F. Pathway

Ko
Benturan atau kekerasan benda tumpul

nti
nu
tai
Le

s ja
si

r
in
ya

ga
ng

n
da

te
la

rp
m

ut
da

u s
n
lu
as
Kerusakan Nyeri
integritas jaringan akut
Lesi yang dalam dan luas

Perdarahan

Hipotensi

Resiko
syok
G. Manifestasi klinis
Menurut Mansjoer Effendi (2014) manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1. Luka tidak teratur.
2. Jaringan rusak.
3. Bengkak.
4. Perdarahan.
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya didaerah
rambut.
6. Tampak lecet atau memar disetiap luka.

H. Tipe penyembuhan luka

Menurut Mansjoer Effendi (2014) terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka,
dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1. Primary intention healing (penyembuhan luka primer yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya
dengan jahitan.
2. Secondary intention healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini
biasanya tetap terbuka.
3. Tertiary intention healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah
diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe
penyembuhan luka yang terakhir.
I. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan terutama jenis darah
lengkap tujuannya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi
pemeriksaannya melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes
melitus.
6. MRI
7. CT-Scan
8. Ultrasonografi

J. Komplikasi
1. Komplikasi dini : hematoma, seroma, dan infeksi.
2. Komplkasi lanjut : keloid, parut hipertrifik dan kontraktur.

K. Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka
lakukan:
a) Chin lift/jaw trust.
b) Suction/hisap.
c) Guedel airway.
d) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada
posisi netral.
 2) Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding
dada.
3) Circulation
TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia,
kulit dn membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut.
4) Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon
terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan
mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:
A (awake)
V: respon bicara
P : respon nyeri
U : tidak ada respon
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas
Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Sumber kecelakaan.
b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya.
c) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan.
d) Keadaan fisik sekitar luka.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal
jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan).
4) Pemeriksaan fisik
a) Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah.
 Tanda : perubahan kesadaran, penurnan kekuatan tahanan
keterebatasan rentang gerak, perubahan aktifitas.
b) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah/normal.
Tanda : perubahan frekuensi jantung takikardi atau bradikardi.
c) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d) Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin.
e) Nerosensori
Gejala : vertigo, tiitus, baal pada ekstremitas, kesemutan nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,
nyeri pada daerah cidera, kemerahan.
f) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur, kulit nyeri panas, luka
warna kemerahan, bau, dan edema.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimia, fisik,
psikologis, kerusakan jaringan)
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan
sirkulasi, iritan zat kimia, defisit cairan, kelebihan cairan, hambatan
mobilitas fisik, kurang pengetahuan, faktor mekanik (tekanan,
koyakan/robekan, friksal), faktor nutrisi, radiasi, dan suhu ekstrim.
c. Resiko syok berhubungan dengan hipotensi, hipovolemi, hipoksemia,
hipoksia, infeksii, sepsis, dan sindrom respons inflamasi sistemik
3. Intervensi
Diagnosa Rencana keperawatan
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1 Nyeri berhubungan NOC: NIC:
dengan agen injuri - Pain level Pain management
(biologis, kimia, - Pain control - Lakukan pengkajian
fisik, psikologis, - Comfort level nyeri secara
kerusakan jaringan Kriteria hasil: komprehensif
- Mampu termasuk lokasi,
mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
(tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
nyeri, mampu faktor presipitasi.
menggunakan - Observasi reaksi non-
teknik verbal dari
nonfarmakologi ketidaknyamanan.
untuk mengurangi - Gunakan teknik
nyeri, mencari komunikasi terapeutik
bantuan). unuk mengetahui
- Melaporkan bahwa pengalaman nyeri
nyeri berkurang pasien.
dengan - Kaji kultur yang
menggunakan mempengaruhi respon
manajemen nyeri. nyeri
- Mampu mengenali - Evaluasi pengalaman
nyeri (skala, nyeri masa lampau
intensitas, - Evaluasi bersama
frekuensi dan tanda pasien dan tim
nyeri). kesehatan lain tentang
- Menyatakan rasa ketidakefektifan
nyaman setelah kontrol nyeri masa
nyeri berkurang. lampau.
- Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan.
- Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Diagnosa Rencana keperawatan
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Evaluas keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic administration
- Tentukan lokas,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian dan dosis
optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan secara
teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyer hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
Kerusakan integritas NOC: NIC:
jaringan - Tissue integrity : Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan skin mucous wound care
gangguan sirkulasi,
 Diagnosa Rencana keperawatan
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
iritan zat kimia, - Wound healing : - Anjurkan pasien untuk
defisit cairan, primary menggunakan pakaian
kelebihan cairan, and secondary yang longgar
hambatan mobilitas intention - Jaga kulit agar tetap
fisik, kurang Kriteria hasil: bersih dan kering
pengetahuan, faktor - Perfusi jaringan - Mobilisasi pasien
mekanik (tekanan, normal (ubah posisi pasien)
koyakan/robekan, - Tidak ada tanda- setiap dua jam sekali
friksal), faktor tanda infeksi - Monitor kulit akan
nutrisi, radiasi, dan - Ketebalan dan adanya kemerahan
suhu ekstrim. tekstur jaringan - Oleskan lotion atau
normal minyak /baby oil pada
- Menunjukkan daerah yang tertekan
pemahaman dalam - Monitor aktivitas dan
proses perbaikan mobilisasi pasien
kulit dan mencegah - Monitor status nutrisi
terjadinya cidera pasien
berulang - Memandikan pasien
- Menunjukkan dengan sabun dan air
terjadinya proses hangat
penyembuhan luka - Observasi luka: lokasi,
dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formas traktus.
- Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP
(tinggi kalori tinggi
protein)
- Cegah kontaminasi
feses dan urin
- Lakukan teknik
perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada
tempat tidur
3 Resiko syok NOC: NIC:
berhubungan dengan Syok prevention Syok prevention:
hipotensi, Syok management - Monitor status
hipovolemi, Kriteria hasil: sirkulasi BP, warna
hipoksemia, - Nadi dalam batas kulit, suhu kulit,
hipoksia, infeksii, yang diharapkan denyut jantung, HR,
sepsis, dan sindrom - Irama jantung dan ritme, nadi perifer,
respons inflamasi dalam batas yang dan kapiler refill
sistemik diharapkan - Monitor tanda
inadekuat oksigenasi
jaringan
 Diagnosa Rencana keperawatan
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
- Frekeunsi nafas - Monitor suhu dan
dalam batas yang pernafasan
dharapkan - Monitor input dan
- Irama pernafasan output
dalam batas yang - Pantau nilai labor: HB,
diharapkan HT, AGD dan
- Netrium serum dbn elektrolit
- Kalium serum dbn - Monitor hemodinamik
- Klorida serum dbn invasi yang sesuai
- Kalsium serum dbn - Monitor tanda dan
- Magnesium serum gejala asites
dbn - Monitor tanda awal
- PH darah serum syok
dbn Hidrasi: - Tempatkan pasien pada
- Indicator: posisi supinasi, kaki
 Mata cekung elevasi untuk
 Demam peningkatan preload
 TD dbn dengan tepat
- Lihat dan pelihara
 Hematokrit kepatenan jalan nafas
dbn
- Berikan cairan IV atau
oral yang tepat
- Berikan vasodilator
yang tepat
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda
dan gejala datangnya
syok
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
syok
Syok management
- Monitor fungsi
nerologis
- Monitor fungsi renal
(e.g Bun dan Cr lavel)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan,
input ouput
- Catat gas darah arteri
dan oksigen dijaringan
- Monitor EKG
- Memanfaatkan
pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah
- Menggambar gas darah
arteri dan memonitor
jaringan oksigenasi
- Memantau tren dalam
parameter
hemodinamik
 Diagnosa Rencana keperawatan
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
(misalnya CVP, MAP,
tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
- Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2,
CO) jika tersedia
- Memantau tingkat
karbon dioksida
sublingual dan atau
tonometry lambung
- Monitor gejala gagal
pernafasan (misalnya,
rendah PaO2
peningkatan PaCO2
tingkat, kelelahan otot
pernafasan)
- Monitor nilai
laboratorium
(misalnya, CBC
dengan diferensial)
koagulasi profil, ABC,
tingkat laktat, budaya,
dan profil kimia)
- Masukkan memelihara
besarnya kebosanan
akses IV
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA ORANG DEWASA

DATA BIOGRAFI

No. Rekam Medis : 022581 Diagnosa Medis Vulnus Laceratum

:
Tanggal masuk : 1/11/21 Jam : 08.00 wib
L Umur :50 thn :
Nama :Tn.M Jenis Kelamin :
: Menikah : SD
Agama : Islam Status
Pendidikan ,CPY
Perkawinan
Pekerjaan : Srabutan Sumber : Alamat: Lubang Buaya
informasi
TRIAGE GD DTG TGTD M

GENERAL ASESSMENT
Keluhan Utama : Luka robek akibat terkena besi
di telapak kaki kiri

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Tidak Baik, ... ... ...

Baik Kesadaran : Compos mentis

PRIMERY ASSESMENT

AIRWAY Diagnosis Keperawatan:

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten 4

Obstruksi :  Lidah  Sputum  Benda
Asing
 Darah  Spasme 
N/A
Suara Nafas :  Normal Ronchi halus/kasar
 Wheezing Stridor 
N/A
Keluhan Lain :
Pemeriksaan penunjang :
 BREATHING Diagnosis Keperawatan:

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
Pola Nafas :  Apneu  Dipsneu  Bradipneu
 Takhipneu  Orthopneu
 PND
Pernafasan cuping hidung :  Ada  N/A
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR :20 x/mnt
Kedalaman nafas :  Normal  Dalam  Dangkal
Keluhan Lain :
Pemeriksaan penunjang :

CIRCULATION Diagnosis Keperawatan:

Tekanan darah : 120/85 mmHg 1.

Akral :  Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis :  Ya  Tidak
Nadi :  Teraba, frekuensi 104 x/menit
Reguler  Irreguler  Kuat  Lemah
 Tidak teraba
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak, jika ya 20
cc. Lokasi perdarahan : Telapak
kaki kiri
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering
Turgor kulit :  Normal  Kurang
Pitting Edema :  Ada  N/A
Output :
 Muntah : cc.  Urine : cc.
 Perdarahan cc.  Diare :
cc. Keluhan Lain : Tidak ada

Pemeriksaan penunjang :
 DISABILITY Diagnosis Keperawatan:

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolen
 Soporo
koma  Koma
GCS : E :6M :5 V :4
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Midriasis
Diameter :  1mm  2mm 3mm 4mm
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada
Kekutan otot :
Keluhan Lain

Pemeriksaan

penunjang :
 EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi:  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema: Ya  Tidak
Keluhan Lain:
Luka robek pada telapak kaki dengan
ukuran 7 cm x 1 cm x 0.5 cm
Diagnosis Keperawatan:
DX 1: Gangguan Integritas kulit/jaringan
( D.0129)
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit/jaringan normal
2. Tidak ada tanda- tanda infeksi
3. Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
berulang
5. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Intervensi :
Observasi:
1. Identifikasi riwayat alergi terhadap
anastesi
2. Identifikasi adanya riwayat keloid
3. Identifikasi jenis benang jahit yang
sesuai
4. Identifikasi jenis jarum jahit yang
sesuai
5. Identifikasi metode jahitan yang
sesuai berdasarkan jenis luka
Terapeutik:
1. Bersihkan daerah luka dengan larutan
antiseptik
2. Lakukan teknik steril
3. Berikan anastesi injeksi di daerah luka
4. Jahit luka dengan memasukkan jarum
tegak lurus terhadap permukaan kulit
5. Tarik jahitan cukup kencang sampai
kulit tidak tertekuk
6. Kunci jahitan dengan simpul
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
2. Jelaskan tanda-tanda infeksi
3. Ajarkan cara merawat jahitan
4. Informasikan tentang waktu pelepasan
jahitan
Kolaborasi:
Kolaborasi dalam pemberian terapi
ATS, antibiotik dan analgetik
Implementasi :
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
2. Membersihan daerah luka dengan
betadine sol
3. Melakukan anastesi lokal area luka
dengan lidokain inj
4. Menjahit luka dengan menggunakan
benang plain catgut 3/0 untuk bagian
dalam dan benang silk 3/0 bagian luar
5. Membersihkan daerah luka dengan
Nacl 0.9%
6. Menutup luka dengan supratul serta
kassa steril
7. Melakukan skintest ATS
8. Memberikan injeksi ATS 0.5 cc Im
Evaluasi :
S :
- Pasien mengatakan luka di telapak
kaki sudah selesai di jahit dan
sudah tidak terlalu sakit
- Pasien mengatakan sudah mengerti
cara merawat lukanya di rumah
serta waktu kontrol
O :
- Luka robek pada telapak kaki kiri
sdh di jahit sebanyak 5 jahitan
dalam dan 10 jahitan luar
- Luka tampak sudah tertutup
dengan kassa
A : Masalah gangguan integritas kulit
teratasi sebagian
P :
- Edukasi pasien untuk perawatan
luka di rumah
- Jelaskan ke pasien waktu kontrol
- Jelaskan ke pasien untuk
menghabiskan antibiotik yang di
berikan

DX 2: Resiko Infeksi (D.0142)

Kriteria Hasil:
1. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
2. Vital sign dalam batas normal
( suhu 36 – 37.5 C)
Intervensi:
Perawatan Luka
Observasi:
 1. Monitor karasteristik luka
( drainage,warna, ukuran)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
1. Lakukan perawatan luka dengan
teknik septik dan aseptik
2. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainage
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkomsumsi makanan
tinggi kaloridan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian antibiotik
Implementasi:
1. Memonitor tanda2 infeksi
2. Mengobservasi vital sign
3. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik dan antiseptik
4. Menutup luka dengan prinsip steril
5. Memberikan antibiotik oral
amoxclin 3 x 500 mg sesuai terapi
6. Memberikan edukasi perawatan
luka mandiri di rumah
Evaluasi:
S:
- Pasien mengatakan terdapat luka
di telapak kaki dan terasa nyeri
O:
- Tampak luka terbuka baru di
telapak kaki kiri
- Ekspresi pasien tampak kesakitan
- TTV : Td 120/80 mmhg, Nd
100x/mnt, Suhu 36 C, RR
20x/mnt
A:
Masalah Resiko Infeksi tidak terjadi

P:
Lanjutkan Intervensi
 SECONDARY ASSESMENT

ANAMNESA Diagnosis Keperawatan:

Riwayat Penyakit Saat Ini : DX 3 : Nyeri Akut (D.0077)

Luka robek pada telapak kaki kiri, pasien Kriteria Hasil :
mengatakan lukanya terasa sakit dengan skala 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
nyeri 6/10 penyebab nyeri)
2. Mampu menggunakan teknik
Alergi : Disangkal nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan).
Medikasi : 3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
1. Wound toilet dengan menggunakan manajemen
2. Hecting 15 nyeri.
3. Inj. ATS 4. Mampu mengenali nyeri (skala,
4. Amoxiclin 3 x 500 mg
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
5. Asam mefenamat 3 x 500 mg
5. Menyatakan rasa nyaman setelah
Riwayat Penyakit Sebelumnya : nyeri berkurang.
Pasien mengatakan tidak pernah sakit Intervensi :
Makan Minum Terakhir: : Menajemen nyeri
2 jam sbelum masuk Rs Observasi: :
1. Identifikasi skala nyeri
Even/Peristiwa Penyebab : 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terkena besi 3. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah di berikan
Tanda Vital : Terapeutik:
BP :120/85 mmhg N : 104x/mnt S: 36 1. Berikan teknik nonfarmakologis
RR : 20x/mnt teknik napas dalam untuk mengurangi
nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
4. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Koloborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik

Implementasi:
1. Mengkaji skala nyeri pasien, skala
nyeri 6/10
2. Mengajarkan pasien terapi
komplementer teknik relaksasi napas
 dalam
3. Memberikan analgetik asam
mefenamat 500 mg sesuai advis medis

Evaluasi :
S :
- Pasien mengatakan nyeri sudah
mulai berkurang

O :
- Eksprisi pasien tampak masih
meringis
- Skala nyeri 4/10
- TTV: Td 120/80 mmhg,Nd
100x/mnt,RR 22x/mnt

A : Masalah belum terasi

P :
- Motivasi pasien untuk melakukan
teknik napas dalam bila masih
merasakan nyeri
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:
1.
2.

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi : Rambut bersih dan tidak ada kelainan
Intervensi :
Palpasi : Tidak terdapat kelainan 1.
2.
Dada:
3.
Inspeksi : Simetris 4.
5.
Palpasi : Tidak teraba benjolan taktil fremitus sama
di kedua paru kanan dan kiri
Implementasi : 1.
Perkusi : Terdengar suara resonant 2.
3.
Auskultasi : Pulmo Ves (+/+), Whz (-/-), Rh (-/-),
4.
retraksi dada (-),Cor :dalam batas normal
5.
Abdomen:
Evaluasi :
Inspeksi : Dalam batas normal
S :
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
O :
Perkusi : Terdengar suara dulness
Auskultasi : Dalam batas normal A :
Pelvis:
P :
Inspeksi : Tidak ada deformitas
Palpasi : Tidak ada krepitasi
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Terdapat luka robek diarea telapak kaki
kiri 7cm x 1 cm x 0.5 mg
Palpasi : Tidak ada krepitasi
Punggung :
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi : Dalam batas normal
Neurologis: Dalam batas normal
 Diagnosis Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.
2.
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1.
2.

Tanggal Pengkajian : 1 November 2021 Tanda Tangan Pengkaji:

Jam : 08.00 wib
Keterangan : Karna Yuli Sitanggang, S.Kep
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan:

Definisi & Kalsifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.
Mansjoer, A. 2014. Kapita Selekta Kedokteran . Medika Auskulapius FKUI:
Jakarata.
Mera Delima. (2013). Hubungan Perawatan Luka dengan Proses Penyembuhan
Luka pada Klien Luka Robek (Vulnus Laceratum) di Ruangan Bedah RSI
Ibnu Sina Bukit Tinggi Tahun 2013, 05, 0–7.
Price, S. A., dan Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
proses Penyakit. (6 th ed.). Jakarta: EGC.
Suriadi, 2004. Perawatan Luka. Jakarta: Sagung Seto.