Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM
I.

Pengertian
A. Vulnus
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian kontinuitas jaringan
yang dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan
suhu, sengatan listrik, ledakan, ataupun gigitan hewan serta zat kimia.
Jenis Luka secara umum dapat diklasifikasi sebagai berikut.
1.Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)
Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda
tumpul, dengan ciri luka tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit luka
dan meningkatkan resiko infeksi.
2.Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)
Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkan
lecet pada permukaan kulit merupakan luka terbuka tetapi yang terkena
hanya daerah kulit.
3.Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke
dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam
mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus
penetrosum(luka tembus).
4.Vulnus Contussum (Luka Kontusio)
Penyebab: benturan benda yang keras. Luka ini merupakan luka
tertutup, akibat dari kerusakan pada soft tissue dan ruptur pada pembuluh
darah menyebabkan nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan
diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam terbentur dapat
menyebabkan akibat yang serius.
5.Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)
Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau jarum
merupakan luka terbuka akibat dari terapi untuk dilakukan tindakan
invasif, tepi luka tajam dan licin.
6.Vulnus Schlopetorum (Lika Tembak)
Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka tampak
kehitam-hitaman, bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum.
7.Vulnus Morsum (Luka Gigitan)
Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan
infeksi besar bentuk luka tergantung dari bentuk gigi.
8.Vulnus Perforatum (Luka Tembus)
Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab
oleh karena panah, tombak atau proses infeksi yang meluas hingga
melewati selaput serosa/epithel organ jaringan.

9.Vulnus Amputatum (Luka Terpotong)


Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran
besar/berat, gergaji. Luka membentuk lingkaran sesuai dengan organ
yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi tinggi, terdapat gejala
pathom limb.
10.Vulnus Combustion (Luka Bakar)
Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia
Jaringan kulit rusak dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula
carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau anesthesia.

Berdasarkan Kedalaman dan Hilangnya Lapisan Kulit :


Stadium I
: Luka superficial (Non-branching eritem) hanya mengenai
lapisan epidermis.
Stadium II
: Luka Partial thickness epidermis + dermis bagian atas
Stadium III
: Luka Full thickness hilangnya kulit keseluruhan tetapi
tidak melewati jaringan yang
mendasarinya (subkutan).
Stadium IV
: Luka Full thickness mencapai lapisan otot,
tendon, tulang,destruksi luas.

Klasifikasi Luka
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan
perawatan, luka dapat dibagi atas dua bagian, yaitu luka terbuka dan luka tertutup yang
diuraikan sebagai berikut:
a. Luka Terbuka; terbagi pada luka tajam dan luka tumpul
1) Luka Tajam
a) Vulnus scissum adalah luka sayat atau luka iris yang ditandai dengan tepi luka
berupa garis lurus dan beraturan.
b) Vulnus ictum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang
biasanya kedalaman luka lebih daripada lebarnya.
2) Luka Tumpul
a) Luka tusuk tumpul
b) Vulnus sclopetorum atau luka karena peluru (tembakan)

c) Vulnus laceratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan,
biasanya oleh karena tarikan atau goresan benda tumpul.
d) Fraktur terbuka
e) Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang
b. Luka Tertutup
1) Ekskoriasi atau luka lecet atau gores adalah cedera pada permukaan epidermis
akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing
2) Vulnus contussum (luka memar); di sini kulit tidak apa-apa, pembuluh darah
subkutan dapat rusak, sehingga terjadi hematom. Bila hematom kecil, maka ia
akan diserap oleh jaringan sekitarnya. Bila hematom besar, maka penyembuhan
berjalan lambat.
3) Bulla ; lepuhan, suatu lesi kulit yang berbatas jelas, mengandung cairan akibat luka
bakar.
4) Sprain ; kerusakan (lesi) pada ligament-ligamen / kapsul sendi
5) Dislokasi ; terjadi pada sendi-sendi, hubungan tulang-tulang di sendi lepas /
menjadi tidak normal.
6) Fraktur tertutup
7) Laserasi organ interna / vulnus traumaticum ; terjadi di dalam tubuh, tetapi tidak
tampak dari luar. Dapat memberikan tanda-tanda dari hematom hingga gangguan
system tubuh. Bila melibatkan organ vital, maka penderita dapat meninggal
mendadak.

B. Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)


1. Pengertian

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu


jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan
jaringan.
Vulnus laceratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan, bias
anya oleh karena tarikan atau goresan benda tumpul.
2. Etiologi

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:


a. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong,
terbentur dan terjepit.
b. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
c. Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
d. Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam
dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
3. Patofisiologi
Menurut Price (2006), vulnus laseratum terjadi akibat
kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga
kontinuitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradanagn atau inflamasi.
Reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam
keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang disebabkan oleh mikroorganisme yang
biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya
adalah peristiwa yang dikoordinasikan dengan baik yang dinamis
dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan
harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara
jaringan mati dan hidup.
Menurut Buyton & Hal (1997), nyeri timbul karena kulit
mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan. Sel-sel
yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitive dan
hernosensitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan
gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur
terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

Path way
4. Manifestasi Klinik
- Luka tidak teratur
- Jaringan rusak
- Bengkak
- Perdarahan
- Akar serabut tampak hancur / tercabut bila kekerasannya didaerah
rambut

- Tampak lecet / memar disetiap luka


-bila dibiarkan dapat menyebabkab syok
syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda lokal
adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi
akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah
menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah,
kesadaran menurun hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya
otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut
hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan
yang disebut lower Nepron / Neprosis, tandanya urine berwarna
merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.
5. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Lab darah lengkap Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah

pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada pendarahan Hb dan Ht


akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang
banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma
pada saluran kencing,

6. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang
dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pember sihan
luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian
antiboitik dan pengangkatan jahitan.
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi
dan eksplorasi).
b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit.
Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya
digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:
1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
2) Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat,
berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2%
membunuh spora dalam 2- 3 jam
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine),
merupakan
kompleks
yodium
dengan
polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah
dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak
menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan
biasanya untuk antiseptik bor ok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan
senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan
fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak
merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak
menusuk hidung.
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid
dan
funngisida agak lemah berdasar kan sifat oksidator .

b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk


mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan
membunuh kuman anaerob.
4) Logam berat dan garamnya
a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat
pertumbuhan bakteri dan jamur.
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%.
Sifatnya
bakteriostatik
lemah,
mempercepat
keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya
kerak (korts)
5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai
antiseptic wajah dan eksterna sebelum operasi dan
luka bakar.
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci
tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin ( rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa ser buk berwarna
kuning dan konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai
antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka
terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pember sihan luka yang per lu
diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian
luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan
menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu
rawat dan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka
harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan
antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain
yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.
Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan
cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl
dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g
dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion- ion Na+ 154
mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18).
c. Pembersihan Luka
Tujuan
dilakukannya
pembersihan
luka
adalah
meninangkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan luka; menghindari ter jadinya infeksi; membuang
jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16).
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta
berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka
yang ter kontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas
sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.
e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada
luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
f. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat


tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai
pelindung
terhadap
penguapan,
infeksi,
mengupayakan
lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan,
sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik
dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan
antibiotik.
h. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi.
Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor
seperti, lokasi, Widiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan,
sikap pender ita dan adanya infeksi
7. Komplikasi
Infeksi
Sepsis
Kematian

II.

Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Luka
Ada dua kondisi yang perludikaji
- Luka Baru
Kaji KU pasien
Kaji tempat Kejadian
Kaji TTV
Kaji Keadaan luka
Kaji tanda tanda infeksi
Kaji hal hal yang berhubungan dengan luka (D.O , D.S)
Kaji pengaruh Luka terhadap KDM maupun ADL Klien
- Luka Lama
Kaji penampilan Luka
Kaji luas Luka
Kaji keluhan Nyeri
Kaji kondisi jaitan luka
Kaji drainage atau cairan yang keluar
B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Nyeri
2. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan
3. Gangguan Integritas Kulit
4. Intoleransi aktifitas
5. Resiko tinggi infeksi
6. Resiko kekurangan volume cairan
7. Kecemasan
C. Intervensi Keperawatan

Fokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang


muncul pada teori.
a. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan serta pencucian luka
Tujuan : Nyeri hilang / berkurang
Hasil yang diharapkan :
- Klien menunjukkan tindakan santai
- Mampu berpartisipasi dalam aktivitas
- Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas
Intervensi keperawatan :
1). Kaji tingkat nyeri
2). Observasi vital sign
3). Beri posisi yang nyaman dan beraktifitas yang ringan
4). Ajarkan teknik relaksasi
5). Alihkan perhatian klien bila nyeri
6). Kolaborasi medis dengan pemberian obat analgetik
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan nyeri
Tujuan : Gangguan istirahat tidur teratasi
Hasil yang diharapkan :
- Klien dapat tidur nyenyak
- Jumlah tidur 6 8 jam
Intervensi keperawatan:
1). Kaji kebiasaan tidur klien dan perubahan yang terjadi
2). Beri posisi yang nyaman
3). Berikan tindakan kenyamanan menjelang tidur, misalnya minum
segelas susu hangat, masase
4). Anjurkan klien berhenti beraktivitas beberapa jam sebelum tidur
5). Ciptakan lingkungan yang tenang dengan mengurangi
kebisingan dan lampu
c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka robek.
Tujuan : Integritas kulit teratasi
Hasil yang diharapkan :
- Klien dapat mengubah posisi secara teratur.
- Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.
- Klien merasa nyaman
Intervensi keperawatan :
1) Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan,
pendarahan, perubahan warna kelabu memutih.
2) Ubah posisi dengan sering.
3) Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal
4) Ganti alat tenun pasien setiap hari
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Tujuan : Kebutuhan aktivitas terpenuhi
Hasil yang diharapkan :
- Mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain
- Peningkatan aktivitas
Intervensi keperawatan :
1). Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
2). Bantu klien melakukan aktivitas s

4). Anjurkan klien untuk mengubah posisi sesering secara bertahap


3). Ciptakan lingkungan tenang, batasi pengunjung mungkin
5). Anjurkan keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan klien
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka tidak
efektif
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Hasil yang diharapkan
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
- Penyembuhan luka berlangsung normal
- Suhu tubuh dalam batas normal (36 37 C)
Intervensi Keperawatan :
1) Observasi tanda-tanda infeksi
2) Observasi Tanda-tanda vital
3) Lakukan perawatan luka secara steril
4) Gunakan teknik septic dan aseptik
5) Kolaborasi pemberian obat antibiotik
f. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
pendarahan
Tujuan : Volume cairan terpenuhi
Hasil yang diharapkan :
- Keseimbangan cairan yang adekuat dengan tanda vital normal
- Turgor kulit baik
Intervensi keperawatan :
1). Kaji turgor kulit dan keadaan membrane mukosa. Catat keadaan
kehausan pada klien
2). Monitor tanda-tanda vital
3). Monitor intake dan output cairan secara teliti termasuk keluaran
yang tidak normal.
4). Kolaborasi dalam pemberian cairan
g. Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan perubahan
status kesehatan.
Tujuan : Kecemasan teratasi.
Hasil yang diharapkan :
- Klien terihat lebih tenang
- Klien mengatakan tidak cemas lagi
- Klien bersabar dan menerima keadaannya
Intervensi keperawatan :
1)Kaji tingkat kecemasan
2)Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya.
3)Beri dorongan spritual
4)Beri penjelasan tentang perawatan luka klien