DEFINISI
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut
InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada
kuntinuitas/kesatuan
jaringan
tubuh
yang
biasanya
disertai
dengan
ini
bisa
sebagai
akibat
pembedahan
yang
sangat
kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan
dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak
dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas,
terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun
kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan
petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat
dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan
dalam jenis:
Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan
permukaan kulit
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/
miring terhadap kulit
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul
saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Krepitasi
(Black, 1993).
a. Vulnus kontusio
Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang
bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk
pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua
kembang yang berdekatan
warna kuning.
b. Vulnus eksoriasi
Luka lecet
Hilangnya epitel
dan
lapisan
dermis
atau
subkutan
hal
ini
d. Vulnus morsum
e. Vulnus scisum
f.
Vulnus punctum
berada dibawahnya
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih
lanjut
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar
h. Vulnus combutio
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
terjadi asidosis
ke dalam cairan,
6. PATOFISIOLOGI
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara
alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau lagphase berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka
terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit
mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam
amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi
Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar
dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara
khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang
menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.
Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari
sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak
perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase
ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler
baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,
disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya
dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan
jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan
mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
Etiologi vulnus
Non mekanik:
bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
Kerusakan integritas
jaringan
Traumatic jaringan
Kerusakan pembuluh
Terputusnya kontinuitas
darah
jaringan
Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer
Keluarnya cairan tubuh
Web of caution
Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
bradikinin, prostagladin)
Hipotensi, hipovolemi,
hipoksia, hiposemi
Resiko syok :hipovolomik
Nyeri akut
Pergerakan terbaras
Gangguan mobilitas
ansietas
Kerusakan intergritas
kulit
Rusaknya barrier
pertahanan primer
Terpapar lingkungan
7. KOMPLIKASI
Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya
nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar,
dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan
8. PENYEMBUHAN LUKA
a. Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1)
Primary
Intention
Healing
(penyembuhan
luka
primer)
yaitu
yang
tidak
mengalami
penyembuhan
primer.
Tipe
ini
terbuka
selama
beberapa
hari
setelah
tindakan
ini
merupakan
tipe
penyembuhan
luka
yang
terakhir
(Mansjoer,2001).
Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.
Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi
bakteri,
menghilangkan
debris
dari
jaringan
yang
luka
dan
Fase Proliferasi
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast
(sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase
proliferasi.
Fase Maturasi
Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang
dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi :
pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma
jaringan
b) Povidon
Yodium
(Betadine,
septadine
dan
isodine),
Perhidrol
(Peroksida
air,
H2O2),
berkhasiat
untuk
Merkuri
klorida
(sublimat),
berkhasiat
menghambat
Penggunaan
cairan
pencuci
yang
tidak
tepat
akan
dan
mempercepat
proses
penyembuhan
luka;
9. MASALAH KEPERAWATAN
Data
Etiologi
DS:
Benda tajam, tumpul, suhu
Kien mengatakan
tinggi, bahan kimia
nyeri
Masalah
Nyeri akut
Terdapat
pada
luka
bagian
tubuh
Grimace
Peningkatan
RR & HR
DS:
Klie n melaporkan
nyeri pada daerah
perlukaan
DO:
Kerusakan lapisan
Proses inflamasi
nyeri
Benda tajam, tumpul, suhu
tinggi, bahan kimia
Traumatic jaringan
Kerusakan
jaringan
dermis
Benda tajam, tumpul, suhu
DS:DO:
Tampak adanya
luka pada kulit
Traumatic jaringan
Perdarahan berlebih
Resiko syok
Resiko infeksi
Terpapar lingkungan
Resiko infeksi
10.
a.
b.
c.
d.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan
Kerusakan integritas jaringan
Resiko syok
Resiko infeksi
11.
TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 nyeri akut
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol
integritas
Rasional
Nyeri cenderung membuat TD,
Nadi,RR)
Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,
karateristik,
durasi,
frekuensi,
dalam)
adanya
reaksi
yang
farmakologis
Membantu menurunkan intensitas
obat
KH:
Intervensi
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Rasional
infeksi berlanjut
Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
kegagalan
penyembhan
luka/
perkembangannya
Melindungi luka dari perlukaan mekanis
dan kontaminasi
Merangsang proses penyembuhan luka
transepidermal
Nutrisi juga menentukan tingkat masa
penyembuhan luka
Mempercepat tingkat
penyembuhan
kolaborasi : diet TKTP dan pemberian
vitamin
luka
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan Memandirikan keluarga pasien dalam
perawatan luka
intervensi keperawatan pasien jika
nanti sudah pulang
Rasional
Untuk memantau kondisi pasien
selama masa perawatan teruta-ma
saat terjadi perdarahan.
Dengan memonitor keadaan umum
pasien, perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda-tanda pre
syok/syok sehingga dapat se-gera di
tangani.
2-3
jam.
perdarahan.
kolaborasi dokter.
Untuk mengetahui tingkat kebo-coran
pembuluh darah yang di alami pasien &
untuk acuan me-lakukan tindakan lebih
waspada.
Untuk menggantikan volume darah
program dokter.
Monitor masukan & keluaran, catat &
urin.
dalam.
memandirikan keluarga pasien dalam
intervensi
dokter.
Berikan terapi oksigen sesuai dengan
kebutuhan.
keperawatan
pasien
jika
Rasional
suhu
neutropenia
badan
setiap
Untuk
menentukan intervensi yang akan
pada
4
pasien
jam
0
dan 2.
dilakukan
Mengeta
hui kenaikan suhu dan mencegah
keadaan penyakit yang lebih serius
3.
tindakan
Memperk
ecil resiko komplikasi lebih lanjut
keperawatan, 4.
Pengunju
transmisi bakteri
6. Gunakan
baju,
sarung
tangan
steril
Mempert
Menghilangkan kontak dengan
pemasangannya
selama perawatan di RS
6.
Untuk
upaya meproteksi diri tenaga
kesehatan
Untuk
mengurangi resiko infeksi lebih
kulit
dan
terhadap
membran
lanjut
kemerahan, 8.
panas, drainase
untuk
menurunkan infeksi kandung
lanjut
9.
untuk
mengurangi infeksi yang terjadi
10.
ISK
Kemerah
Bagi
Istirahat
Memandi
REFERENSI
Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010.
Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting
Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company
Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius
NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification.
West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell