Pengertian
jaringan.
luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat
(http://one.indoskripsi.com)
dinding.
b) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga
a. Anatomi kulit
tubuh yang vital.Luas kulit orang dewasa 1,5 -2 m2 dengan berat kira-
iklim, umur, sex, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh.
Secara struktural, maka kulit dapat kita bagi secara garis besar
1) Lapisan epidermis
saat kalian tergores sesuatu yang tidak begitu tajam, maka kulit
bagian dermis.
luar. Lapisan ini terdiri dari sel-sel yang sudah mati, dalam
bersisik.
b) Stratum lucidum
c) Stratum granulosum
bagian dalam) tidak ada lapisan ini.Apa yang terjadi jika ada
d) Stratum spinosum
pertahanan tubuh.
e) Stratum basale
2) Lapisan dermis
Berbeda dengan epidermis yang berlapis jelas ibarat bolu lapis,
lapisan dermis hanya dibagi dalam dua bagian (atau pars). Yaitu
a) Pars papilare
b) Pars retikulare
ini bervariasi. Area lengan atas memiliki lapisan lemak yang lebih
b. Fisiologis kulit
1) Proteksi
tidak ada kulit, maka organ-organ dalam tubuh kita tidak ada yang
melindungi.
kulit).
2) Absorpsi
maka tidak ada gunanya kita menggunakan salep, krim, dan lain
3) Eksresi
4) Persepsi
rangsangan.
5) Termoregulasi
c) Oksi Hb
d) Reduksi Hb
e) karoten
7) Pembentukan vitamin D
8) Keratinisasi
akhirnya menjadi sel keratin, dan kemudian terlepas dari kulit dan
selanjutnya. Jika tidak demikian, dalam hal ini kulit kita tidak
pernah berganti, tentu kita akan seperti siput, yang harus mencari
kulit yang baru yang lebih besar seiring tubuh kita yang bertambah
4. Klasifikasi
dinding.
b) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga
5. Patofisiologi
dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati
dan hidup.
6. Manifestasi klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat
(local) dan gejala umum (mengenai seluruh tubuh)
a. Gejala Local
b. Gejala umum
adalah:
2) Jaringan rusak
3) Bengkak
4) Pendarahan
daerah rambut
6) Tampak lecet atau memer di setiap luka”
7. Penatalaksanaan Medis
dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pember
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi da
n eksplorasi).
kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupa
kankompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tid
ak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan sta
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya
wabiguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida aga
kuman anaerob.
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya b
akteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan ca
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptic
tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning
dan konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok b
2000:390).
sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Peme
lihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan
yang telah dijelaskan diatasada cairan pencuci luka lain
yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.
308 mOsm/l setara dengan ion-
Indonesia,2000:18).
c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghi
ndari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETN
A, 2004:16).
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur ku
rang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiar
e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
f. Pembalutan
tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhada
menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pa
h. Pengangkatan Jahitan
Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti
1) Kelopak Mata
Waktu : 3 hari
2) Pipi
Waktu : 5 hari
a. Kerusakan arteri:
b. Kompartement Syndrom
c. Infeksi
d. Shock
oksigenasi
e. Kontraktur
Vulnus laseratum
( Luka robek)
Mengenai ujung
Merusak lapisan Merusak lapisan
saraf reseptor nyeri
epidermis jaringan ( Hypodermis
muskular
(Noxious stimulu)
kerusakan jaringan
sensori
Luka terbuka Kerusakan Kerusakan
integritas kulit integritas jaringan
transmisi melalui
Infasi serabut saraf
mikroorganisme
patigen Mencederai
medulla spinalis pembuluh darah dan
thalamus-korteks otot
serebri
Pengeluaran anti body Kerusakan pembuluh
darah
Kerusakan otot
persepsi,diskriminasi
tendon
nyeri setelah
Anti body kurang mengalami modulasi perdarahan
responsif sepanjang CNS dan PNS
Keterbatasan melakukan
motorik halus- kasar,
perubahan gaya berjalan
Hambatan mobilitas
b. Kasus
Non Mekanis Mekanis
(termis,kimia,Elek (terkena benda
tris) tajam)
vulnus laceratum
(luka robek)
trauma pada kulit trauma pada jaringan
persepsi,diskriminasi
nyeri setelah kerusakan integritas
mengalami modulasi jaringan
sepanjang CNS dan PNS
Nyeri Akut
A. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
dengan teori seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan
b. Sirkulasi
c. Integritas ego
d. Eliminasi
e. Neurosensori
f. Nyeri / kenyamanan
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
g. Kulit
2. Diagnosa
atau perubahan pola interaksi actual dan potensial dari individu atau
tindakan keperawatan.
a. Nyeri akut
3) Observasi TTV
dialami.
nyaman.
infeksi
infeksi.
c. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
terbentuknya edema.
perdarahan.
ada tanda-tandaperdarahan.
pengambilan darah.
pasca operasi.
penyembahan.
R/pasien yang berat badan 20% dibawah berat badan normal atau
dan besi.
oleh steptococus.
7) Bantu sesuai kebutuhan pada pengangkatan jahitan kulit, atau
klips.
4. Implementasi
5. Evaluasi
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang
Nama : An. Y
Umur : 13 tahun
Alamat : Sp.2
Agama : Kristen
Suku : Amume
Pendidikan : SD
Keluarga yang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sp.2
C. RIWAYAT KELUHAN
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri
T : 3-5 menit
mempunyai riwayat asma, jantung, kencing manis dan alergi serta tidak
b. Genogram :
13
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
X : Laki – laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal Serumah
13 : Umur pasien
F. KEADAAN UMUM
1. Keadaan sakit
2. Tanda-tanda Vital
a. Kesadaran :
Kesimpulan : composmentis
c. Suhu : 36,7 0C
d. Pernapasan : 19 x/menit
e. Nadi : 78 x/menit
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pola makan baik 3x sehari, dengan komposisi :
pasien 40 kg.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit :
kekuningan.
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jarang tidur siang dan tidur malam (8-10 jam)
a. Sebelum sakit :
H. PENGKAJIAN FISIK
1. Kepala
nyeri tekan.
2. Mata
b. Palpasi : Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan tidak ada
nyeri tekan.
3. Hidung
4. Telinga
a. Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, canalis bersih, tidak ada
5. Mulut
6. Leher
tampak.
nafas tambahan.
8. Jantung
HR : 80 x/menit.
bawah ICS IV linea para sternalis dekstra, kiri atas ICS II linea
sinistra.
d. Auskultasi : Bunyi jantung II A : di ICS 2 linea sternalis kanan,
clavikularis kiri.
9. Abdomen
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, hepar tidak
10. Ekstermitas
terdapat luka dengan ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5
M 5 5
5 3
Keterangan :
penahan.
penuh.
11. Anus Genitalia dan Status Reproduksi : Tidak di kaji karena pasien
menolak.
12. Neurologis :
Jumlah : 15 ( composmentis ).
1. Parenteral :
Ceftriaxone 2 x1 gr
Antrain 3 x 1 gr
Ranitidin 3 x 1 amp
Metronidaxole 3 x 500 mg.
I. KLASIFIKASI DATA
J. Analisa Data
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b.d Terputusnya Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan hubungan 1. Membina hubungan saling
kontinitas jaringan. Di tandai keperawatan selama 3 x 24 terapeutik dengan pasien dan percaya antara pasien dengan
dengan : jam nyeri dapat berkurang keluarga perawat, perawat dan
Ds : dengan criteria : keluarga.
Pasien mengatakan kaki kirinya - mampu mengontrol
sakit, sakitnya hilang timbul nyeri 2. lakukan penkajian nyeri 2. menentukan kebutuhan dan
seperti di tusuk-tusuk . - melaporkan bahwa secara komperhensif keefektifan intervensi
nyeri berkurang
- skala nyeri 1-2 3. Observasi TTV 3. Merupakan indicator atau
- mampu mengenali derajat nyeri yang tidak
nyeri langsung dialami.
- menyatakan rasa
Do : nyaman
- wajah pasien tampak - tanda-tanda vital dalam 4. Ajarkan pasien untuk
meringis Batas normal. melakukan teknik relaksasi 4. Memfokuskan perhatian
- skala nyeri 5 dari 0-10 napas dalam. membantu menurunkan
- nyeri terjadi selama ± 3- tegangan otot dan
5 menit meningkatkan proses
- TTV 5. Pertahhankan tirah baring penyembuhan.
TD : 100/60 mmHg selama fase akut atau beri
N : 78 x / m posisi nyaman. 5. Tirah baring dalam posisi
S : 36,7 0 C yang nyaman memungkinkan
P : 19 x / m pasien untu menurunkan
spasme otot, menurunkan
6. Berikan analgetik sesuai penekanan pada bagian tubuh
indikasi tertentu.
10.30
5. Mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi A: masalah mulai teratasisebagian
kepala 30’ dan kaki yang sakit diletakan di atas
bantal P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
13.00
6. Memberikan analgetik sesuai indikasi
Hasil : injeksi iv antrain1 gr
1 Sabtu,05-03-16
15.30 2.Melakukan pengkajian nyeri 21.00
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien
masih tampak meringis, pasien mengatakan S :
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
terjadi selama luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
penjelasan petugas tentang relaksasi nafas
dalam dan nyaman dengan posisi yang di
berikan.
18.00 3.Mengobservasi ttv O:
Hasil : - pasien tampak ramah dan koperatif
TD : 100/70 mmHg - wajah pasien tampak meringis
N : 74x/m - skala nyeri 4 dari 0-10
S : 36, 50 c - nyeri terjadi selama 3-4 menit
P : 20 x m posisi pasien semi fowler / setengah duduk
- kaki yang sakit diletakan di atas bantal
18.15 4.Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik - TTV
relaksasi napas dalam. TD : 110/60 mmhg
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi N : 69 x / m
S : 37 0c
P : 21 x/m
18.20 5.Mempertahhankan tirah baring selama fase akut
atau beri posisi nyaman.
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
semi fowler / setengah duduk dan kaki yang sakit A: masalah mulai teratasi sebaian
diletakan di atas bantal
P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
20.00 6.Memberikan analgetik sesuai indikasi
Hasil : injeksi iv Antrain1 gr
06.30 4.menganjurkan pasien untuk melakukan teknik A : masalah mulai teratasi sebagia
relaksasi napas dalam.
Hasil : pasien mampu melakukan teknik relaksasi P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
O:
10.00 3. Berikan Informasi tentang proses penyembuhan - pasien tampak ramah dan koperatif
luka - ukuran luka 6,5 x 3,5 x 1,0 x (luka 1) dan
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat 4,1 x 4,0 x 1,0 (luka 2).Luka tampak
luka terbalut perban. merah, tidak terdapat jaringan nektrotik.
- luka tertutup kasa dan terbalut perban.
10.15 6.Memberikan perawatan luka dengan teknik steril - pasien tidur dengan kepala 30’
dan tindakan control infeksi - TTV
TD : 100/60 mmHg
Hasil : merawat luka menggunakan metro dan N : 78x/m
Nacl 0,9% dan menutupi dengan kutti cell dan S : 36,6 0 c
kasa steril. P : 21 x m
PEMBAHASAN
diperoleh secara teori dengan kesenjangan kasus nyata dari penerapan praktek
asuhan keperawatan pada pasien An. Y dengan Post Debridement Selulitis Pedis,
RSUD selam 3 hari yaitu dari tanggal 04 maret sampai dengan tanggal 06 maret
2016.
A. Pengkajian
seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
robek.
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri
akibat terkena panah 2 minggu yang lalu (16 februari 2016), pasien sempat di
rawat di rumah dan pada tanggal 01 maret 2016 pasien di bawa oleh
dianjurkan untuk rawat inap. Pada saat pengkajian luka tampak berwarna
merah.Pada saat dikaji pasien mengatakan sakit pada luka sakitnya hilang
Maka disimpulkan bahwa pada teori dan kasus nyata dapat di temukan
kesamaan namun ada pula perbedaan, dimana teori tidak selamanya muncul
pada kasus nyata, karena pada teori membahas masalah secara umum,
sedangkan pada kasus pasien dan tergantung pula pada respon tubuh
B. Diagnosa
atau perubahan pola interaksi actual dan potensial dari individu atau kelompok
intervensi secara pasti untuk menjaga status keadaan atau untuk mengurangi,
Diagnosa Yaitu :
1. Nyeri akut.
Dari diagnose keperawatan diatas dapat disimpulkan bahwa pada tinjuan teori
C. Perencanaan
beberapa kesenjangan yang muncul antara teori dan tinjauan kasus. Pada
tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman., Berikan analgetik
sesuai indikasi.
Dan pada dianosa ke dua kerusakan Integritas Jaringan, perencanaannya
adalah lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga, kaji keadaan
luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan kondisi sekitar luka),
dalam. , Pertahhankan tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman.,
dengan pasien dan keluarga, kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman,
jaringan nekroti dan kondisi sekitar luka), Berikan Informasi tentang proses
sesering mungkin, berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan
control infeksi.
Dari pencatatan diatas dapat disimpulkan bahwa pada teori dan kasus
perencanaan diteori tidak selamanya muncul pada kasus nyata karena pada
dan intervensi yang diberikan sesuai dengan masalah yang terjadi dan
kebutuhan pasien.
D. Impelmentasi
mencapai tujuan yang di tetapkan.Pada tahap ini kami melaksanakan apa yang
tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman., Berikan analgetik
keluarga, kaji keadaan luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan
berikan perawatan luka dengan teknik steril dan tindakan control infeksi.
E. Evaluasi
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang di
1. Nyeri akut
Senin,07-03-16,08.00
tampak rileks, skala nyeri 2 dari 1-5, posisi pasien tidur dengan kepala 30
0
, nyeri terjadi selama 2-3 menit kaki yang sakit diletakan di atas
Senin, 07-03-16,08.00
terdapat luka pada kaki kiri.Pasien tampak ramah dan kooperatif, k luka
teralut perban, pasien tidur dengan posisi kepala 30 0,TD : 100/60 mmHg,
intervensi 2,3,4,5,6.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
suatu keadaan atau kondisi yang nyata dengan berdasarkan atas suatu teori
penunjuang.
dengan masalah dan keadan pasien secara holistik, dengan adanya kerjasama
tim kesehatan lainnya. pada tahap evaluasi tidak hasil yang diharapkan dapat
Hasil yang kami lakukan pada pasien masalah keperawatan Nyeri Akut
B. Saran
1. Bagi penulis
Dapat mengaplikasikan ilmu yang telah di dapat di teori dan lahan praktek dan
mampu mendokumentasikannya
3. Bagi mahasiswa
4. Bagi pasien