LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI

SIKLUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VULNUS LACERATUM

KELOMPOK Q

Oleh
Putri Dwi Rusmayanti, S. Kep
2141312036

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
 LANDASAN TEORI VULNUS LACERATUM

A. Anatomi dan fisiologi

1. Kulit
Menurut Price (2005) secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma
dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit
juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat
jahitan ujung syaraf yang saling bertautan.
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu:
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak
berinti dan bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk setelah mengalami proses diferensiasi.
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang
menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang
kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang
melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel
basal epidermis pada dermis.
c. Lemak subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit
ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan
untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada
kedua jenis kelamin”.
 2. Jaringan otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri
dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan
lain semua sel diikat menjadii berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis
jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
3. Jaringan saraf
Jaringan saraf teridiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuorclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan
yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap
sel saraf dan prosesnya disebut neuron. Sel saraf teridiri atas
protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan berdinding
sel lainnya. Berbagai juluran timbulan (proseus) timbul dari sel saraf,
juluran ini mengantarkan rangsangan-rangsangan saraf kepada dan dari
sel saraf.

B. Definisi vulnus laceratum

Vulnus laceratum adalah luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul
yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot (Mansjoer Effendi,
2014).
Luka robek atau vulnus laceratum merupakan luka dengan tepi yang bergerigi,
tidak teratur, seperti luka yang disebabkan oleh kaca atau goresan kawat.
Biasanya perdarahan lebih sedikit karena mudah terbentuk cincin trombosis
akibat pembuluh darah yang hancur (Suriadi, 2004).

C. Etiologi
Vulnus laceratum dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya:
1. Alat tumpul
2. Jatuh ke benda tajam dan keras
 3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api
4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
5. Zat-zat kimia
6. Radiasi
7. Sengatan listrik

D. Klasifikasi
1. Hematoma : perdarahan dibawah kulit
2. Countosio : luka memar
3. Albartio : kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
4. Vulnus scissium : luka iris
5. Vulnus ictum : luka tusuk
6. Vulnus sclopetornum : luka tembak
7. Vulnus lacertum : luka robek

E. Parofisiologi
Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontinuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi
peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada
peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang
disebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi
peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang dikoordinasikan dengan baik
yang dinamis dan kontiyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka
jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang
nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang
hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan
menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
 hemosensitif. Apabila nyeri diatas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa
nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi
ketertiban gerak.

F. Pathway

Benturan atau kekerasan benda tumpul

Kontinuitas jaringan terputus

Lesi yang dalam dan luas

Kerusakan Nyeri
integritas jaringan akut
Lesi yang dalam dan luas

Perdarahan

Hipotensi

Resiko
syok
G. Manifestasi klinis
Menurut Mansjoer Effendi (2014) manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1. Luka tidak teratur.
2. Jaringan rusak.
3. Bengkak.
4. Perdarahan.
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya didaerah
rambut.
6. Tampak lecet atau memar disetiap luka.

H. Tipe penyembuhan luka

Menurut Mansjoer Effendi (2014) terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka,
dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1. Primary intention healing (penyembuhan luka primer yaitu penyembuhan
yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya
dengan jahitan.
2. Secondary intention healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang
tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh
adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses
penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini
biasanya tetap terbuka.
3. Tertiary intention healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah
diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe
penyembuhan luka yang terakhir.
I. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan terutama jenis darah lengkap
tujuannya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi pemeriksaannya
melalui laboratorium.
2. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan
sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
3. Hitung darah lengkap hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
4. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes
melitus.
6. MRI
7. CT-Scan
8. Ultrasonografi

J. Komplikasi
1. Komplikasi dini : hematoma, seroma, dan infeksi.
2. Komplkasi lanjut : keloid, parut hipertrifik dan kontraktur.

K. Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka
lakukan:
a) Chin lift/jaw trust.
b) Suction/hisap.
c) Guedel airway.
d) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi
netral.
 2) Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi/aspirasi, whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding
dada.
3) Circulation
TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia,
kulit dn membran mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut.
4) Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon
terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan
mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:
A (awake)
V: respon bicara
P : respon nyeri
U : tidak ada respon
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas
Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Sumber kecelakaan.
b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya.
c) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan.
d) Keadaan fisik sekitar luka.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal
jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan).
4) Pemeriksaan fisik
a) Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah.
 Tanda : perubahan kesadaran, penurnan kekuatan tahanan
keterebatasan rentang gerak, perubahan aktifitas.
b) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah/normal.
Tanda : perubahan frekuensi jantung takikardi atau bradikardi.
c) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d) Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin.
e) Nerosensori
Gejala : vertigo, tiitus, baal pada ekstremitas, kesemutan nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,
nyeri pada daerah cidera, kemerahan.
f) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur, kulit nyeri panas, luka
warna kemerahan, bau, dan edema.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimia, fisik,
psikologis, kerusakan jaringan)
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi,
iritan zat kimia, defisit cairan, kelebihan cairan, hambatan mobilitas
fisik, kurang pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, koyakan/robekan,
friksal), faktor nutrisi, radiasi, dan suhu ekstrim.
c. Resiko syok berhubungan dengan hipotensi, hipovolemi, hipoksemia,
hipoksia, infeksii, sepsis, dan sindrom respons inflamasi sistemik.
3. Intervensi
Diagnosa Rencana keperawatan
No
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Nyeri berhubungan NOC: NIC:
dengan agen injuri - Pain level Pain management
(biologis, kimia, - Pain control - Lakukan pengkajian
fisik, psikologis, - Comfort level nyeri secara
kerusakan jaringan Kriteria hasil: komprehensif
- Mampu termasuk lokasi,
mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
(tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
nyeri, mampu faktor presipitasi.
menggunakan - Observasi reaksi non-
teknik verbal dari
nonfarmakologi ketidaknyamanan.
untuk mengurangi - Gunakan teknik
nyeri, mencari komunikasi terapeutik
bantuan). unuk mengetahui
- Melaporkan bahwa pengalaman nyeri
nyeri berkurang pasien.
dengan - Kaji kultur yang
menggunakan mempengaruhi respon
manajemen nyeri. nyeri
- Mampu mengenali - Evaluasi pengalaman
nyeri (skala, nyeri masa lampau
intensitas, - Evaluasi bersama
frekuensi dan tanda pasien dan tim
nyeri). kesehatan lain tentang
- Menyatakan rasa ketidakefektifan
nyaman setelah kontrol nyeri masa
nyeri berkurang. lampau.
- Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan.
- Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
- Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
interpersonal)
- Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Diagnosa Rencana keperawatan
No
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Evaluas keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic administration
- Tentukan lokas,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan secara
teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyer hebat
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
Kerusakan integritas NOC: NIC:
jaringan - Tissue integrity : Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan skin mucous wound care
gangguan sirkulasi,
 Diagnosa Rencana keperawatan
No
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
iritan zat kimia, - Wound healing : - Anjurkan pasien untuk
defisit cairan, primary and menggunakan pakaian
kelebihan cairan, secondary intention yang longgar
hambatan mobilitas Kriteria hasil: - Jaga kulit agar tetap
fisik, kurang - Perfusi jaringan bersih dan kering
pengetahuan, faktor normal - Mobilisasi pasien
mekanik (tekanan, - Tidak ada tanda- (ubah posisi pasien)
koyakan/robekan, tanda infeksi setiap dua jam sekali
friksal), faktor - Ketebalan dan - Monitor kulit akan
nutrisi, radiasi, dan tekstur jaringan adanya kemerahan
suhu ekstrim. normal - Oleskan lotion atau
- Menunjukkan minyak /baby oil pada
pemahaman dalam daerah yang tertekan
proses perbaikan - Monitor aktivitas dan
kulit dan mencegah mobilisasi pasien
terjadinya cidera - Monitor status nutrisi
berulang pasien
- Menunjukkan - Memandikan pasien
terjadinya proses dengan sabun dan air
penyembuhan luka hangat
- Observasi luka: lokasi,
dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formas traktus.
- Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP
(tinggi kalori tinggi
protein)
- Cegah kontaminasi
feses dan urin
- Lakukan teknik
perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada
tempat tidur
3 Resiko syok NOC: NIC:
berhubungan dengan Syok prevention Syok prevention:
hipotensi, Syok management - Monitor status sirkulasi
hipovolemi, Kriteria hasil: BP, warna kulit, suhu
hipoksemia, - Nadi dalam batas kulit, denyut jantung,
hipoksia, infeksii, yang diharapkan HR, dan ritme, nadi
sepsis, dan sindrom - Irama jantung perifer, dan kapiler
respons inflamasi dalam batas yang refill
sistemik diharapkan - Monitor tanda
inadekuat oksigenasi
jaringan
 Diagnosa Rencana keperawatan
No
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
- Frekeunsi nafas - Monitor suhu dan
dalam batas yang pernafasan
dharapkan - Monitor input dan
- Irama pernafasan output
dalam batas yang - Pantau nilai labor: HB,
diharapkan HT, AGD dan elektrolit
- Netrium serum dbn - Monitor hemodinamik
- Kalium serum dbn invasi yang sesuai
- Klorida serum dbn - Monitor tanda dan
- Kalsium serum dbn gejala asites
- Magnesium serum - Monitor tanda awal
dbn syok
- PH darah serum dbn - Tempatkan pasien pada
Hidrasi: posisi supinasi, kaki
- Indicator: elevasi untuk
 Mata cekung peningkatan preload
 Demam dengan tepat
 TD dbn - Lihat dan pelihara
 Hematokrit kepatenan jalan nafas
dbn - Berikan cairan IV atau
oral yang tepat
- Berikan vasodilator
yang tepat
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda
dan gejala datangnya
syok
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
syok
Syok management
- Monitor fungsi
nerologis
- Monitor fungsi renal
(e.g Bun dan Cr lavel)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan,
input ouput
- Catat gas darah arteri
dan oksigen dijaringan
- Monitor EKG
- Memanfaatkan
pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah
- Menggambar gas darah
arteri dan memonitor
jaringan oksigenasi
- Memantau tren dalam
parameter
hemodinamik
 Diagnosa Rencana keperawatan
No
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(misalnya CVP, MAP,
tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
- Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO)
jika tersedia
- Memantau tingkat
karbon dioksida
sublingual dan atau
tonometry lambung
- Monitor gejala gagal
pernafasan (misalnya,
rendah PaO2
peningkatan PaCO2
tingkat, kelelahan otot
pernafasan)
- Monitor nilai
laboratorium
(misalnya, CBC
dengan diferensial)
koagulasi profil, ABC,
tingkat laktat, budaya,
dan profil kimia)
- Masukkan memelihara
besarnya kebosanan
akses IV
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan:

Definisi & Kalsifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.
Mansjoer, A. 2014. Kapita Selekta Kedokteran . Medika Auskulapius FKUI:
Jakarata.
Mera Delima. (2013). Hubungan Perawatan Luka dengan Proses Penyembuhan
Luka pada Klien Luka Robek (Vulnus Laceratum) di Ruangan Bedah RSI Ibnu
Sina Bukit Tinggi Tahun 2013, 05, 0–7.
Price, S. A., dan Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. (6 th ed.). Jakarta: EGC.
Suriadi, 2004. Perawatan Luka. Jakarta: Sagung Seto.