A.

Definisi
Luka adalah sebuah trauma pada jaringan yang mengganggu proses seluler normal
(Advanced Wound Care). Luka adalah suatu keadaan ketidaksinambungan jaringan tubuh
yang terjadi akibat kekerasan (Arief Mansjoer, 2014). Luka dapat dilklasifikasikan atas
luka terbuka, seperti luka yang diakibatkan benda tajam atau tumpul, luka terutup seperti
luka yang diakibat oleh benda tumpul, dan luka kronik seperti ulkus, gesekan, sekresi dan
tekanan, keempat, luka akut sepert luka yang diakibatkan oleh benda tajam. (Suriadi,
2004).
Kejadian vulnus laceratum atau luka akibat benda tumpul sangat sering dijumpai, hal
ini dapat disebabkan oleh banyaknya terjadi kecelakaan, baik itu kecelakaan kerja
maupun kecelakaan di jalan raya. Hanya saja, jumlah pasien yang datang ke pelayanan
kesehatan atau rumah sakit semata-mata untuk melakukan perawatan vulnus laceratum
tidak tercatat secara pasti, jika ada pasien yang datang kerumah sakit atau pelayanan
kesehatan dengan vulnus laceratum, pada umumnya itu bukanlah keluhan utama, ada
keluhan lain yang lebih utama sehingga laceratum tidak tercatat sebagai diagnosa medis
(Mera Delima, 2013).

B. Etiologi
Vulnus laceratum dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya:
1. Alat tumpul
2. Jatuh ke benda tajam dan keras
3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api
4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
5. Zat-zat kimia
6. Radiasi
7. Sengatan listrik

C. Patofisiologi
Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan
sehingga kontinuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap
trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi
apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi
yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang disebabkan oleh mikroorganisme yang
biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang
 dikoordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontiyu untuk menimbulkan reaksi
peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika
jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan
sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang
stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hemosensitif. Apabila nyeri diatas hal
ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau
tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.

D. Pathway
Benturan atau kekerasan benda tumpul

Kontinuitas jaringan terputus

Lesi yang dalam dan luas

Kerusakan Nyeri
integritas jaringan akut

Perdarahan

Hipotensi

Resiko
syok
E. Anatomi dan Fisiolofi
1. Kulit
Menurut Price (2005) secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis,
dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan
benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat
sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling
bertautan
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu:
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak berinti dan
bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk
setelah mengalami proses diferensiasi.
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen
elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit
mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada
epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel
masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi
benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel
basal epidermis pada dermis.
c. Lemak subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang
terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi
untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”.
2. Jaringan otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi
dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris
yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain semua sel diikat
menjadii berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung
unsur kontaktil.
3. Jaringan saraf
Jaringan saraf teridiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
 Neuorclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan
prosesnya disebut neuron. Sel saraf teridiri atas protoplasma yang berbutir
khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya. Berbagai juluran
timbulan (proseus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan-
rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.

F. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer Effendi (2014) manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
1. Luka tidak teratur.
2. Jaringan rusak.
3. Bengkak.
4. Perdarahan.
5. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya didaerah rambut.
6. Tampak lecet atau memar disetiap luka.

G. Klafikasi
Hematoma : perdarahan dibawah kulit
Countosio : luka memar
Albartio : kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
Vulnus scissium : luka iris
Vulnus ictum : luka tusuk
Vulnus sclopetornum : luka tembak
Vulnus lacertum : luka robek
H. Komplikasi
1. Komplikasi dini : hematoma, seroma, dan infeksi.
2. Komplkasi lanjut : keloid, parut hipertrifik dan kontraktur.
I. Penatalaksanaan
Menurut Mansjoer Effendi (2014) terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana
pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1. Primary intention healing (penyembuhan luka primer yaitu penyembuhan yang
terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
2. Secondary intention healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak
mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka
yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi
lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
 Tertiary intention healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan
terbuka beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi
luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang
terakhir.
A. Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:
a) Chin lift/jaw trust.
b) Suction/hisap.
c) Guedel airway.
d) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.
2) Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi,
whezing, sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada.
3) Circulation
TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran
mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut.
4) Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri
atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS. Adapun
cara yang cukup jelas dan cepat adalah:
A (awake)
V: respon bicara
P : respon nyeri
U : tidak ada respon
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas
Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
 a) Sumber kecelakaan.
b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya.
c) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan.
d) Keadaan fisik sekitar luka.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal jantung,
sirosishepatis, gangguan pernafasan).
4) Pemeriksaan fisik
a) Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurnan kekuatan tahanan keterebatasan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
b) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah/normal.
Tanda : perubahan frekuensi jantung takikardi atau bradikardi.
c) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d) Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin.
e) Nerosensori
Gejala : vertigo, tiitus, baal pada ekstremitas, kesemutan nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera, kemerahan.
f) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa tidur, kulit nyeri panas, luka warna kemerahan,
bau, dan edema.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimia, fisik, psikologis,
kerusakan jaringan)
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, iritan zat
kimia, defisit cairan, kelebihan cairan, hambatan mobilitas fisik, kurang
 pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, koyakan/robekan, friksal), faktor nutrisi,
radiasi, dan suhu ekstrim.
c. Resiko syok berhubungan dengan hipotensi, hipovolemi, hipoksemia, hipoksia,
infeksii, sepsis, dan sindrom respons inflamasi sistemik

B. Rencana Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri berhubungan dengan Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri
agen injuri (biologis, kimia, Setelah dilakukan tindakan (I.08238)
fisik, psikologis, kerusakan keperawatan selama 3x 24 Observasi :
jaringan) (D.0077) jam, nyeri berkurang 1. Identifikasi lokasi,
kriteria hasil : kateristik, durasi,
1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
dengan nilai (4) itentensitas nyeri.
2. Meringis dengan 2. Identifikasi skala
nilai (4) nyeri
3. Sikap protektif 3. Identifikasi respon
dengan nilai (4) nyeri non verbal
4. Kesulitan tidur 4. Identifikasi faktor
dengan nilai (4) yang memperberat
dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
 hidup
8. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
9. Monitor efek
samping
penggunaan
analgeti
Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmokologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Perimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
priode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor
nyeri secara
 mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangih
rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
peberian analgetik,
jika perlu
2. Kerusakan integritas Integritas kuril dan Perawatan integritas kulit
jaringan berhubungan jaringan (L.14125) (I. 11353)
dengan gangguan sirkulasi, Setelah dilakukan tindakan Observasi :
iritan zat kimia, defisit 3x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi
cairan, kelebihan cairan, integritas kuli/jaringan penyebab ganguan
hambatan mobilitas fisik, meningkat dengan kreteria integritas kulit
kurang pengetahuan, faktor hasil : Terapeutik :
mekanik (tekanan, 1. Elasitisitas dengan 1. Ubah posisi setiap
koyakan/robekan, friksal), nilai (4) 2 jam jika tirah
faktor nutrisi, radiasi, dan 2. Hidrasi dengan baring
suhu ekstrim. (D.0129) nilai (4) 2. Gunakan produk
3. Kerusakan lapisan berbahan petrelium
kulit dengan nilai atau minyak pada
(1) kulit kering
4. Pendarahan dengan 3. Hindari produk
nilai (1) berbahan dasar
5. Nyeri dengan nilai alkhol pada kulit
(1)
6. Hematoma dengan
nilai (1)
3. Resiko syok berhubungan Tingkat Syok (L.03032) Pencegaan Syok (I.02068)
dengan hipotensi, Setelah dilakuan tindakan Observasi :
hipovolemi, hipoksemia, 3x 24 jam, diharpkan 1. Monitor status
hipoksia, infeksii, sepsis, tingkat syok menurun kardiopulmonal
dan sindrom respons dengan kriteria hasil : 2. Monitor status
inflamasi sistemik 1. Kekakuan nadi oksigenisasi
(D. 0039) dengan nilai (1) 3. Monitor status
2. Tingkat kesadaran cairan
dengan nilai (1) 4. Monitor tingkat
3. Akral dingin kesadaran dan
dengan nilai (5) respon pupil
4. Pucat dengan nilai 5. Periksa riwayat
(5) alergi
5. Haus dengan nilai Terapeutik :
(5) 1. Berikan oksigen
6. Konfusi dengan untuk
nilai (5) mempertahankan
saturasi
oksigen .94%
2. Persiapan intubasi
dan ventilasi
mekanis, jika perlu
3. Pasang jalur IV ,
jika perlu
4. Pasang kateter
urine untuk menilai
produksi urine
5. Lakukan skintest
untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab/
faktor resiko syok
2. Jelakan tanda dan
 gejala awal syok
3. Anjurkan melapor
jika
menemukan/meras
akan tanda dan
gejala awal syok
4. Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
5. Anjurkan
menghindari
allergen
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian IV, jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian tranfusi
darah , jika perlu
3. Kolaborasi
pemberian
antiinfalamasi, jika
perlu

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Kalsifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.
Mansjoer, A. 2014. Kapita Selekta Kedokteran . Medika Auskulapius FKUI: Jakarata.
Mera Delima. (2013). Hubungan Perawatan Luka dengan Proses Penyembuhan Luka
pada Klien Luka Robek (Vulnus Laceratum) di Ruangan Bedah RSI Ibnu Sina Bukit
Tinggi Tahun 2013, 05, 0–7.
Price, S. A., dan Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. (6 th ed.). Jakarta: EGC.
Suriadi, 2004. Perawatan Luka. Jakarta: Sagung Seto.

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VULNUS LACERATUM
DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN REJANG LEBONG
Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Minggu Ke-1
Tanggal 21 – 28 Maret 2023
 Disusun Oleh :

WAHYU ANUGERAH KHASANA

NPM. 2226050039

Proceptor Akademik Proceptor Klinik

(Ns. Devi Listiana, S.Kep. M.Kep) (Ns. Fitrianti Yuliana Widiawati S.Kep,Ners)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2023