LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Ny. F RT 05 RW 34 KELURAHAN BETUNGAN KECAMATAN

SELEBAR

KOTA BENGKULU

TAHUN 2022

DISUSUN OLEH:

NIKE MALASARI
2220650015
PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

Ns. Neni Triana, S.Kep,MAN Ns. Ida Rohyani S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2022
I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Tn.W
2. Usia : 38 tahun
3. Alamat : RT.34 RW 05
4. Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan : SD
NO Nam L/ HUBUNGA UMUR PENDIDIKA
a P N DENGAN N
KK
1. Ny.F P Istri 39Tahu S1
2. An. P Anak n SD
3. M L Anak 12Tahu SD
An.A n
11Tahu
n

6. G

GE: Genogram 3 generasi

Keterangan :

= Laki-laki

= perempuan

= Meninggal

= sudah menikah

= Anggota keluarga yang tinggal serumah

7. Tipe Keluarga:
Tipe keluarga adalah tipe keluarga inti yang terdiri dari
Tn.W dan Ny.F Serta memiliki anak 2 orang.
8. Suku Bangsa:
Tn.W berasal dari kedurang sedangkan Ny. F juga dari
seginim bengkulu selatan. Bahasa yang dpergunakan
dikeluarga Tn.W dan Ny. F adalah Bahasa Bengkulu, dan
kadang campur mengikuti daerah mereka tinggal. Tidak ada
kebiasaan atau kebudayaan dari daerah keluarga Tn.W yang
mempengaruhi kesehatan secara langsung.
9. Agama:
 Keluarga Tn.W menganut agam Islam. Tidak ada anggota
keluarga yang berbeda agama atau keyakinan. (TIDAK
ADA MASALAH). Dan bersama umat beragama lain
mereka saling menghargai dan menghormati. Setiap sholat
magrib mereka sholat berjama,ah

10. Status Sosial Ekonomi:

Keluarga Tn.W termasuk golongan ekonomi sedang dengan
pendapatan kurang lebih Rp 4.500.000,00 perbulan Tn W
adalah seoarang guru dan Ny. F Bekerja sebagai ibu rumah
tangga
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
Keluarga Tn.W tidak mempunyai aktivitas rekreasi yang
terjadwal. Biasanya jika hari libur keluarga Tn.W dan Ny. F
kadang- kadang pergi kekebun dan hanya
dirumah( beristirahat) Riwayat Dan Tahap
Perkembangan Keluarga Lingkungan
12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini:
Tn. W dan Ny. F sudah mempunyai 2 orang anak. Dan
anak mereka dalam tahap sekolah.
13. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
Saat ini keluarga Ny. F sebagai keluarga yang sudah
memiliki 2 orang anak mengatakan tugas perkembangan
sudah cukup terpenuhi semua namun ada beberapa
keinginan yang belum terpenuhi yakni Naik Haji, dan
menikmati hari Tua dengan tidak merasakan sakit-sakitan
seperti apa yang dideritanya sekarang.
14. Riwayat Keluarga Inti:
 Keluarga Tn.W terbentuk atas Perkawinan dan pacaran
selama 3 tahun sebelum menikah. Pada saat ini riwayat
kesehatan keluarga adalah :
 Tn.W mengatakan dirinya tidak ada mengalami keluhan
 Tn.W mengatakan hanya sakit biasa saja jika demam
 Ny. F mengatakan sering merasakan sakit pada kedua
kakinya terutama dibagian lututnya dan sendi
 Ny. F juga mengatakan sering merasakan nyilu saat
beraktivitas terlalu berlebihan.
 Ny. F juga mengatakan susah tidur
 An. M mengatakan tidak ada keluhan pada saat ini.
 An.A mengatakan tidak ada keluhan.

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya:

Ny. F mengatakan orang tuanya tidak ada mempunyai
riwayat penyakit hipertensi,DM,dan asma.
LINGKUNGAN
16. Karaktristik Rumah
Keluarga Ny. F tinggal di rumah sendiri, dengan Luas 10 x
19.
 Jumlah ruangan
- 1 ruang tamu
- 1 ruang keluarga
- 3 kamar tidur
- 2 kamar mandi dan wc
- 1 ruang makan dan dapur.
Pencahayaan pada malam hari menggunakan
listrik dan pada siang hari pencahayaan alami
matahari. Penataan perabot nampak teratur.
Rumah memiliki pekarangan. Perabotan yang
ada di rumah tangga cukup lengkap, antara lain
 kursi, TV, serta peralatan dapur. Untuk sumber
kebutuhan air keluarga Ny. F menggunakan
sumur dan dalam pengelolahan sampah rumah
tangga, keluarga membuang sampah pada
RUANG TAMU tempat pembuangan sampah. dan untuk tempat
penampungan sampah sementara berada dalam
kondisi tertutup.

 DENAH RUMAH

PINTU
DAPUR
DDDDBELAK
WC

KAMAR
Ruang
keluarga
KAMAR

KAMAR

WC
PINTU DEPAN

(TIDAK ADA MASALAH)

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
Diwilayah Tn.W dan Ny. F jarak antara satu rumah dengan
tetangga yang lain berdekatan.
18. Mobilitas Geografis Keluarga
Tn.W berasal dari Kedurang dan Ny. F juga berasal
seginim Bengkulu selatan. Keluarga Tn.W tinggal di
 Bengkulu Setelah menikah, Keluarga Tn.W tidak
mempunyai kebiasaan sering berpindah-pindah.
19. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Menurut Ny. F sering berkumpul waktu sebelum magrib
dan saat makan malam bersama Suami dan anak- anaknya.
20. Sistem Pendukung Keluarga
Saat ini keluarga Tn.W menggunakan BPJS untuk berobat.

B. STRUKTUR KELUARGA
21. Pola Komunikasi Keluarga
Keluarga Tn.W dan Ny. F mempunyai pola komunikasi
yang baik, terbuka dan terarah. Anggota keluarga Tn.W
selalu berusaha mendiskusikannya bersama-sama dalam
mengambil keputusan bersama.
22. Struktur Kekuatan Keluarga
Tn.W sekarang mempunyai kegiatan yaitu seorang guru
olaraga di SD seluma sebagai PNS , sedangkan Ny. F
sebagai istri sekaligus ibu rumah tangga yang menyiapkan
keperluan suaminya. Setiap pengambilan keputusan
dilakukan dengan cara musyawarah di keluarga.
23. Struktur Peran
Tn.W berperan sebagai kepala keluarga yang bertanggung
jawab dalam Keluarganya Sedangkan Ny. F sebagai ibu
rumah tangga dan membantu keperluan suaminya setiap
hari
24. Nilai dan Norma Keluarga
 Keluarga Tn.W menanggap nilai dan norma mereka sesuai
dengan apa yang ada di masyarakat, tidak menimbulkan
keributan, saling menghormati, bersikap ramah dan
toleransi merupakan nilai yang selalu dipegang. Nilai yang
dianut keluarga Tn.W dan Ny. F tidak ada yang
bertentangan dengan agama dan kesehatan.
C. FUNGSI KELUARGA
25. Fungsi Afektif
Tn.W mengatakan bahwa ia sangat menyayangi dan
mencintai keluarganya. Di keluarga Tn.W selalu
mengembangkan sikap saling menghormati antara satu
dengan yang lain dan jarang sekali bertengkar, sekalipun
bertengkar akan diselesaikan .

26. Fungsi Sosialisasi

 Hubungan antar keluarga: hubungan antara Tn.W
dan Ny. F dengan keluarga dan keluarga dari pihak
istri dan suami sampai sejauh ini baik dan hubungan
dengan keluarga besarnya pun baik.
 Untuk memperoleh status sosial di masyarakat
Tn.W sudah berusaha dengan menjalin komunikasi
yang baik dengan para tetangga mereka.
(TIDAK ADA MASALAH)
27. Fungsi Perawatan Kesehatan
a. Mengenal masalah keluarga
Jika salah satu dari anggota keluarga Ny. F ada yang
mengalami gangguan masalah kesehatan atau sakit
maka anggota keluarga lain dapat mengenal tanda
dan gejala dari gangguan masalah kesehatan
tersebut.
b. Mengambil keputusan
 Anggota keluarga Ny. F yang lain akan secepatnya
mencari pertolongan pertama yang tepat dan sesuai
dengan kondisi anggota keluarga yang mengalami
gangguan kesehatan dan bila perlu dibawa ke
pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dan Puskesmas).
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
Keluarga Ny. F mengatakan sudah mengerti
bagaimana merawat anggota keluarga yang sakit,
Tetapi masih sering kesusahan karena dirinya pun
saat ini merasakan sakit Asam urat dan sulit untuk
berjalan.
d. Memelihara lingkungan
Keluarga Ny.F cukup memperhatikan kesehatan
dan kebersihan rumah dan perkarangan rumah.

e. Menggunakan fasilitas atau pelayanan kesehatan

Keluarga Ny. F dapat memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang telah tersedia misalnya,
mengunjungi puskesmas terdekat , kebidan atau
kedokter praktik terdekat untuk mendapatkan
pengobatan.
Masalah kesehatan yang dialami keluarga Ny. F
adalah:
 Tn.W mengatakan dirinya tidak ada mengalami keluhan.
 Ny. F mengatakan Sering mersasakan nyeri pada kedua
lututnya saat beraktivitas sehari hari.
 Ny. F mengatakan juga sering merasakan nyilu di
lututnya
 Anak-Anak Ny. F dan Tn.W tidak ada mengalami
keluhan.
(ADANYA MASALAH)
 28. Fungsi Reproduksi
Saat ini Ny. F menggunakan alat kontrasepsi KB suntik.
29. Fungsi Ekonomi
Ny. F mengatakan untuk ekonomi keluarganya sudah cukup
untuk memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan
keluarga meski mereka dari keluarga menegah.
D. STRESS DAN KOPING KELUARGA
30. Stressor Jangka Pendek dan Panjang
Menurut Ny. F mengatakan masih memiliki beban pikiran
saat ini, karena anaknya masih menjadi tanggung jawabnya
karena kedua anaknya masih serumah sama Ny. F dan anak
masih tahap anak usia sekolah.
31. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi/ Stressor
Ny. F bekerja menjadi ibu rumah tangga.
Tn.W sekarang bekerja sebagai PNS

32. Strategi Adaptasi Disfungsional

Tidak ada strategi disfungsional yang digunakan keluarga
untuk menyelesaikan masalah.
E. HARAPAN KELUARGA
Dengan adanya mahasiswa yang datang kerumahnya diharapkan
supaya mahasiswa bisa memberikan pengetahuan yang lebih baik
lagi tentang bagaimana sebenarnya kesehatan dalam rumah tangga
F. MENGENAL MASALAH
1. Ny. F belum mengetahui secara detail apa itu penyakit Asam
urat hanya mengetahui asam urat itu adalah nyeri pada sendi
kaki Ny. F juga belum terlalu mengetahui faktor resiko yang
dapat terjadi dan tanda gejala apa saja seseorang yang terkena
asam urat.
2. Penyebab
 Ny. F juga belum mengtahui penyebab utama dari penyakit
asam urat dan juga faktor utama yang membuat Ny. F sering
mengalami nyeri di lutut kanan dan kirinya.
3. Tanda dan gejala
Nyeri yang dirasakan oleh Ny. F yaitu skala 6 atau sedang
dengan kondisi nyerinya yaitu hilang timbul
4. Identifikasi tingkat keseriusan masalah dalam keluarga
Penyakit asam urat ini memang harus segera ditangani dengan
secepatnya dengan tindakan kesehatan yang benar, karena bisa
membuat gangguan muskuloskeletal.
G. MENGAMBIL KEPUTUSAN
Untuk pengambilan keputusan di keluarga Tn.W yaitu
dilakukannya musyawarah antara anggota keluarga,
H. MODIFIKASI LINGKUNGAN
1. Lingkungan fisik
Untuk lingkungan fisik dri Tn.W bekerja sebagai guru olaraga
(PNS) Tn.Wselalu membatasi aktivitas sehari harinya dan Ny.
F bekerja sebagai seorang seorang ibu rumah tangga dan Ny. F
selalu membatasi aktivitas nya.
2. Ligkungan psikologis
Untuk psikologis Ny. F mengatakan dia selalu bersemangat
untuk berkerja untuk membantu keluarganya. Dan keadaan
psikologis Ny. F baik tidak ada masalah atau gangguan apapun
I. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN
Untuk pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi oleh keluarga
Ny. F yaitu puskesmas betungan dan juga sekali kali ke klinik
kesehatan untuk frekuensinya itu hanya saat sakit saja.
Untuk obat Ny. F mengkonsumsi obat vitamin dan obat radang
sendi.
 II. PEMERIKSAAN FISIK
NO VARIABEL ANGGOTA KELUARGA
Tn.W Ny. F An. W An.A
1 Tanda-Tanda
vital
TB 162 cm 149 cm 150 cm 150 cm
BB 66 kg 50 kg 58kg 58kg
TD 130/90 mmHg 140/80
mmHg

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Kepala Inspeksi: Inspeksi: Inspeksi: - Kepala An.A simetris

- Kepala Tn.W - Kepala Ny. - Kepala An.
simetris F simetris M simetris Palpasi :
- Tidak terkaji
Palpasi : Palpasi : Palpasi : Perkusi
- Tidak terkaji - Tidak - Tidak - Tidak terkaji
Perkusi terkaji terkaji
- Tidak terkaji Perkusi Perkusi Auskultasi :
- Tidak terkaji - Tidak terkaji -tidak terkaji
Auskultasi :
-tidak terkaji Auskultasi : Auskultasi :
-tidak terkaji -tidak terkaji
2 Wajah Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :
Mata , Mata : pandangan baik Mata : Mata : Mata : pandangan baik
hidung , Hidung : sianosis(-) pandangan pandangan Hidung : sianosis(-)
bibir Bibir : sianosis(-) baik baik Bibir : sianosis(-)
Palpasi : Hidung : Hidung : Palpasi :
- Tidak terkaji sianosis(-) sianosis(-) - Tidak terkaji
Bibir : Bibir :
Perkusi : sianosis(-) sianosis(-) Perkusi :
 - Tidak terkaji Keadaan baik Palpasi : - Tidak terkaji
dan tampak - Tidak
Auskultasi : simetris terkaji Auskultasi :
-tidak terkaji -tidak terkaji
Palpasi : Perkusi :
- Tidak - Tidak terkaji
terkaji
Auskultasi :
Perkusi : -tidak terkaji
- Tidak terkaji

Auskultasi :
-tidak terkaji

2 Leher Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :

- Leher tampak - Leher - Leher - Leher tampak
simetris dan tidak tampak tampak simetris dan tidak
terlihat adanya simetris simetris terlihat adanya
benjolan (keadaan dan tidak dan tidak benjolan (keadaan
baik) terlihat terlihat baik)
adanya adanya
benjolan benjolan Palpasi :
Palpasi : (keadaan (keadaan - Tidak terkaji
- Tidak terkaji baik) baik)
Palpasi : Perkusi
Perkusi - Tidak - Tidak terkaji
- Tidak terkaji Palpasi : terkaji
- Tidak Auskultasi :
Auskultasi : terkaji Perkusi -tidak terkaji
-tidak terkaji - Tidak terkaji
Perkusi
- Tidak terkaji Auskultasi :
-tidak terkaji
Auskultasi :
-tidak terkaji

3 Dada Tidak dilakukan Inspeksi : Tidak Tidak dilakukan

-Dada dilakukan
tampak
simetris

Palpasi :
- Tidak
terkaji

Perkusi
- Tidak terkaji
 Auskultasi :
-Bunyi
jantung
normal

4 Abdome Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :

n - kondisi abdomen - kondisi - kondisi - kondisi abdomen
normal abdomen abdomen normal
normal normal
Palpasi : Palpasi :
- Tidak terkaji Palpasi : Palpasi : - Tidak terkaji
- Tidak - Tidak
Perkusi terkaji terkaji Perkusi
- Tidak terkaji - Tidak terkaji
Perkusi Perkusi
Auskulatasi : - Tidak terkaji - Tidak terkaji Auskulatasi :
-suara bising usus -suara bising usus
normal Auskulatasi Auskulatasi normal
: :
-suara bising -suara bising
usus normal usus normal
5 Ekstremit Inspeksi Inspeksi Inspeksi Inspeksi
as atas -tidak ada -tidak ada -tidak ada -tidak ada
benjolan/fraktur benjolan/frak benjolan/frak benjolan/fraktur
-tangan kanan kiri tur tur -tangan kanan kiri
simetris -tangan -tangan simetris
Palpasi: kanan kiri kanan kiri
-CRT : kembali dari simetris simetris Palpasi:
kurang dari 2 detik hanya sering -CRT : kembali dari
merasakan Palpasi: kurang dari 2 detik
Perkusi : nyeri di -CRT :
-tidak terkaji bagian lengan kembali dari Perkusi :
kanan dan kurang dari 2 -tidak terkaji
Auskultasi : kiri. detik
-tidak terkaji Auskultasi :
Palpasi: Perkusi : -tidak terkaji
-CRT : -tidak terkaji
kembali dari
kurang dari 2 Auskultasi :
detik -tidak terkaji

Perkusi :
-tidak terkaji

Auskultasi :
-tidak terkaji
6 Ekstremit Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :
as bawah -tidak ada -tidak ada -tidak ada -tidak ada
benjolan/fraktur benjolan/frak benjolan/frak benjolan/fraktur
-kaki kanan kiri tur tur -kaki kanan kiri
simetris -kaki kanan -kaki kanan simetris
kiri simetris kiri simetris
Palpasi: Palpasi:
-CRT : kembali dari Palpasi: Palpasi: -CRT : kembali dari
kurang dari 2 detik -CRT : -CRT : kurang dari 2 detik
kembali dari kembali dari
Perkusi : kurang dari 2 kurang dari 2 Perkusi :
-tidak terkaji detik detik -tidak terkaji

Auskultasi Perkusi : Perkusi : Auskultasi

-tidak terkaji -tidak terkaji -tidak terkaji -tidak terkaji

Auskultasi Auskultasi
-tidak terkaji -tidak terkaji

Kaki pasien
mengalami
nyeri dan
pegal karena
adanya
penyakit
Asam urat.
N Data Penunjang ETIOLOGI MASALAH
O KEPERAWATA
N
1 Data Subjektif : Agen Nyeri kronis b.d
- Ny. F Mengatakan pencedera agen pencedera
mengeluh nyeri pada fisiolgis fisiologis d.d
bagian lutut kanan klien mengeluh
dan lengan kirinya nyeri
- Aktivitas menjadi
sangat terbatas
- Sering merasakan
nyilu di bagian
lutunya dan sendi.
Data Objektif :
- Ekspresi wajah
tampak meringis
- Ny. F tidak mampu
menuntaskan
aktivitas
- Pola tidur Ny. F
sering berubah
karena nyeri tersebut
- Rasa nyeri tersebut
sangat menggangu
- Sering mengeluh
nyilu di lututnya
 TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

- Skala nyerinya yaitu:

6 (sedang)
P : nyeri dirasakan di
bagian lengan kanan
dan kiri
Q : nyeri dirasakan
saat mengangkat
beban berat dan
beraktivitas terlalu
berat
R : rasanya seperti
kram dan tertusuk
tusuk
S : skala 6 (sedang)
T : nyeri dirasakan
hilang timbul

2 Ds : Rasa nyaman Gangguan rasa

- Ny. F nyaman
- sering merasakan
nyeri di lututnya
yang membuat dia
susah beraktivitas
sehari hari
 - Ny. F mengatakan
sangat tidak nyaman
dengan nyeri yang
dirasakan
- Ny. F sering
meraakan kram dan
nyilu di lutut nya dan
membuat rasa
nyamannya
terganggu
-
Do :
- Tampak menahan
rasa nyeri
- Tampak meringis
- Tampak kurang
nyaman dengan nyeri
yang dirasakan
TTV :
TD : 180/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

3 Ds: Mengeluh Gangguan pola

- Ny. F mengatakan sulit tidur tidur b.d kurang
rasa nyeri dibagian kontrol tidur d.d
lutut kanan dan mengeluh sering
kirinya membuat dia terjaga
sering terjaga pada
 malam hari
- Nyeri tersebut sangat
menggangu nya saat
tidur
- Ny. F mengatakan
frekuensi tidur
malamnya sekitaran
kurang lebih 4-5 jam.
Do:
- Klien tampak sedikit
lemas
- Klien tampak seperti
tidak mempunyai
tenaga dan sedikit
pucat
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

4 Ds : Kelemahan Resiko jatuh d.d

- Ny. F sering musculoskelet kelemahan
merasakan nyeri di al musculoskeletal
lututnya yang
membuat dia susah
beraktivitas sehari
hari
- Ny. F sering sekali
hampir sering jatuh
 pada saat lututnya
kambuh
- Ny. F sering
meraakan kram dan
nyilu di bagian
sendinya.
Do :
- Tampak menahan
rasa nyeri
- Tampak meringis
- Tampak susah untuk
beraktivitas
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

5 Ds : Kurangnya Defisit
- Ny. F mengatakan pengetahuan pengetahuan b/d
kurang mengetahui kurangnya
tentang penyakit terpapar
yang dideritanya informasi
- Ny. F juga
mengatakan juga
belum mengetahui
tentang rematik itu
apa, dan
penegahannya
bagaimana
Do :
 - Tampak belum
paham dengan
penyakit yang
diderita
- Tampak sedikit
bingung
- Kurangnya terpapar
informasi tentang
penyakit yang
diderita
TTV :
TD : 180/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C
 III. SKORING PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri Akut b/d ketidakmampuan mengenal masalah
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah : 1 3 Ny.F dalam keadaan tidak sehat
x 1 =
Tidak / kurang 3 3 dengan mengeluh nyeri pada kepala
sehat 2 1 dan kuduknya terasa berat. Masalah
Ancaman kesehatan 1 tersebut sudah diketahui keluarga dan
keadaan sejahtera harus segera ditangani.
2 Kemungkinan 2 2 Tidak ada kesulitan dalam mengatasi
x 2 =
masalah dapat 2 masalah nyeri pada Ny.F
diubah: 2 2 Masalah nyeri yang dirasakan Ny.F
Dengan mudah 1 akan berkurang jika sudah minum
Hanya sebagian 0 obat.
Tidak dapat Masalah nyeri pada Ny.F ini akan
biasa dirasakan pada orang dengan
riwayat hipertensi sehingga akan bisa
langsung diberikan obat
3 Potensial masalah 1 3 Ny.F mengatakan nyeri akan
x 1 =
untuk dicegah : 3 meningkat jika banyak pikiran.
Tinggi 3 1 Ny.F akan segera membeli obat
Cukup 2 warung penyakitnya muncul.
Rendah 1
4 Menonjolnya 1 (1) 2  Masalah Ny.F adalah masalah berat
x 1 =
masalah: 2 2 dan harus segera ditangani. Jika tidak
Masalah berat, 1 di tangani akan memicu terjadinya
harus ditangani 1 komplikasi lain seperti stroke.
Ada masalah tetapi
tidak perlu 0
ditangan
Masalah tidak
dirasakan
Jumlah 5
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sering terjaga
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah : 1 3 Ny.F dalam keadaan tidak sehat
x 1 =
Tidak / kurang 3 3 dengan gangguan kesulitan tidur pada
sehat 2 1 malam hari. Masalah tersebut sudah
Ancaman kesehatan 1 diketahui keluarga dan harus segera
keadaan sejahtera ditangani.
2 Kemungkinan 2 1 Tidak ada kesulitan dalam mengatasi
x 2 =
masalah dapat 2 masalah nyeri pada Ny.F
diubah: 2 1 Masalah kesulitan tidur yang dirasakan
Dengan mudah 1 Ny.F akan berkurang jika sudah
Hanya sebagian 0 minum obat.
Tidak dapat Masalahkesulitan tiduri pada Ny.F ini
biasa dirasakan pada orang dengan
riwayat hipertensi sehingga akan bisa
langsung diberikan obat
3 Potensial masalah 1 3 Ny.F mengatakan pola tidur akan
x 1 =
untuk dicegah : 3 menurun jika banyak pikiran.
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya 1 (1) 2  Masalah Ny.F adalah masalah berat
x 1 =
masalah: 2 2 dan harus segera ditangani. Jika tidak
Masalah berat, 1 di tangani akan memicu terjadinya
harus ditangani 1 komplikasi lain seperti stroke.
Ada masalah tetapi
tidak perlu 0
ditangan
Masalah tidak
dirasakan
Jumlah 4
3. Defisit Pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
No Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah : 1 3 Masalah tersebut akan
x 1 =
Tidak/ kurang sehat 3 3 mengakibatkan keluarga
Ancaman kesehatan 1 menjadi tidak tau tentang
2
keadaan sejahtera 1 bagaimana cara mengatasi
penyakitnya.
2 Kemungkinan masalah 2 1 Keluarga mengatakan bersedia
x 2 =
dapat diubah : 2 diberikna edukasi
Dengan mudah 2 1
Hanya sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk 1 3 Pendidikan di dalam keluarga
x 1 =
dicegah : 3 Ny.F masih rendah, sehingga
Tinggi 3 1 akan terbatasnya pengetahuan.
Cukup 2 Keluarga Ny.F sangat jarang
Rendah 1 mengunjungi pelayanan
kesehatan terdekat.
4 Menonjolnya masalah : 1 2 Masalah keluarga Ny.F harus
x 1 =
Masalah berat, harus 2 2 segera ditangani, supaya
segera ditangani. 1 penatalaksanaan dapat
Ada masalah tetapi tidak 1 dilakukan sesuai penyakitnya .
perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan 0

Jumlah 4
4. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan b/d ketidakmampuan mengenal
masalah
No Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah : 1 1 Masalah tersebut akan
x 1 =
Tidak/ kurang sehat 3 3 mengakibatkan keluarga
Ancaman kesehatan 0,33 menjadi tidak siap dengan
2
keadaan sejahtera 1 keasaan manajemen kesehatan.
2 Kemungkinan masalah 2 1 Keluarga mengatakan hanya
x 2 =
dapat diubah : 2 sebagian keluarganya yang
Dengan mudah 2 1 ingin meningkatkan manejemen
Hanya sebagian 1 kesehatan
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk 1 3 Kesiapan peningkatan
x 1 =
dicegah : 3 manajemen kesehatan tinggi
Tinggi 3 1 pada Ny.F
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah : 1 2 Masalah keluarga Ny.F harus
x 1 =
Masalah berat, harus 2 2 segera ditangani, supaya
segera ditangani. 1 penatalaksanaan dapat
Ada masalah tetapi tidak 1 dilakukan sesuai penyakitnya .
perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan 0

Jumlah 3,33
5. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif b/d ketidakmampuan mengatasi masalah

No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

1 Sifat masalah : 1 1 Masalah tersebut adalah masalah
x 1 =
Tidak / kurang sehat 3 3 risiko dan akan menjadi aktual jika
0,33
Ancaman kesehatan 2 tidak di tangani.
keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah 2 1 Masalah yang dihadapi diakibatkan

x 2 =
dapat diubah: 2 karena ukuran rumah yang tidak
1
Dengan mudah 2 sesuai dengan jumlah keluarga yang
Hanya sebagian 1 ada.
Tidak dapat 0 Masalah dapat diatasi jika keluarga
Tn. S rajin membersihkan rumah.
3 Potensial masalah 1 3 Masalah dapat di cegah dengan
x 1 =
untuk dicegah : 3 dilakukan pemberian edukasi tentang
1
Tinggi 3 dampak dari lingkungan yang kotor
Cukup 2 terhadap kesehatan.
Rendah 1

4 Menonjolnya masalah: 1 2  Masalah harus ditangani supaya

x 1 =
Masalah berat, harus 2 2 tidak menimbulkan penyakit yang
1
ditangani lainnya..
Ada masalah tetapi 1
tidak perlu ditangan
Masalah tidak 0
dirasakan
Jumlah 3,33
IV. DIAGNOSA PRORITAS KEPERAWATAN
a) Nyeri kronis b.d agen pencedera fisiologis d.d klien mengeluh
nyeri
b) Gangguan rasa nyaman b.d adanya gejala penyakit d.d mengeluh
nyeri
c) Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sering
terjaga
d) Resiko jatuh d.d kelemahan musculoskeletal
e) Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
 FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DATA DIAGNOASIS OUTCOMES INTERVENSI
PENDUKUNG KEPERAWATAN
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
Data Subjektif : 0078 Nyeri L.0806 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen nyeri
- Ny.F Mengatakan kronis b.d 6
mengeluh nyeri kondisi Setelah dilakukan pengkajian diharapkan , Observasi :
pada bagian lutut agen klien mampu: - Identifikasi lokasi,
kanan dan kiri. pencedera - Kemampuan menuntaskan karakteristik,
- Aktivitas menjadi fisiologis aktivitas 5 (meningkat). durasi,frekuensi,
sangat terbatas d.d klien - Keluhan nyeri 5 kualitas, intensitas nyeri.
- Sering merasakan nyilu mengeluh (menurun) - Identifikasi skala nyeri
di bagian lutunya. nyeri. - Kesulitan tidur - Identifikasi factor yang
Data Objektif : 5(menurun) memperberat dan
- Ekspresi wajah - Pola tidur 5 (membaik) memperingan nyeri
tampak meringis - Identifikasi pengaruh
- Ny. Ftidak mampu nyeri terhadap
menuntaskan Terapeutik :
aktivitas - Berikan teknik
- Pola tidur Ny. nonfarmakologis untuk
Fsering berubah mengurangi rasa nyeri
karena nyeri
 tersebut Edukasi
- Rasa nyeri tersebut - Jelaskan penyebab,
sangat menggangu periode, dan pemicu
- Sering mengeluh nyeri
nyilu di lututnya - Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
TTV : - Ajarkan teknik
TD: 140/80 mmHg nonforarmalogis untuk
N : 82 x/menit mengurangi rasa nyeri
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
- Skala nyerinya analgenik jika perlu
yaitu: 5 (sedang)
P : nyeri
dirasakan di
bagian lengan
kanan dan kiri
Q : nyeri
dirasakan saat
mengangkat
beban berat dan
 beraktivitas
terlalu berat
R : rasanya
seperti kram dan
tertusuk tusuk
S : skala 5
(sedang)
T : nyeri
dirasaka
n hilang
timbul

Ds : D.0074 Ganggua rasa L.05045 Observasi

- Ny. F nyaman b.d Setelah dilakukan pengkajian diharapkan - Identifikasi skala nyeri
sering gejala penyakit klien mampu: - Identifikasi lokasi nyeri
merasakan d.d mengeluh - Keluhan sulit tidur - Identifikasi faktor
nyeri di nyeri (menurun) memperberat dan
lututnya - Keluhan nyeri (menurun) memperingan nyeri
yang - Kemampuan beraktivitas Terapeutik
membuat (cukup meningkat) - Mengajarkan teknik
dia susah nonfarmakologi untuk
 beraktivita meredakan nyeri
s sehari Edukasi
hari - Jelaskan faktor penyebab
- Ny. nyeri
Fmengata - Jelaskan faktor penyebab
kan sangat nyeri
tidak - Ajarkan Teknik
nyaman nonfarmakologi untuk
dengan meredakan nyeri
nyeri yang
dirasakan
- Ny. F
sering
merasakan
kram dan
nyilu di
lutut nya
dan
membuat
rasa
nyamanny
a
 terganggu
Do :
- Tampak
menahan
rasa nyeri
- Tampak
meringis
TTV :
TD:140/80
mmHg
N : 80
x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

DS : D.0055 Ganggua pola L.05045 Pola tidur Dukungan tidur

- Ny. F tidur b.d Observasi
mengatakan kurang kontrol Setelah dilakukan pengkajian diharapkan - Identifikasi pola aktivitas
 rasa nyeri tidur d.d klien mampu: dan tidur
dibagian lutut mengeluh sulit - Keluhan sulit tidur - Identifikasi faktor
kanan dan tidur (menurun) pengganggu tidur
kirinya - Keluhan tidak puas tidur Terapeutik
membuat dia (menurun) - Modifikasi lingkungan
sering terjaga - Kemampuan beraktivitas - Batasi waktu tidur siang,
pada malam (cukup meningkat) jika perlu
hari - Fasilitasi menghilangkan
- Nyeri stress sebelum tidur
tersebut Edukasi
sangat - Jelaskan pentingnya tidur
menggangu cukup selama sakit
nya saat tidur - Jelaskan makanan dan
- Ny. minuman yang bisa
Fmengatakan menggangu tidur
frekuensi
tidur
malamnya
sekitaran
kurang lebih
4-5 jam.
Do:
Klien tampak
sedikit lemas
Klien tampak
seperti tidak
mempunyai
tenaga dan
sedikit pucat
TTV :
TD : 140/80
mmHg
N : 82
x/menit
RR : 20
x/menit
S : 36,5 C

Ds : D.0142 Resiko jatuh L.14138 Peencegahan Jatuh

- Ny. F d.d kelemahan Setelah dilakukan pengkajian diharapkan Observasi
sering musculoskeletal klien mampu: - Identifikasi faktor resiko
merasakan - Nyeri saat berjalan jatuh
nyeri di (menurun) Terapeutik
lututnya - Berjalan dengan Langkah - Orientasi ruangan pada
yang yang tepat (meningkat) pasien dan keluarga
membuat - Kaku pada persendian -
dia susah (cukup meningkat) Edukasi
beraktivitas - Anjurkan berkonsentrasi
sehari hari untuk menjaga
- Ny. F keseimbangan tubuh
sering - Anjurka menggunakan
sekali alas kaki yang tidak licin
hampir - Anjurkan melebarkan
sering jatuh jarak kedua kaki untuk
pada saat meningkatkan
lututnya keseimbangan saat berdiri
kambuh
- Ny. F
sering
meraakan
kram dan
 nyilu di
lutut nya
Do :
- Tampak
menahan
rasa nyeri
- Tampak
meringis
TTV :
TD : 140/80
mmHg
N : 82
x/menit
RR : 22
x/menit
S : 36,5 C

Ds : D.0111 Defisit L.12111

- Ny. F pengetahuan Setelah dilakukan pengkajian diharapkan Observasi
 mengatakan b.d kurannya klien mampu: - Identifikasi informasi
kurang terpapar - Kepatuhan meningkat yang disampaikan
mengetahui informasi (meningkat) - Identifikasi pemahaman
tentang - Pengetahuan meningkat tentang kondisi Kesehatan
penyakit (meningkat) saat ini
yang - Identifikasi kesiapan
dideritanya menerima informasi
- Ny. F juga Terapeutik
mengatakan - Lakukan penguatan
juga belum potensi dan keluarga
mengetahui untuk menerima informasi
tentang - Libatan pengambilan
Asam urat keputusan untuk
itu apa, dan menerima informasi
penegahann - Fasilitasi mengenali
ya kondisi tubuh yang
bagaimana membutuhkan layanan
Do : kperawatan
- Tampak
belum Edukasi
paham - Berikan informasi berupa
dengan alur, leaflet, lembar bolak
 penyakit balik dan gambar, supaya
yang klien lebih mudah dalam
diderita memahami materi yang
- Tampak diberikan.
sedikit
bingung
TTV :
TD : 140/80
mmHg
N : 82
x/menit
RR : 20
x/menit
S : 36,5 C

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

1 Nyeri Konis Kamis, 29 16:00 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan

Desember 2022 wib Observasi : merasakan nyeri pada bagian
- Mengidentifikasi skala kakinya karena riwayat Asam
nyeri urat
 ( Ny. Fmengatakan cukup
mengetahui skala nyeri O : - Klien tampak meringis
yang dia rasakan sekarang) kesakitan
- Mengdentifikasi penyebab -Klien masih tampak
nyeri (Ny. Fmengatakan susah untuk beraktivitas
mengetahui penyebab
nyerinya) TTV :
- Mengidentifikasi lokasi TD : 120/80 mmhg
nyeri (Ny. Fmengatakan N : 90 x/menit
sudah mengetahui lokasi RR : 21 X/menit
nyeri yang dia rasakan) S : 36,5 C
Terapeutik :
- Mengidentifikasi kontak A : Masalah belum teratasi
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri P : Intervensi dilanjutkan
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny. Fmengatakan
sudah cukup paham
dengan factor yang
memperingan dan
memperberat nyeri)
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
(Ny.F mengetahui
penyebab dan pemicu
nyeri)
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
(Ny.F sudah cukup
mengetahui strategi
meredakan nyeri)
 - Memonitor nyeri secara
mandiri
(Ny.F sudah cukup
mengetahui cara
memonitor nyeri)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
(sudah cukup mengetahui
teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri)

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

1 Nyeri Konis Jum,at, 30 15:30 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan

Desember 2022 wib Observasi : merasakan nyeri pada bagian
- Mengidentifikasi skala kakinya
nyeri
( Ny. Fmengatakan cukup O : - Klien masih tampak
mengetahui skala nyeri meringis
yang dia rasakan sekarang) -Klien masih tampak
- Mengdentifikasi penyebab susah untuk beraktivitas
nyeri (Ny. Fmengatakan
mengetahui penyebab TTV :
nyerinya) TD : 120/90 mmhg
- Mengidentifikasi lokasi N : 97 x/menit
 nyeri (Ny. Fmengatakan RR : 21 X/menit
sudah mengetahui lokasi S : 36,5 C
nyeri yang dia rasakan)
Terapeutik : A : Masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi kontak
lingkungan yang P : Intervensi dilanjutkan
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur (Ny. Fmengatakan
sudah cukup paham
dengan factor yang
memperingan dan
memperberat nyeri)
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
(Ny. Fmengetahui
penyebab dan pemicu
nyeri)
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
(Ny. Fsudah cukup
mengetahui strategi
meredakan nyeri)
- Memonitor nyeri secara
mandiri
(Ny. Fsudah cukup
mengetahui cara
memonitor nyeri)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
(sudah cukup mengetahui
 teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri)

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

1 Nyeri Konis Sabtu, 31 11:00 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan

desember 2022 wib Observasi : merasakan nyeri pada bagian
- Mengidentifikasi skala kakinya sudah hilang
nyeri ( Ny. Fmengatakan
sudah cukup paham O : - Klien sudah tampak
 dengan skala nyeri yang lebih tenang
dirasakan) -Klien sudah sedikit bisa
Terapeutik berativitas pelan pelan
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny. Fsudah TTV :
mengetahui cara TD : 110/80 mmhg
memfasilitasi untuk N : 90 x/menit
istirahat) RR : 20 X/menit
Edukasi : S : 36,5 C
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi ( Ny. A : Masalah teratasi
Fsudah mengetahui teknik
nonfarmakologi untuk P : Intervensi dihentikan
meredakan nyeri yang
dirasakan)

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

2 Gangguan rasa nyaman Senin 2 januari 16:00 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan nyeri
2023 wib Observasi : sering membuat dia tidak
- Mengidentifikasi skala nyaman
nyeri
( Ny. Fmengatakan cukup O : - Klien tampak kurang
mengetahui skala nyeri tenang
yang dia rasakan sekarang) -Klien tampak kurang
- Mengdentifikasi penyebab nyaman dengan nyeri yang
nyeri (Ny. Fmengatakan dirasakan
mengetahui penyebab
nyerinya) TTV :
- Mengidentifikasi lokasi TD : 120/80 mmhg
nyeri (Ny. Fmengatakan N : 90 x/menit
sudah mengetahui lokasi RR : 21 X/menit
nyeri yang dia rasakan) S : 36,5 C
Terapeutik :
- Mengidentifikasi kontak A : Masalah belum teratasi
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri P : Intervensi dilanjutkan
- Fasilitasi istirahat dan
tidur (Ny. Fmengatakan
sudah cukup paham
dengan factor yang
memperingan dan
memperberat nyeri)
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
(Ny. Fmengetahui
penyebab dan pemicu
nyeri)
- menjelaskan strategi
meredakan nyeri
 (Ny. Fsudah cukup
mengetahui strategi
meredakan nyeri)
- Memonitor nyeri secara
mandiri
(Ny. Fsudah cukup
mengetahui cara
memonitor nyeri)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
(sudah cukup mengetahui
teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri)

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

2 Gangguan rasa nyaman Selasa 3 januari 15:00 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan sudah
2023 wib Observasi : cukup nyaman
- Mengidentifikasi skala Nyeri di kakinya jarang
nyeri timbul lagi
( Ny. Fmengatakan cukup
mengetahui skala nyeri O : - Klien sudah tampak
yang dia rasakan sekarang) tenang
- Mengdentifikasi penyebab -Klien sudah tampak lebih
nyeri (Ny. Fmengatakan nyaman
mengetahui penyebab
nyerinya) TTV :
- Mengidentifikasi lokasi TD : 120/80 mmhg
nyeri (Ny. Fmengatakan N : 89 x/menit
sudah mengetahui lokasi RR : 20X/menit
nyeri yang dia rasakan) S : 36,5 C
Terapeutik :
- Mengidentifikasi kontak A : Masalah teratasi
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri P : Intervensi dihentikan
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny. Fmengatakan
sudah cukup paham
dengan factor yang
memperingan dan
memperberat nyeri)
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
(Ny. Fmengetahui
penyebab dan pemicu
nyeri)
- menjelaskan strategi
meredakan nyeri
 (Ny. Fsudah cukup
mengetahui strategi
meredakan nyeri)
- Memonitor nyeri secara
mandiri
(Ny. Fsudah cukup
mengetahui cara
memonitor nyeri)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
(sudah cukup mengetahui
teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri)

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

2 Gangguan pola tidur Senin, 2 januari 10:00 Observasi :
2023 wib - Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
(Ny. Fsudah cukup
mengetahui dan
mengidentifikasi aktivitas
dan tidur)
- Mengdentifikasi faktor
pengganggu tidur ( Ny.
Fsudah cukup mengetahui
apa saja factor yang
S :- Klien mengatakan rasa
nyeri pada kakinya
mengganggu
- Rasa nyeri di kaki kiri dan
kanan membuat susah tidur di
malam hari
- Klien mengatakan sering
terjaga pada malam hari
karena nyeri
O : - Klien tampak sedikit
pucat
 membuat tidurnya
terganggu)
Terapeutik :
- Memodifikasi lingkungan
tempat tidur ( Ny. Fsudah
cukup mengetahui cara
memodifikasi lingkungan
tempat tidurnya)
- memfasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur (Ny. Fsudah
tahu cara memfasilitasi
stress sebelum tidur)
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny. Fsudah tahu
cara memfasilitasi istirahat
dan tidurnya sebelum
tidur)
-Klien tampak lemas
karena kurang tidur
-Muka klien tampak
seperti tidak mempunyai
tenaga
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 100 x/menit
RR : 21 X/menit
S : 36,5 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Edukasi :
- Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
(Ny. Fsudah tahu betapa
pentingnya tidur cukup
selama sakit)
- menganjurkan
menghindari makanan dan
minuman yang bisa
membuat tidur
terganggu( Ny. Fsudah
tahu makanan dan
 minuman apa saja yang
bisa membuat pola
tidurnya menjadi
terganggu)

2 Gangguan pola tidur Selasa, 03 10:00 S :- Klien mengatakan rasa

Januari 2023 wib Observasi : nyeri pada bagian kakinya
- Mengidentifikasi pola sudah cukup berkurang
aktivitas dan tidur - Klien mengatakan sudah
(Ny. Fsudah cukup jarang terjaga pada malam
mengetahui dan hari karena nyeri
mengidentifikasi aktivitas
dan tidur) O : - Klien tampak tenang
- Mengdentifikasi faktor -Klien tidak tampak lemas
pengganggu tidur ( Ny. F lagi
sudah cukup mengetahui -Muka klien tidak tampak
apa saja factor yang pucat lagi
membuat tidurnya
terganggu) TTV :
TD : 100/80 mmhg
Terapeutik : N : 102x/menit
- Memodifikasi lingkungan RR :enit
tempat tidur ( Ny. F sudah S : 36,5 C
cukup mengetahui cara A : Masalah belum teratasi
memodifikasi lingkungan P : Intervensi dilanjutkan
tempat tidurnya)
 - memfasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur (Ny. F
sudah tahu cara
memfasilitasi stress
sebelum tidur)
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny. Fsudah tahu
cara memfasilitasi istirahat
dan tidurnya sebelum
tidur)

Edukasi :
- Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
(Ny. Fsudah tahu betapa
pentingnya tidur cukup
selama sakit)
- menganjurkan
menghindari makanan dan
minuman yang bisa
membuat tidur
terganggu( Ny. Fsudah
tahu makanan dan
minuman apa saja yang
bisa membuat pola
tidurnya menjadi
terganggu)
NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN TANGGAL
2 Gangguan pola tidur Rabu, 04 januari 12:00 Observasi :
2023 wib - Mengdentifikasi faktor
pengganggu tidur ( Ny.
Fsudah cukup mengetahui
apa saja factor yang
membuat tidurnya
terganggu)
Terapeutik :
- Memodifikasi lingkungan
tempat tidur ( Ny. Fsudah
cukup mengetahui cara
memodifikasi lingkungan
tempat tidurnya)
- memfasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur (Ny. Fsudah
tahu cara memfasilitasi
stress sebelum tidur karena
memfasilitasi lingkunagn
untuk menghilangkan
stress sebelum tidur sangat
penting untuk
memperbaiki pola tidur)
Edukasi :
- Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
EVALUASI PARAF
S : Klien mengatakan rasa
nyeri pada kakinya sudah
minghilang
Klien sudah bisa tidur
nyenyak
Klien sudah tidak sering
terjaga pada malam hari
karena nyeri
O : - Klien tampak tenang
-Klien tidak tampak lemas
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 21 X/menit
S : 36,5 C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 (Ny. Fsudah tahu betapa
pentingnya tidur cukup
selama sakit)
- menganjurkan
menghindari makanan dan
minuman yang bisa
membuat tidur
terganggu( Ny. Fsudah
tahu makanan dan
minuman apa saja yang
bisa membuat pola
tidurnya menjadi
terganggu)

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

4 Resiko Jatuh Sabtu, 07 11:00 Observasi : S :- Klien mengatakan susah

januari 2023 wib - mengidentifikasi faktor untuk beraktivitas karena
resiko jatuh ( Hilangnya sering nyeri dikakinya
fungsi eksremitas bawah) - Klien mengatakn masih
(Ny. Fsudah cukup sedikit susah untuk
mengetahui cara beraktivitas karena nyeri
mengidentifikasi factor dikakinya
resiko jatuh)
 O :- klien tampak susah
Terapeutik : beraktivitas
- mengunakan alat bantu - Klien tampak lemas
berjalan (kursi roda,
walker) (Ny. Fsudah TTV :
cukup mengetahui betapa TD : 120/80 mmhg
pentingnya menggunakan N : 100 x/menit
alat bantu berjalan saat RR : 21X/menit
sedang mengalami nyeri S : 36,5 C
pada bagian kaki) A : Masalah belum teratasi

Edukasi : P : Intervensi dilanjutkan

- menganjurkan memanggil
perawat atau keluarga
untuk bantuan beraktivitas
(Ny. Fsudah cukup
mengetahui betapa
pentingnya meminta
bantuan kepada perawat
atau keluarga untuk
membantu aktivitas sehari
hari)
- menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
(Ny. Fsudah cukup
mengetahui betapa
pentingnya menjaga
keseimbangan tubuh saat
melakukan aktivitas
sehingga membuat tidak
 jatuh)

4 Resiko Jatuh Senin, 9 januari 12:00 Observasi : S :- Klien mengatakan sudah

2023 wib - mengidentifikasi faktor cukup bisa beraktivitas
resiko jatuh ( Hilangnya perlahan
fungsi eksremitas bawah) - Klien mengatakan sudah
(Ny. Fsudah cukup cukup membaik
mengetahui cara
mengidentifikasi factor O :- klien tampak sudah lebih
resiko jatuh) baik dari hari kemarin
Klien sudah tidak tampak
Terapeutik : lemas
- mengunakan alat bantu
berjalan (kursi roda, TTV :
walker) (Ny. Fsudah TD : 110/80 mmhg
cukup mengetahui betapa N : 90 x/menit
pentingnya menggunakan RR : 20 X/menit
alat bantu berjalan saat S : 36,5 C
sedang mengalami nyeri A : Masalah teratasi
pada bagian kaki)
P : Intervensi dihentikan
Edukasi :
- menganjurkan memanggil
 perawat atau keluarga
untuk bantuan beraktivitas
(Ny. Fsudah cukup
mengetahui betapa
pentingnya meminta
bantuan kepada perawat
S : - Klien mengatakan
atau keluarga untuk
kurang paham tentang
membantu aktivitas sehari
penyakit yang diderita sat ini
hari)
-Klien mengatakan kurang
- menganjurkan
mengetahui makanan apa saja
berkonsentrasi untuk
yang tidak boleh konsumsi
menjaga keseimbangan
tubuh O : -klien tampak bingung
(Ny. Fsudah cukup -tampak belum paham
mengetahui betapa Dengan penyakit yang
pentingnya menjaga diderita
keseimbangan tubuh saat TTV : TD : 110/80 mmHg
melakukan aktivitas N : 90 x/menit
sehingga membuat tidak RR : 20 x/menit
jatuh) S : 36,5 C

A : masalah teratasi sebagian

Defisit pengetahuan
Selasa, 10 11:00 O : intervensi dilanjutkan
januari 2023 wib S : - Klien mengatakan sudah
Observasi :
- mengidentifikasi informasi Paham dengan masalah
yang disampaikan penyakitnya
5 (Ny. Fsudah cukup paham -Klien mengatakan sudah
tentang mengidentifikasi Paham dengan informasi
informasi yang Yang diberikan
disampaikan)
- mengidentifikasi O : -klien tampak paham
 pemahaman tentang -tampak sudah paham
kondisi kesehatan saat ini Dengan penyakit yang
(Ny. Fsudah cukup paham Yang diderita
tentang informasi yang TTV : TD : 110/90 mmHg
disampaikan) N : 100 x/menit
- mengidentifikasi kesiapan RR : 19 x/menit
menerima informasi S : 36,5 C
(Ny. Fsudah siap iuntuk
menerima informasi yang A : masalah teratasi
disampaikan perawat)
O : intervensi dihentikan
Terapeutik
- melakukan penguatan
potensi dan keluarga untuk
menerima informasi
- melibatkan pengambilan
keputusan untuk menerima
informasi
(Ny. Fsudah cukup
mengetahui pentingnya
melibatkan keluaraga
dalam pemberian edukasi
tersebut)
- memfasilitasi mengenali
kondisi tubuh yang
membutuhkan layanan
keperawatan (Ny. Fsudah
cukup bisa mengenali
kondisi tubuhnya saat ini)

Edukasi
- memberikan informasi
 berupa alur,leaflet,lembar
bolak balik, dan gambar,
supaya klien lebih mudah
dalam memahami materi
yang diberikan
( Ny. Fmengatakan
informasi yang
Rabu, 11 januari 13:00 disampaikan oleh perawat
2023 wib mudah dipahami karena
Defisit pengetahuan menggunakan leaflet,
lembar bolak balik)

Observasi :
- Mengidentifikasi
informasi yang
disampaikan
(Ny. Fsudah cukup paham
5 tentang mengidentifikasi
informasi yang
disampaikan)
- Mengidentifikasi
pemahaman tentang
kondisi kesehatan saat ini
(Ny. Fsudah cukup paham
tentang informasi yang
disampaikan)
- mengidentifikasi kesiapan
menerima informasi
(Ny. Fsudah siap iuntuk
 menerima informasi yang
disampaikan perawat)

Terapeutik
- melakukan penguatan
potensi dan keluarga untuk
menerima informasi
- melibatkan pengambilan
keputusan untuk menerima
informasi
(Ny. F sudah cukup
mengetahui pentingnya
melibatkan keluaraga
dalam pemberian edukasi
tersebut)
- memfasilitasi mengenali
kondisi tubuh yang
membutuhkan layanan
keperawatan (Ny. F sudah
cukup bisa mengenali
kondisi tubuhnya saat ini)

Edukasi
- memberikan informasi
berupa alur,leaflet,lembar
bolak balik, dan gambar,
supaya klien lebih mudah
dalam memahami materi
yang diberikan
( Ny. F mengatakan
informasi yang
disampaikan oleh perawat
mudah dipahami karena
menggunakan leaflet,
lembar bolak balik)