LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA BINAAN Ny.M

KELURAHAN BETUNGAN KECAMATAN TELUK SEGARA

RW 02 RT 28

DISUSUN OLEH:

WAHYU ANUGERAH KHASANA

2226050039

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

Ns. Loren Juksen, S.Kep,.MAN Ns. Rahmawan, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2023
 I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Tn.Z
2. Usia : 52 Tahun
3. Alamat : RT.28 RW 02
4. Pekerjaan : PNS
5. Pendidikan : S1
NO Nam L/ HUBUNGA UMUR PENDIDIKA
a P N DENGAN N
KK
1. Tn.Z L Suami 48Tahu S1
2. Ny. P Istri n SLTA
3. M P Anak 48Tahu SMA
4. An.A L Anak n -
An.S 19Tahu
n
5 Tahun
GE: Genogram 3 generasi

Keterangan :

= Laki-laki

= perempuan
 = Meninggal

= Belum menikah

= Anggota keluarga yang tinggal serumah

6. Tipe Keluarga:
Tipe keluarga adalah tipe keluarga inti yang terdiri dari Tn.Z dan
Ny.M Serta memiliki anak 2 orang.
7. Suku Bangsa:
Tn.Z berasal dari kedurang sedangkan Ny. M juga dari seginim
bengkulu selatan. Bahasa yang dpergunakan dikeluarga Tn.Z dan Ny.
M adalah Bahasa Bengkulu, dan kadang campur mengikuti daerah
mereka tinggal. Tidak ada kebiasaan atau kebudayaan dari daerah
keluarga Tn.Z yang mempengaruhi kesehatan secara langsung.
8. Agama:
Keluarga Tn.Z menganut agam Islam. Tidak ada anggota keluarga
yang berbeda agama atau keyakinan. (TIDAK ADA MASALAH). Dan
bersama umat beragama lain mereka saling menghargai dan
menghormati. Setiap sholat magrib mereka sholat berjama,ah
9. Status Sosial Ekonomi:
Keluarga Tn.Z termasuk golongan ekonomi sedang dengan
pendapatan kurang lebih Rp 4.500.000,00 perbulan Ny. M Bekerja
sebagai ibu rumah tangga.
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
Keluarga Tn.Z tidak mempunyai aktivitas rekreasi yang terjadwal.
Biasanya jika hari libur keluarga Tn.Z kadang- kadang pergi kekebun
dan hanya dirumah(beristirahat) Riwayat Dan Tahap Perkembangan
Keluarga Lingkungan

11. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini:

 Tn.Z dan Ny.M sudah mempunyai 2 orang anak. Dan anak mereka
dalam tahap sekolah.
12. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi
Saat ini keluarga Tn.Z sebagai keluarga yang sudah memiliki 2 orang
anak mengatakan tugas perkembangan sudah cukup terpenuhi semua
namun ada beberapa keinginan yang belum terpenuhi yakni Naik Haji,
dan menikmati hari Tua dengan tidak merasakan sakit-sakitan seperti
apa yang dideritanya sekarang.
13. Riwayat Keluarga Inti:
Keluarga Tn.Z terbentuk atas Perkawinan dan pacaran selama 3 tahun
sebelum menikah. Pada saat ini riwayat kesehatan keluarga adalah :
 Tn. Z mengatakan dirinya tidak ada mengalami keluhan
 Ny. M mengatakan sering merasakan sakit pada kedua kakinya
terutama dibagian lututnya dan sendi
 An.A mengatakan tidak mengalami sakit apapun
 An.S juga mengatakan sering mengalami demam biasa
 Ny.M juga mengatakan susah tidur
 Ny. M mengatakan tidak ada keluhan pada saat ini.
 An.A mengatakan tidak ada keluhan.

14. Riwayat Keluarga Sebelumnya:

Tn.Z mengatakan orang tuanya tidak ada mempunyai riwayat penyakit
hipertensi,DM,dan asma.
LINGKUNGAN
15. Karaktristik Rumah
Keluarga Tn.Z tinggal di rumah sendiri, dengan Luas 10 x 19.
 Jumlah ruangan
- 1 ruang tamu
- 1 ruang keluarga
- 3 kamar tidur
- 2 kamar mandi dan wc
- 1 ruang makan dan dapur.
 Pencahayaan pada malam hari menggunakan listrik dan
pada siang hari pencahayaan alami matahari. Penataan
perabot nampak teratur. Rumah memiliki pekarangan.
Perabotan yang ada di rumah tangga cukup lengkap, antara
lain kursi, TV, serta peralatan dapur. Untuk sumber
kebutuhan air keluarga Tn.Z menggunakan sumur dan
dalam pengelolahan sampah rumah tangga, keluarga
membuang sampah pada tempat pembuangan sampah. dan
untuk tempat penampungan sampah sementara berada
dalam kondisi tertutup.

 DENAH RUMAH

PINTU
DAPUR
DDDDBELAK
WC

KAMAR
Ruang
keluarga
KAMAR

KAMAR

WC
PINTU DEPAN

(TIDAK ADA MASALAH)

16. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
Diwilayah Tn.Z jarak antara satu rumah dengan tetangga yang lain
berdekatan.
17. Mobilitas Geografis Keluarga
Tn.Z berasal dari Kedurang dan Ny. M juga berasal seginim Bengkulu
selatan. Keluarga Ny. M tinggal di Bengkulu Setelah menikah,
Keluarga Tn.Z tidak mempunyai kebiasaan sering berpindah-pindah.
18. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat Menurut
Tn.Z sering berkumpul waktu sebelum magrib dan saat makan malam
bersama Suami dan anak- anaknya.
 19. Sistem Pendukung Keluarga
Saat ini keluarga Tn.Z menggunakan BPJS untuk berobat.

B. STRUKTUR KELUARGA
20. Pola Komunikasi Keluarga
Keluarga Tn.Z mempunyai pola komunikasi yang baik, terbuka dan
terarah. Anggota keluarga Tn.Z selalu berusaha mendiskusikannya
bersama-sama dalam mengambil keputusan bersama.
21. Struktur Kekuatan Keluarga
Ny.M sebagai istri sekaligus ibu rumah tangga yang menyiapkan
keperluan anaknya Setiap pengambilan keputusan dilakukan dengan
cara musyawarah di keluarga.
22. Struktur Peran
Tn.Z berperan sebagai kepala keluarga yang bertanggung jawab dalam
Keluarganya Sedangkan Ny. M sebagai ibu rumah tangga dan
membantu keperluan suaminya setiap hari
23. Nilai dan Norma Keluarga
Keluarga Tn.Z menanggap nilai dan norma mereka sesuai dengan apa
yang ada di masyarakat, tidak menimbulkan keributan, saling
menghormati, bersikap ramah dan toleransi merupakan nilai yang
selalu dipegang. Nilai yang dianut keluarga Tn.Z dan Ny. M tidak ada
yang bertentangan dengan agama dan kesehatan.
C. FUNGSI KELUARGA
24. Fungsi Afektif
Tn.W mengatakan bahwa ia sangat menyayangi dan mencintai
keluarganya. Di keluarga Tn.W selalu mengembangkan sikap saling
menghormati antara satu dengan yang lain dan jarang sekali
bertengkar, sekalipun bertengkar akan diselesaikan .
25. Fungsi Sosialisasi
 Hubungan antar keluarga: hubungan antara Tn.Z dan Ny. M
dengan keluarga dan keluarga dari pihak istri dan suami sampai
sejauh ini baik dan hubungan dengan keluarga besarnya pun
baik.
  Untuk memperoleh status sosial di masyarakat Tn.Z sudah
berusaha dengan menjalin komunikasi yang baik dengan para
tetangga mereka.
(TIDAK ADA MASALAH)
26. Fungsi Perawatan Kesehatan
a. Mengenal masalah keluarga
Jika salah satu dari anggota keluarga Tn.Z ada yang mengalami
gangguan masalah kesehatan atau sakit maka anggota keluarga
lain dapat mengenal tanda dan gejala dari gangguan masalah
kesehatan tersebut.
b. Mengambil keputusan
Anggota keluarga Tn.Z yang lain akan secepatnya mencari
pertolongan pertama yang tepat dan sesuai dengan kondisi
anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan dan bila
perlu dibawa ke pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dan
Puskesmas).
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
Keluarga Ny. M mengatakan sudah mengerti bagaimana
merawat anggota keluarga yang sakit, Tetapi masih sering
kesusahan karena dirinya pun saat ini merasakan sakit Asam
urat dan sulit untuk berjalan.
d. Memelihara lingkungan
Keluarga Tn.Z cukup memperhatikan kesehatan dan
kebersihan rumah dan perkarangan rumah.
e. Menggunakan fasilitas atau pelayanan kesehatan
Keluarga Tn.Z dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang
telah tersedia misalnya, mengunjungi puskesmas terdekat ,
kebidan atau kedokter praktik terdekat untuk mendapatkan
pengobatan.
Masalah kesehatan yang dialami keluarga Ny. M adalah:
 Tn.Z mengatakan dirinya tidak ada mengalami keluhan.
 Ny.M mengatakan Sering mersasakan nyeri pada kedua lututnya
saat beraktivitas sehari hari.
 Ny.M mengatakan juga sering merasakan nyilu di lututnya
  Anak-Anak Tn.Z, Ny.M , An. A, An.S tidak ada mengalami
keluhan.
(ADANYA MASALAH)
27. Fungsi Reproduksi
Saat ini Ny. M menggunakan alat kontrasepsi KB suntik.
28. Fungsi Ekonomi
Tn.Z mengatakan untuk ekonomi keluarganya sudah cukup untuk
memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan keluarga meski
mereka dari keluarga menegah.
D. STRESS DAN KOPING KELUARGA
29. Stressor Jangka Pendek dan Panjang
Menurut Tn.Z mengatakan masih memiliki beban pikiran saat ini,
karena anaknya masih menjadi tanggung jawabnya karena kedua
anaknya masih serumah sama Tn.Z dan anak masih tahap anak usia
sekolah.
30. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi/ Stressor
Ny. M bekerja menjadi ibu rumah tangga.
Tn.Z sekarang bekerja sebagai PNS
31. Strategi Adaptasi Disfungsional
Tidak ada strategi disfungsional yang digunakan keluarga untuk
menyelesaikan masalah.
E. HARAPAN KELUARGA
Dengan adanya mahasiswa yang datang kerumahnya diharapkan supaya
mahasiswa bisa memberikan pengetahuan yang lebih baik lagi tentang
bagaimana sebenarnya kesehatan dalam rumah tangga
F. MENGENAL MASALAH
1. Ny.M belum mengetahui secara detail apa itu penyakit Asam urat hanya
mengetahui asam urat itu adalah nyeri pada sendi kaki Ny.M juga belum
terlalu mengetahui faktor resiko yang dapat terjadi dan tanda gejala apa
saja seseorang yang terkena asam urat.
2. Penyebab
Ny.M juga belum mengtahui penyebab utama dari penyakit asam urat dan
juga faktor utama yang membuat Ny.M sering mengalami nyeri di lutut
kanan dan kirinya.
 3. Tanda dan gejala
Nyeri yang dirasakan oleh Ny.M yaitu skala 6 atau sedang dengan kondisi
nyerinya yaitu hilang timbul
4. Identifikasi tingkat keseriusan masalah dalam keluarga
Penyakit asam urat ini memang harus segera ditangani dengan secepatnya
dengan tindakan kesehatan yang benar, karena bisa membuat gangguan
muskuloskeletal.
G. MENGAMBIL KEPUTUSAN
Untuk pengambilan keputusan di keluarga Tn.Z yaitu dilakukannya
musyawarah antara anggota keluarga,
H. MODIFIKASI LINGKUNGAN
1. Lingkungan fisik
Untuk lingkungan fisik dri Tn.Z bekerja sebagai guru olaraga (PNS) Tn.Z
selalu membatasi aktivitas sehari harinya dan Ny. M bekerja sebagai
seorang seorang ibu rumah tangga dan Ny. M selalu membatasi aktivitas
nya.
2. Ligkungan psikologis
Untuk psikologis Tn.Z mengatakan dia selalu bersemangat untuk berkerja
untuk membantu keluarganya. Dan keadaan psikologis Ny. M baik tidak
ada masalah atau gangguan apapun

I. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN

Untuk pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi oleh keluarga Tn.Z yaitu
puskesmas betungan dan juga sekali kali ke klinik kesehatan untuk
frekuensinya itu hanya saat sakit saja.
Untuk obat Ny.M mengkonsumsi obat vitamin dan obat radang sendi.
 II. PEMERIKSAAN FISIK
NO VARIABEL ANGGOTA KELUARGA
Tn.Z Ny. M An. A An.S
1 Tanda-Tanda
vital
TB 162 cm 149 cm 150 cm 150 cm
BB 66 kg 50 kg 58kg 58kg
TD 130/90 mmHg 140/80 130/80
mmHg mmHg

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Kepala Inspeksi: Inspeksi: Inspeksi: - Kepala An.S simetris

- Kepala Tn.Z - Kepala Ny. - Kepala An.
simetris M simetris A simetris Palpasi :
- Tidak terkaji
Palpasi : Palpasi : Palpasi : Perkusi
- Tidak terkaji - Tidak - Tidak - Tidak terkaji
Perkusi terkaji terkaji
- Tidak terkaji Perkusi Perkusi Auskultasi :
- Tidak terkaji - Tidak terkaji -tidak terkaji
Auskultasi :
-tidak terkaji Auskultasi : Auskultasi :
-tidak terkaji -tidak terkaji
2 Wajah Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :
Mata , Mata : pandangan baik Mata : Mata : Mata : pandangan baik
hidung , Hidung : sianosis(-) pandangan pandangan Hidung : sianosis(-)
bibir Bibir : sianosis(-) baik baik Bibir : sianosis(-)
Palpasi : Hidung : Hidung : Palpasi :
- Tidak terkaji sianosis(-) sianosis(-) - Tidak terkaji
Bibir : Bibir :
Perkusi : sianosis(-) sianosis(-) Perkusi :
- Tidak terkaji Keadaan baik Palpasi : - Tidak terkaji
dan tampak - Tidak
Auskultasi : simetris terkaji Auskultasi :
-tidak terkaji -tidak terkaji
Palpasi : Perkusi :
- Tidak - Tidak terkaji
terkaji
Auskultasi :
Perkusi : -tidak terkaji
- Tidak terkaji

Auskultasi :
-tidak terkaji

2 Leher Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :

 - Leher tampak - Leher - Leher - Leher tampak
simetris dan tidak tampak tampak simetris dan tidak
terlihat adanya simetris simetris terlihat adanya
benjolan (keadaan dan tidak dan tidak benjolan (keadaan
baik) terlihat terlihat baik)
adanya adanya
benjolan benjolan Palpasi :
Palpasi : (keadaan (keadaan - Tidak terkaji
- Tidak terkaji baik) baik)
Palpasi : Perkusi
Perkusi - Tidak - Tidak terkaji
- Tidak terkaji Palpasi : terkaji
- Tidak Auskultasi :
Auskultasi : terkaji Perkusi -tidak terkaji
-tidak terkaji - Tidak terkaji
Perkusi
- Tidak terkaji Auskultasi :
-tidak terkaji
Auskultasi :
-tidak terkaji

3 Dada Tidak dilakukan Inspeksi : Tidak Tidak dilakukan

-Dada dilakukan
tampak
simetris

Palpasi :
- Tidak
terkaji

Perkusi
- Tidak terkaji

Auskultasi :
-Bunyi
jantung
normal

4 Abdome Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :

n - kondisi abdomen - kondisi - kondisi - kondisi abdomen
normal abdomen abdomen normal
normal normal
Palpasi : Palpasi :
- Tidak terkaji Palpasi : Palpasi : - Tidak terkaji
- Tidak - Tidak
Perkusi terkaji terkaji Perkusi
- Tidak terkaji - Tidak terkaji
Perkusi Perkusi
Auskulatasi : - Tidak terkaji - Tidak terkaji Auskulatasi :
-suara bising usus -suara bising usus
normal Auskulatasi Auskulatasi normal
 : :
-suara bising -suara bising
usus normal usus normal
5 Ekstremit Inspeksi Inspeksi Inspeksi Inspeksi
as atas -tidak ada -tidak ada -tidak ada -tidak ada
benjolan/fraktur benjolan/frak benjolan/frak benjolan/fraktur
-tangan kanan kiri tur tur -tangan kanan kiri
simetris -tangan -tangan simetris
Palpasi: kanan kiri kanan kiri
-CRT : kembali dari simetris simetris Palpasi:
kurang dari 2 detik hanya sering -CRT : kembali dari
merasakan Palpasi: kurang dari 2 detik
Perkusi : nyeri di -CRT :
-tidak terkaji bagian lengan kembali dari Perkusi :
kanan dan kurang dari 2 -tidak terkaji
Auskultasi : kiri. detik
-tidak terkaji Auskultasi :
Palpasi: Perkusi : -tidak terkaji
-CRT : -tidak terkaji
kembali dari
kurang dari 2 Auskultasi :
detik -tidak terkaji

Perkusi :
-tidak terkaji

Auskultasi :
-tidak terkaji

6 Ekstremit Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi : Inspeksi :

as bawah -tidak ada -tidak ada -tidak ada -tidak ada
benjolan/fraktur benjolan/frak benjolan/frak benjolan/fraktur
-kaki kanan kiri tur tur -kaki kanan kiri
simetris -kaki kanan -kaki kanan simetris
kiri simetris kiri simetris
Palpasi: Palpasi:
-CRT : kembali dari Palpasi: Palpasi: -CRT : kembali dari
kurang dari 2 detik -CRT : -CRT : kurang dari 2 detik
kembali dari kembali dari
Perkusi : kurang dari 2 kurang dari 2 Perkusi :
-tidak terkaji detik detik -tidak terkaji

Auskultasi Perkusi : Perkusi : Auskultasi

-tidak terkaji -tidak terkaji -tidak terkaji -tidak terkaji

Auskultasi Auskultasi
-tidak terkaji -tidak terkaji
 Kaki pasien
mengalami
nyeri dan
pegal karena
adanya
penyakit
Asam urat.

NO Data Penunjang ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 Data Subjektif : Agen pencedera Nyeri kronis b.d
- Ny.M Mengatakan fisiolgis agen pencedera
mengeluh nyeri pada fisiologis d.d klien
bagian lutut kanan dan mengeluh nyeri
lengan kirinya
- Aktivitas menjadi sangat
terbatas
- Sering merasakan nyilu
di bagian lutunya dan
sendi.
Data Objektif :
- Ekspresi wajah tampak
meringis
- Ny.M tidak mampu
menuntaskan aktivitas
- Pola tidur Ny.M sering
berubah karena nyeri
tersebut
- Rasa nyeri tersebut
sangat menggangu
- Sering mengeluh nyilu
di lututnya

TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

- Skala nyerinya yaitu: 6

(sedang)
P : nyeri dirasakan di
bagian lengan kanan dan
 kiri
Q : nyeri dirasakan saat
mengangkat beban berat
dan beraktivitas terlalu
berat
R : rasanya seperti kram
dan tertusuk tusuk
S : skala 6 (sedang)
T : nyeri dirasakan
hilang timbul

2 Ds : Rasa nyaman Gangguan rasa

- Ny.M nyaman
- sering merasakan nyeri
di lututnya yang
membuat dia susah
beraktivitas sehari hari
- Ny. M mengatakan
sangat tidak nyaman
dengan nyeri yang
dirasakan
- Ny. M sering meraakan
kram dan nyilu di lutut
nya dan membuat rasa
nyamannya terganggu

Do :
- Tampak menahan rasa
nyeri
- Tampak meringis
- Tampak kurang nyaman
dengan nyeri yang
dirasakan
 TTV :
TD : 180/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

3 Ds: Mengeluh sulit Gangguan pola

- Ny.M mengatakan rasa tidur tidur b.d kurang
nyeri dibagian lutut kontrol tidur d.d
kanan dan kirinya mengeluh sering
membuat dia sering terjaga
terjaga pada malam hari
- Nyeri tersebut sangat
menggangu nya saat
tidur
- Ny.M mengatakan
frekuensi tidur
malamnya sekitaran
kurang lebih 4-5 jam.
Do:
- Klien tampak sedikit
lemas
- Klien tampak seperti
tidak mempunyai tenaga
dan sedikit pucat
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

4 Ds : Kelemahan Resiko jatuh d.d

 musculoskeletal kelemahan
- Ny. M sering merasakan musculoskeletal
nyeri di lututnya yang
membuat dia susah
beraktivitas sehari hari
- Ny. M sering sekali
hampir sering jatuh
pada saat lututnya
kambuh
- Ny.M sering meraakan
kram dan nyilu di bagian
sendinya.
Do :
- Tampak menahan rasa
nyeri
- Tampak meringis
- Tampak susah untuk
beraktivitas
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

5 Ds : Kurangnya Defisit
- Ny. M mengatakan pengetahuan pengetahuan b/d
kurang mengetahui kurangnya terpapar
tentang penyakit yang informasi
dideritanya
- Ny. M juga mengatakan
juga belum mengetahui
tentang rematik itu apa,
dan penegahannya
 bagaimana
Do :
- Tampak belum paham
dengan penyakit yang
diderita
- Tampak sedikit bingung
- Kurangnya terpapar
informasi tentang
penyakit yang diderita
TTV :
TD : 180/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

III. SKORING PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut b/d ketidakmampuan mengenal masalah
 No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah : 1 3  Ny.M dalam keadaan tidak sehat
x1=
 Tidak / kurang 3 3 dengan mengeluh nyeri pada
sehat 2 1 kepala dan kuduknya terasa berat.
 Ancaman 1 Masalah tersebut sudah diketahui
kesehatan keluarga dan harus segera
 keadaan sejahtera ditangani.
2 Kemungkinan 2 2  Tidak ada kesulitan dalam
x2=
masalah dapat 2 mengatasi masalah nyeri pada
diubah: 2 2 Ny.M
 Dengan mudah 1  Masalah nyeri yang dirasakan
 Hanya sebagian 0 Ny.M akan berkurang jika sudah
 Tidak dapat minum obat.
 Masalah nyeri pada Ny.M ini akan
biasa dirasakan pada orang dengan
riwayat hipertensi sehingga akan
bisa langsung diberikan obat
3 Potensial masalah 1 3  Ny.M mengatakan nyeri akan
x1=
untuk dicegah : 3 meningkat jika banyak pikiran.
 Tinggi 3 1  Ny.M akan segera membeli obat
 Cukup 2 warung penyakitnya muncul.
 Rendah 1
4 Menonjolnya 1 (1) 2
x 1 =  Masalah Ny.M adalah masalah
masalah: 2 2 berat dan harus segera ditangani.
 Masalah berat, 1 Jika tidak di tangani akan memicu
harus ditangani 1 terjadinya komplikasi lain seperti
 Ada masalah stroke.
tetapi tidak perlu 0
ditangan
 Masalah tidak
dirasakan
Jumlah 5

2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sering terjaga
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
 1 Sifat masalah : 1 3
x 1 =  Ny.M dalam keadaan tidak sehat
 Tidak / kurang 3 3 dengan gangguan kesulitan tidur
sehat 2 1 pada malam hari. Masalah tersebut
 Ancaman 1 sudah diketahui keluarga dan harus
kesehatan segera ditangani.
 keadaan sejahtera
2 Kemungkinan 2 1
x 2 =  Tidak ada kesulitan dalam
masalah dapat 2 mengatasi masalah nyeri pada
diubah: 2 1 Ny.M
 Dengan mudah 1  Masalah kesulitan tidur yang
 Hanya sebagian 0 dirasakan Ny.M akan berkurang
 Tidak dapat jika sudah minum obat.
 Masalahkesulitan tiduri pada Ny.M
ini biasa dirasakan pada orang
dengan riwayat hipertensi sehingga
akan bisa langsung diberikan obat
3 Potensial masalah 1 3
x 1 =  Ny.M mengatakan pola tidur akan
untuk dicegah : 3 menurun jika banyak pikiran.
 Tinggi 3 1
 Cukup 2
 Rendah 1
4 Menonjolnya 1 (1) 2  Masalah Ny.M adalah masalah
x1=
masalah: 2 2 berat dan harus segera ditangani.
 Masalah berat, 1 Jika tidak di tangani akan memicu
harus ditangani 1 terjadinya komplikasi lain seperti
 Ada masalah stroke.
tetapi tidak perlu 0
ditangan
 Masalah tidak
dirasakan
Jumlah 4

3. Defisit Pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi

No Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
 1 Sifat masalah : 1 3
x 1 =  Masalah tersebut akan
 Tidak/ kurang sehat 3 3 mengakibatkan keluarga
 Ancaman kesehatan 2 1 menjadi tidak tau tentang
 keadaan sejahtera 1 bagaimana cara mengatasi
penyakitnya.
2 Kemungkinan masalah 2 1  Keluarga mengatakan
x2=
dapat diubah : 2 bersedia diberikna edukasi
 Dengan mudah 2 1
 Hanya sebagian 1
 Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk 1 3
x 1 =  Pendidikan di dalam keluarga
dicegah : 3 Ny.M masih rendah,
 Tinggi 3 1 sehingga akan terbatasnya
 Cukup 2 pengetahuan.
 Rendah 1  Keluarga Ny.M sangat jarang
mengunjungi pelayanan
kesehatan terdekat.
4 Menonjolnya masalah : 1 2  Masalah keluarga Ny.M
x1=
 Masalah berat, harus 2 2 harus segera ditangani,
segera ditangani. 1 supaya penatalaksanaan
 Ada masalah tetapi 1 dapat dilakukan sesuai
tidak perlu ditangani penyakitnya .
 Masalah tidak 0
dirasakan
Jumlah 4

4. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan b/d ketidakmampuan mengenal masalah

No Kriteria Skor Bobot Skoring Pembenaran
 1 Sifat masalah : 1 1
x 1 =  Masalah tersebut akan
 Tidak/ kurang sehat 3 3 mengakibatkan keluarga
 Ancaman kesehatan 2 0,33 menjadi tidak siap dengan
 keadaan sejahtera 1 keasaan manajemen
kesehatan.
2 Kemungkinan masalah 2 1  Keluarga mengatakan hanya
x2=
dapat diubah : 2 sebagian keluarganya yang
 Dengan mudah 2 1 ingin meningkatkan
 Hanya sebagian 1 manejemen kesehatan
 Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk 1 3
x 1 =  Kesiapan peningkatan
dicegah : 3 manajemen kesehatan tinggi
 Tinggi 3 1 pada Ny.M
 Cukup 2
 Rendah 1
4 Menonjolnya masalah : 1 2  Masalah keluarga Ny. M
x1=
 Masalah berat, harus 2 2 harus segera ditangani,
segera ditangani. 1 supaya penatalaksanaan
 Ada masalah tetapi 1 dapat dilakukan sesuai
tidak perlu ditangani penyakitnya .
 Masalah tidak 0
dirasakan
Jumlah 3,33

5. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif b/d ketidakmampuan mengatasi masalah

 No Kriteria Skal Bobot Skoring Pembenaran
a
1 Sifat masalah : 1 1  Masalah tersebut adalah masalah
x1=
3
 Tidak / kurang sehat 3 risiko dan akan menjadi aktual
0,33
 Ancaman 2 jika tidak di tangani.
kesehatan 1
 keadaan sejahtera
2 Kemungkinan 2 1  Masalah yang dihadapi
x2=
2
masalah dapat diakibatkan karena ukuran rumah
1
diubah: 2 yang tidak sesuai dengan jumlah
 Dengan mudah 1 keluarga yang ada.
 Hanya sebagian 0  Masalah dapat diatasi jika
 Tidak dapat keluarga Ny. M rajin
membersihkan rumah.
3 Potensial masalah 1 3
x 1 =  Masalah dapat di cegah dengan
3
untuk dicegah : dilakukan pemberian edukasi
1
 Tinggi 3 tentang dampak dari lingkungan
 Cukup 2 yang kotor terhadap kesehatan.
 Rendah 1

4 Menonjolnya 1 2  Masalah harus ditangani supaya

x1=
2
masalah: 2 tidak menimbulkan penyakit yang
1
 Masalah berat, lainnya..
harus ditangani 1
 Ada masalah tetapi
tidak perlu ditangan 0
 Masalah tidak
dirasakan
Jumlah 3,33

IV. DIAGNOSA PRORITAS KEPERAWATAN

a) Nyeri kronis b.d agen pencedera fisiologis d.d klien mengeluh nyeri
b) Gangguan rasa nyaman b.d adanya gejala penyakit d.d mengeluh nyeri
c) Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sering terjaga
d) Resiko jatuh d.d kelemahan musculoskeletal
e) Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
 FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DATA DIAGNOASIS OUTCOMES INTERVENSI
PENDUKUNG KEPERAWATAN
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
Data Subjektif : 0078 Nyeri L.0806 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen nyeri
- Ny.M Mengatakan kronis b.d 6
mengeluh nyeri kondisi Setelah dilakukan pengkajian diharapkan , Observasi :
pada bagian lutut agen klien mampu: - Identifikasi lokasi,
kanan dan kiri. pencedera - Kemampuan menuntaskan karakteristik,
- Aktivitas menjadi fisiologis aktivitas 5 (meningkat). durasi,frekuensi,
sangat terbatas d.d klien - Keluhan nyeri 5 kualitas, intensitas nyeri.
- Sering merasakan nyilu mengeluh (menurun) - Identifikasi skala nyeri
di bagian lutunya. nyeri. - Kesulitan tidur - Identifikasi factor yang
Data Objektif : 5(menurun) memperberat dan
- Ekspresi wajah - Pola tidur 5 (membaik) memperingan nyeri
tampak meringis - Identifikasi pengaruh
- An.Y tidak mampu nyeri terhadap
menuntaskan Terapeutik :
aktivitas - Berikan teknik
- Pola tidur Ny.M nonfarmakologis untuk
sering berubah mengurangi rasa nyeri
karena nyeri
 tersebut Edukasi
- Rasa nyeri tersebut - Jelaskan penyebab,
sangat menggangu periode, dan pemicu
- Sering mengeluh nyeri
nyilu di lututnya - Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
TTV : - Ajarkan teknik
TD: 140/80 mmHg nonforarmalogis untuk
N : 82 x/menit mengurangi rasa nyeri
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
- Skala nyerinya analgenik jika perlu
yaitu: 5 (sedang)
P : nyeri
dirasakan di
bagian lengan
kanan dan kiri
Q : nyeri
dirasakan saat
mengangkat
beban berat dan
 beraktivitas
terlalu berat
R : rasanya
seperti kram dan
tertusuk tusuk
S : skala 5
(sedang)
T : nyeri
dirasaka
n hilang
timbul

Ds : D.0074 Ganggua rasa L.05045 Observasi

- Ny.M nyaman b.d Setelah dilakukan pengkajian diharapkan - Identifikasi skala nyeri
sering gejala penyakit klien mampu: - Identifikasi lokasi nyeri
merasakan d.d mengeluh - Keluhan sulit tidur - Identifikasi faktor
nyeri di nyeri (menurun) memperberat dan
lututnya - Keluhan nyeri (menurun) memperingan nyeri
yang - Kemampuan beraktivitas Terapeutik
membuat (cukup meningkat) - Mengajarkan teknik
dia susah nonfarmakologi untuk
 beraktivita meredakan nyeri
s sehari Edukasi
hari - Jelaskan faktor penyebab
- Ny.M nyeri
mengatak - Jelaskan faktor penyebab
an sangat nyeri
tidak - Ajarkan Teknik
nyaman nonfarmakologi untuk
dengan meredakan nyeri
nyeri yang
dirasakan
- Ny.M
sering
merasakan
kram dan
nyilu di
lutut nya
dan
membuat
rasa
nyamanny
a
 terganggu
Do :
- Tampak
menahan
rasa nyeri
- Tampak
meringis
TTV :
TD:140/80
mmHg
N : 80
x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C

DS : D.0055 Ganggua pola L.05045 Pola tidur Dukungan tidur

- Ny.M tidur b.d Observasi
mengatakan kurang kontrol Setelah dilakukan pengkajian diharapkan - Identifikasi pola aktivitas
 rasa nyeri tidur d.d klien mampu: dan tidur
dibagian lutut mengeluh sulit - Keluhan sulit tidur - Identifikasi faktor
kanan dan tidur (menurun) pengganggu tidur
kirinya - Keluhan tidak puas tidur Terapeutik
membuat dia (menurun) - Modifikasi lingkungan
sering terjaga - Kemampuan beraktivitas - Batasi waktu tidur siang,
pada malam (cukup meningkat) jika perlu
hari - Fasilitasi menghilangkan
- Nyeri stress sebelum tidur
tersebut Edukasi
sangat - Jelaskan pentingnya tidur
menggangu cukup selama sakit
nya saat tidur - Jelaskan makanan dan
- Ny.M minuman yang bisa
Fmengatakan menggangu tidur
frekuensi
tidur
malamnya
sekitaran
kurang lebih
4-5 jam.
Do:
Klien tampak
sedikit lemas
Klien tampak
seperti tidak
mempunyai
tenaga dan
sedikit pucat
TTV :
TD : 140/80
mmHg
N : 82
x/menit
RR : 20
x/menit
S : 36,5 C

Ds : D.0142 Resiko jatuh L.14138 Peencegahan Jatuh

- Ny.M d.d kelemahan Setelah dilakukan pengkajian diharapkan Observasi
sering musculoskeletal klien mampu: - Identifikasi faktor resiko
merasakan - Nyeri saat berjalan jatuh
nyeri di (menurun) Terapeutik
lututnya - Berjalan dengan Langkah - Orientasi ruangan pada
yang yang tepat (meningkat) pasien dan keluarga
membuat - Kaku pada persendian -
dia susah (cukup meningkat) Edukasi
beraktivitas - Anjurkan berkonsentrasi
sehari hari untuk menjaga
- Ny.M keseimbangan tubuh
sering - Anjurka menggunakan
sekali alas kaki yang tidak licin
hampir - Anjurkan melebarkan
sering jatuh jarak kedua kaki untuk
pada saat meningkatkan
lututnya keseimbangan saat berdiri
kambuh
- Ny.M
sering
meraakan
kram dan
 nyilu di
lutut nya
Do :
- Tampak
menahan
rasa nyeri
- Tampak
meringis
TTV :
TD : 140/80
mmHg
N : 82
x/menit
RR : 22
x/menit
S : 36,5 C

Ds : D.0111 Defisit L.12111

- Ny.M pengetahuan Setelah dilakukan pengkajian diharapkan Observasi
 mengatakan b.d kurannya klien mampu: - Identifikasi informasi
kurang terpapar - Kepatuhan meningkat yang disampaikan
mengetahui informasi (meningkat) - Identifikasi pemahaman
tentang - Pengetahuan meningkat tentang kondisi Kesehatan
penyakit (meningkat) saat ini
yang - Identifikasi kesiapan
dideritanya menerima informasi
- Ny.M juga Terapeutik
mengatakan - Lakukan penguatan
juga belum potensi dan keluarga
mengetahui untuk menerima informasi
tentang - Libatan pengambilan
Asam urat keputusan untuk
itu apa, dan menerima informasi
penegahann - Fasilitasi mengenali
ya kondisi tubuh yang
bagaimana membutuhkan layanan
Do : kperawatan
- Tampak
belum Edukasi
paham - Berikan informasi berupa
dengan alur, leaflet, lembar bolak
 penyakit balik dan gambar, supaya
yang klien lebih mudah dalam
diderita memahami materi yang
- Tampak diberikan.
sedikit
bingung
TTV :
TD : 140/80
mmHg
N : 82
x/menit
RR : 20
x/menit
S : 36,5 C

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

1 Nyeri Konis Kamis, 29 16:00 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan

Desember 2022 wib Observasi : merasakan nyeri pada bagian
- Mengidentifikasi skala kakinya karena riwayat Asam
nyeri urat
 (Ny.M mengatakan cukup
mengetahui skala nyeri O : - Klien tampak meringis
yang dia rasakan sekarang) kesakitan
- Mengdentifikasi penyebab -Klien masih tampak
nyeri (Ny.M mengatakan susah untuk beraktivitas
mengetahui penyebab
nyerinya) TTV :
- Mengidentifikasi lokasi TD : 120/80 mmhg
nyeri (Ny.M mengatakan N : 90 x/menit
sudah mengetahui lokasi RR : 21 X/menit
nyeri yang dia rasakan) S : 36,5 C
Terapeutik :
A : Masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi kontak
lingkungan yang
P : Intervensi dilanjutkan
memperberat rasa nyeri
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny.M mengatakan
sudah cukup paham
dengan factor yang
memperingan dan
memperberat nyeri)
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
(Ny.M mengetahui
penyebab dan pemicu
nyeri)
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
(Ny.M sudah cukup
mengetahui strategi
meredakan nyeri)
 - Memonitor nyeri secara
mandiri
(Ny.M sudah cukup
mengetahui cara
memonitor nyeri)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
(sudah cukup mengetahui
teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri)

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

1 Nyeri Konis Jum,at, 30 15:30 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan

Desember 2022 wib Observasi : merasakan nyeri pada bagian
- Mengidentifikasi skala kakinya
nyeri
 (Ny.M mengatakan cukup O : - Klien masih tampak
mengetahui skala nyeri meringis
yang dia rasakan sekarang) -Klien masih tampak
- Mengdentifikasi penyebab susah untuk beraktivitas
nyeri (Ny.M mengatakan
mengetahui penyebab TTV :
nyerinya) TD : 120/90 mmhg
- Mengidentifikasi lokasi N : 97 x/menit
nyeri (Ny.M mengatakan RR : 21 X/menit
sudah mengetahui lokasi S : 36,5 C
nyeri yang dia rasakan)
Terapeutik : A : Masalah belum teratasi
- Mengidentifikasi kontak
P : Intervensi dilanjutkan
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur (Ny.M mengatakan
sudah cukup paham
dengan factor yang
memperingan dan
memperberat nyeri)
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
(Ny.M mengetahui
penyebab dan pemicu
nyeri)
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
(Ny.M sudah cukup
mengetahui strategi
meredakan nyeri)
 - Memonitor nyeri secara
mandiri
(Ny.M sudah cukup
mengetahui cara
memonitor nyeri)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
(sudah cukup mengetahui
teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri)

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

1 Nyeri Konis Sabtu, 31 11:00 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan

desember 2022 wib Observasi : merasakan nyeri pada bagian
- Mengidentifikasi skala kakinya sudah hilang
nyeri (Ny.M mengatakan
 sudah cukup paham O : - Klien sudah tampak
dengan skala nyeri yang lebih tenang
dirasakan) -Klien sudah sedikit bisa
Terapeutik berativitas pelan pelan
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny.M sudah TTV :
mengetahui cara TD : 110/80 mmhg
memfasilitasi untuk N : 90 x/menit
istirahat) RR : 20 X/menit
Edukasi : S : 36,5 C
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi (Ny.M A : Masalah teratasi
sudah mengetahui teknik
nonfarmakologi untuk P : Intervensi dihentikan
meredakan nyeri yang
dirasakan)

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

2 Gangguan rasa nyaman Senin 2 januari 16:00 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan nyeri
2023 wib Observasi : sering membuat dia tidak
- Mengidentifikasi skala nyaman
nyeri
 (Ny.M mengatakan cukup O : - Klien tampak kurang
mengetahui skala nyeri tenang
yang dia rasakan sekarang) -Klien tampak kurang
- Mengdentifikasi penyebab nyaman dengan nyeri yang
nyeri (Ny.M mengatakan dirasakan
mengetahui penyebab
nyerinya) TTV :
- Mengidentifikasi lokasi TD : 120/80 mmhg
nyeri (Ny.M mengatakan N : 90 x/menit
sudah mengetahui lokasi RR : 21 X/menit
nyeri yang dia rasakan) S : 36,5 C
Terapeutik :
- Mengidentifikasi kontak A : Masalah belum teratasi
lingkungan yang
P : Intervensi dilanjutkan
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur (Ny.M mengatakan
sudah cukup paham
dengan factor yang
memperingan dan
memperberat nyeri)
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
(Ny.M mengetahui
penyebab dan pemicu
nyeri)
- menjelaskan strategi
meredakan nyeri
(Ny.M sudah cukup
mengetahui strategi
meredakan nyeri)
 - Memonitor nyeri secara
mandiri
(Ny.M sudah cukup
mengetahui cara
memonitor nyeri)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
(sudah cukup mengetahui
teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri)

Catatan Perkembangan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

2 Gangguan rasa nyaman Selasa 3 januari 15:00 Managemen nyeri : S : Klien mengatakan sudah
2023 wib Observasi : cukup nyaman
- Mengidentifikasi skala Nyeri di kakinya jarang
nyeri timbul lagi
 (Ny.M mengatakan cukup
mengetahui skala nyeri O : - Klien sudah tampak
yang dia rasakan sekarang) tenang
- Mengdentifikasi penyebab -Klien sudah tampak lebih
nyeri (Ny.M mengatakan nyaman
mengetahui penyebab
nyerinya) TTV :
- Mengidentifikasi lokasi TD : 120/80 mmhg
nyeri (Ny.M mengatakan N : 89 x/menit
sudah mengetahui lokasi RR : 20X/menit
nyeri yang dia rasakan) S : 36,5 C
Terapeutik :
A : Masalah teratasi
- Mengidentifikasi kontak
lingkungan yang
P : Intervensi dihentikan
memperberat rasa nyeri
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny.M mengatakan
sudah cukup paham
dengan factor yang
memperingan dan
memperberat nyeri)
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
(Ny.M mengetahui
penyebab dan pemicu
nyeri)
- menjelaskan strategi
meredakan nyeri
(Ny.M sudah cukup
mengetahui strategi
meredakan nyeri)
 - Memonitor nyeri secara
mandiri
(Ny.M sudah cukup
mengetahui cara
memonitor nyeri)
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologi
(sudah cukup mengetahui
teknik nonfarmakologi
untuk meredakan nyeri)

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

2 Gangguan pola tidur Senin, 2 januari 10:00 Observasi : S :- Klien mengatakan rasa
2023 wib - Mengidentifikasi pola nyeri pada kakinya
aktivitas dan tidur mengganggu
(Ny.M sudah cukup - Rasa nyeri di kaki kiri dan
mengetahui dan kanan membuat susah tidur di
mengidentifikasi aktivitas malam hari
 dan tidur) - Klien mengatakan sering
- Mengdentifikasi faktor terjaga pada malam hari
pengganggu tidur (Ny.M karena nyeri
sudah cukup mengetahui O : - Klien tampak sedikit
apa saja factor yang pucat
membuat tidurnya -Klien tampak lemas
terganggu) karena kurang tidur
-Muka klien tampak
Terapeutik : seperti tidak mempunyai
- Memodifikasi lingkungan tenaga
tempat tidur (Ny.M sudah TTV :
cukup mengetahui cara TD : 120/80 mmhg
memodifikasi lingkungan N : 100 x/menit
tempat tidurnya) RR : 21 X/menit
- memfasilitasi S : 36,5 C
menghilangkan stress A : Masalah belum teratasi
sebelum tidur (Ny.M sudah P : Intervensi dilanjutkan
tahu cara memfasilitasi
stress sebelum tidur)
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny.M sudah tahu
cara memfasilitasi istirahat
dan tidurnya sebelum
tidur)

Edukasi :
- Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
(Ny. M sudah tahu betapa
pentingnya tidur cukup
selama sakit)
- menganjurkan
 menghindari makanan dan
minuman yang bisa
membuat tidur
terganggu(Ny. M sudah
tahu makanan dan
minuman apa saja yang
bisa membuat pola
tidurnya menjadi
terganggu)

2 Gangguan pola tidur Selasa, 03 10:00 S :- Klien mengatakan rasa

Januari 2023 wib Observasi : nyeri pada bagian kakinya
- Mengidentifikasi pola sudah cukup berkurang
aktivitas dan tidur - Klien mengatakan sudah
(Ny. M sudah cukup jarang terjaga pada malam
mengetahui dan hari karena nyeri
mengidentifikasi aktivitas
dan tidur) O : - Klien tampak tenang
- Mengdentifikasi faktor -Klien tidak tampak lemas
pengganggu tidur (Ny.M lagi
sudah cukup mengetahui -Muka klien tidak tampak
apa saja factor yang pucat lagi
membuat tidurnya
terganggu) TTV :
TD : 100/80 mmhg
Terapeutik : N : 102x/menit
 - Memodifikasi lingkungan RR :enit
tempat tidur (Ny.M sudah S : 36,5 C
cukup mengetahui cara A : Masalah belum teratasi
memodifikasi lingkungan P : Intervensi dilanjutkan
tempat tidurnya)
- memfasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur (Ny.M
sudah tahu cara
memfasilitasi stress
sebelum tidur)
- memfasilitasi istirahat dan
tidur (Ny.M sudah tahu
cara memfasilitasi istirahat
dan tidurnya sebelum
tidur)

Edukasi :
- Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
(Ny.M sudah tahu betapa
pentingnya tidur cukup
selama sakit)
- menganjurkan
menghindari makanan dan
minuman yang bisa
membuat tidur
terganggu(Ny.M sudah
tahu makanan dan
minuman apa saja yang
bisa membuat pola
tidurnya menjadi
 terganggu)

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

2 Gangguan pola tidur Rabu, 04 januari 12:00 Observasi : S : Klien mengatakan rasa
2023 wib - Mengdentifikasi faktor nyeri pada kakinya sudah
pengganggu tidur (Ny.M minghilang
sudah cukup mengetahui Klien sudah bisa tidur
apa saja factor yang nyenyak
membuat tidurnya Klien sudah tidak sering
terganggu) terjaga pada malam hari
karena nyeri
Terapeutik : O : - Klien tampak tenang
- Memodifikasi lingkungan -Klien tidak tampak lemas
tempat tidur (Ny.M sudah TTV :
cukup mengetahui cara TD : 120/80 mmhg
memodifikasi lingkungan N : 80 x/menit
tempat tidurnya) RR : 21 X/menit
- memfasilitasi S : 36,5 C
menghilangkan stress A : Masalah teratasi
sebelum tidur (Ny.M sudah P : Intervensi dihentikan
tahu cara memfasilitasi
stress sebelum tidur karena
memfasilitasi lingkunagn
untuk menghilangkan
stress sebelum tidur sangat
penting untuk
memperbaiki pola tidur)

Edukasi :
- Menjelaskan pentingnya
 tidur cukup selama sakit
(Ny.M sudah tahu betapa
pentingnya tidur cukup
selama sakit)
- menganjurkan
menghindari makanan dan
minuman yang bisa
membuat tidur
terganggu(Ny.M sudah
tahu makanan dan
minuman apa saja yang
bisa membuat pola
tidurnya menjadi
terganggu)

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

4 Resiko Jatuh Sabtu, 07 11:00 Observasi : S :- Klien mengatakan susah

januari 2023 wib - mengidentifikasi faktor untuk beraktivitas karena
resiko jatuh ( Hilangnya sering nyeri dikakinya
fungsi eksremitas bawah) - Klien mengatakn masih
(Ny.M sudah cukup sedikit susah untuk
mengetahui cara beraktivitas karena nyeri
dikakinya
 mengidentifikasi factor
resiko jatuh) O :- klien tampak susah
beraktivitas
Terapeutik : - Klien tampak lemas
- mengunakan alat bantu
berjalan (kursi roda, TTV :
walker) (Ny.M sudah TD : 120/80 mmhg
cukup mengetahui betapa N : 100 x/menit
pentingnya menggunakan RR : 21X/menit
alat bantu berjalan saat S : 36,5 C
sedang mengalami nyeri A : Masalah belum teratasi
pada bagian kaki)
P : Intervensi dilanjutkan
Edukasi :
- menganjurkan memanggil
perawat atau keluarga
untuk bantuan beraktivitas
(Ny.M sudah cukup
mengetahui betapa
pentingnya meminta
bantuan kepada perawat
atau keluarga untuk
membantu aktivitas sehari
hari)
- menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
(Ny.M sudah cukup
mengetahui betapa
pentingnya menjaga
keseimbangan tubuh saat
 melakukan aktivitas
sehingga membuat tidak
jatuh)

4 Resiko Jatuh Senin, 9 januari 12:00 Observasi : S :- Klien mengatakan sudah

2023 wib - mengidentifikasi faktor cukup bisa beraktivitas
resiko jatuh ( Hilangnya perlahan
fungsi eksremitas bawah) - Klien mengatakan sudah
(Ny.M sudah cukup cukup membaik
mengetahui cara
mengidentifikasi factor O :- klien tampak sudah lebih
resiko jatuh) baik dari hari kemarin
Klien sudah tidak tampak
Terapeutik : lemas
- mengunakan alat bantu
berjalan (kursi roda, TTV :
walker) (Ny. M sudah TD : 110/80 mmhg
cukup mengetahui betapa N : 90 x/menit
pentingnya menggunakan RR : 20 X/menit
alat bantu berjalan saat S : 36,5 C
sedang mengalami nyeri A : Masalah teratasi
pada bagian kaki)
P : Intervensi dihentikan
Edukasi :
- menganjurkan memanggil S : - Klien mengatakan
perawat atau keluarga kurang paham tentang
untuk bantuan beraktivitas penyakit yang diderita sat ini
(Ny.M sudah cukup -Klien mengatakan kurang

Defisit pengetahuan
Selasa, 10
5 januari 2023
mengetahui betapa mengetahui makanan apa saja
pentingnya meminta yang tidak boleh konsumsi
bantuan kepada perawat
atau keluarga untuk O : -klien tampak bingung
membantu aktivitas sehari -tampak belum paham
hari) Dengan penyakit yang
- menganjurkan diderita
berkonsentrasi untuk TTV : TD : 110/80 mmHg
menjaga keseimbangan N : 90 x/menit
tubuh RR : 20 x/menit
(An.Y sudah cukup S : 36,5 C
mengetahui betapa
pentingnya menjaga A : masalah teratasi sebagian
keseimbangan tubuh saat
melakukan aktivitas O : intervensi dilanjutkan
sehingga membuat tidak S : - Klien mengatakan sudah
jatuh) Paham dengan masalah
penyakitnya
-Klien mengatakan sudah
Paham dengan informasi
11:00 Yang diberikan
wib
Observasi : O : -klien tampak paham
- mengidentifikasi informasi -tampak sudah paham
yang disampaikan Dengan penyakit yang
(An.Y sudah cukup paham Yang diderita
tentang mengidentifikasi TTV : TD : 110/90 mmHg
informasi yang N : 100 x/menit
disampaikan) RR : 19 x/menit
- mengidentifikasi S : 36,5 C
pemahaman tentang
kondisi kesehatan saat ini A : masalah teratasi
 (An.Y sudah cukup paham O : intervensi dihentikan
tentang informasi yang
disampaikan)
- mengidentifikasi kesiapan
menerima informasi
(An.Y sudah siap iuntuk
menerima informasi yang
disampaikan perawat)

Terapeutik
- melakukan penguatan
potensi dan keluarga untuk
menerima informasi
- melibatkan pengambilan
keputusan untuk menerima
informasi
(An.Y sudah cukup
mengetahui pentingnya
melibatkan keluaraga
dalam pemberian edukasi
tersebut)
- memfasilitasi mengenali
kondisi tubuh yang
membutuhkan layanan
keperawatan (Ny.M sudah
cukup bisa mengenali
kondisi tubuhnya saat ini)

Edukasi
- memberikan informasi
berupa alur,leaflet,lembar
bolak balik, dan gambar,
 supaya klien lebih mudah
dalam memahami materi
13:00 yang diberikan
wib (Ny.M mengatakan
informasi yang
Rabu, 11 januari
disampaikan oleh perawat
2023
Defisit pengetahuan mudah dipahami karena
menggunakan leaflet,
lembar bolak balik)

5 Observasi :
- Mengidentifikasi
informasi yang
disampaikan
(Ny.M sudah cukup paham
tentang mengidentifikasi
informasi yang
disampaikan)
- Mengidentifikasi
pemahaman tentang
kondisi kesehatan saat ini
(Ny.M sudah cukup paham
tentang informasi yang
disampaikan)
- mengidentifikasi kesiapan
menerima informasi
(Ny.M sudah siap iuntuk
menerima informasi yang
disampaikan perawat)

Terapeutik
- melakukan penguatan
 potensi dan keluarga untuk
menerima informasi
- melibatkan pengambilan
keputusan untuk menerima
informasi
(Ny.M sudah cukup
mengetahui pentingnya
melibatkan keluaraga
dalam pemberian edukasi
tersebut)
- memfasilitasi mengenali
kondisi tubuh yang
membutuhkan layanan
keperawatan (Ny.M sudah
cukup bisa mengenali
kondisi tubuhnya saat ini)

Edukasi
- memberikan informasi
berupa alur,leaflet,lembar
bolak balik, dan gambar,
supaya klien lebih mudah
dalam memahami materi
yang diberikan
(Ny.M mengatakan
informasi yang
disampaikan oleh perawat
mudah dipahami karena
menggunakan leaflet,
lembar bolak balik)