DOKUMENTASI

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA Ny. M
KELURAHAN BETUNGAN
KECAMATAN SELEBAR
RW 02 RT 28

DISUSUN OLEH:

WAHYU ANUGERAH KHASANA

2226050039

Perceptor Akademik Perceptor Klinik

Ns. Loren Juksen, S.Kep,.MAN Ns. Rahmawan, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2023
 DOKUMENTASI

PENGKAJIAN KELUARGA

I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Ny. M
2. Umur : 48 th
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : IRT
6. Alamat dan telfon : Betungan RT 28, RW 02
7. Komposisi keluarga

No Nama Gender Hub dg Ttl/Umur Pendidikan

KK
1 Ny. M Perempuan Kepala KK 48 Th SLTA
2 An. Y Laki-laki Anak 24 Th SLTA
3 An. A Perempuan Anak 19 Th SMA

N Nama L Hubu Um Pendi Status Imunisasi Ket.

o /P ngan ur dikan B Hep. DPT Polio Cam
denga C B pak
n KK G 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

1 Ny. M P Istri 48 SLTA - - - - - - - - - - - - Tidak

ingat
2 An. Y L Anak 24 SLTA - - - - - - - - - - - - Tidak
ingat
3 An. A P Anak 19 SMA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Lengkap

Genogram :
 DOKUMENTASI

Keterangan :
= Perempuan

= Klien

= Meninggal

= Laki-laki

= Tingal serumah

Ket :
 DOKUMENTASI

Ny. M adalah seorang kepala keluarga di rumahnya yang memiliki 2

orang anak (1 laki-laki dan 1 Perempuan ) dan. Anak pertama sudah
bekerja. Dan anak bungsu sekarang sudah kuliah.

8. Tipe Keluarga :
Tipe keluarga Ny. M adalah Keluarga inti yang terdiri dari Anak
(An. Y) dan (An. A)
(Tidak Masalah)

9. Suku :
Ny. M berasal dari daerah sundah dan kewarganegaraan Indonesia.
Ny.M sudah tinggal di Bengkulu selama kurang lebih 18 tahun. Anak
ke3 lahir di Seluma. Dalam keluarga Ny. M tidak ada hal-hal yang
mereka percaya sesuai dengan suku mereka yang bertentangan dengan
kesehatan.
(Tidak Masalah)
10. Agama :
Semua anggota keluarga Ny. M beragama islam. Sehari-hari Ny. M
serta anaknya rajin mengerjakan sholat, tetapi shalat berjama’ah jarang
mereka lakukan dalam keluarga hanya kadang-kadang saja. Karna
kerja. Ibadah puasa wajib seperti puasa di bulan ramadhan rajin
mereka lakukan sedangkan shalat sunat sangat jarang dikerjakan.
(Tidak Masalah)
11. Status Social Ekonomi :
Ny.M mengatakan tidak bekerja. Dan anak nya juga kerja sebagai
kasir di indomaret Dalam sebulan pendapatan keluarga Ny. M lebih
kurang Rp.1.800.000,-/bulan. Ny.M mengatakan anaknya bekerja
untuk kebutuhan sehari-hari. Sedangkan pendapatan perbulan cukup
untuk makan, listrik dan lain sebagainya.
(Tidak Masalah)
12. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
 DOKUMENTASI

Ny.M mengatakan jarang sekali berekreasi/jalan jalan karena

factor ekonomi. Ny.M mengatakan lebih baik beli kebutuhan rumah
dibandingkan jalan jalan keluar.
(Tidak Masalah)
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Ny.M adalah seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai IRT.
Ny. M memiliki penyakit hipertensi, An.Y Anak pertama sudah
bekerja dan anak kedua nya sekarang sudah kuliah untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya. Ny. M harus memenuhi kebutuhan seperti :
Memenuhi kebutuhan dan biaya kehidupan yang semakin meningkat
kesehatan anggota keluarga.
(Tidak Masalah)
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Saat ini keluarga Ny. M sebagai kepala keluarga yang memiliki
dua orang anak yang tinggal seruma dengannya mengatakan tugas
perkembangan keluarga sudah sebagian terpenuhi dikarenakan anak
nya bekerja mencari uang untuk kebutuhan sebagi kasir indomaret.
Dan tidak ada pengeluaran untuk sekolah anak.
(Tidak Masalah)
3. Riwayat kesehatan keluarga inti :
Ny. M seorang kepala keluarga dan mempunyai 2 orang anak.
Pada saat ini riwayat kesehatan keluarga adalah:
 Ny. M pada saat pengkajian mengatakan ada riwayat penyakit
hipertensi dan Ny. M mengatakan pundaknya sering sakit sejak 1
bulan yang lalu.
 An. Y mengatakan. Pada saat pengkajian dilakukan pengecekan
tekanan darah pada An. Y yaitu 120/70 mmHg. An. Y juga
mengatakan mempunyai riwayat sakit demam tipes
Ny.M mengatakan nyeri dibagian kepala dan pinggang. Klien
juga mengatakan nyeri dibagian leher belakang Ny.M juga
 DOKUMENTASI

mengatakan nyeri dibagian lehernya. Pada saat pemeriksaan Ny.M

mengatakan nyeri yang dirasakan 1-10 yaitu 5. Ny. M juga
mengatakan susah untuk tidur karna kondisi cuaca kadang panas
dan kadang dingin. Ny.M mengatakan hanya tidur 4-5 jam saja.
(Masalah: Nyeri Akut Dan Gangguan Pola Tidur)
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
 Riwayat keluarga dari pihak Ny.M :
- Ny.M menderita penyakit Hipertensi
- Anak dari Ny. M mengatakan ada riwayat tipes
 Riwayat keluarga dari Ny. M :
- Ny. M mempunyai penyakit/riwayat Hipertensi.
 Riwayat Keluarga Sebelumnya
(Masalah: Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan)

III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
 Denah Rumah

SEPTITANK

HALAMAN BELAKANG

WC DAPUR

KMR R. TV
R. TAMU
KMR

Ket :
= PINTU
 DOKUMENTASI

= JENDELA

= SEPTITANK

a. Status rumah yang ditempati adalah rumah milik sendiri

b. Luas rumah : 18 x 15
c. Tipe rumah : permanent
d. Jumlah ruangan :
- 2 kamar
- 1 wc
- 1 ruang tamu
- 1 ruang makan dan dapur
e. Jumlah jendela : setiap ruangan memiliki jendela
f. Di samping rumah Ny.M memiliki tumpukan sampah dibagian
belakang rumahnya.
g. Pemanfaatan ruangan
Untuk pemanfaatan ruangan keluarga Ny.M ini telah meletakan
perabotan rumah tepat pada tempatnya.
h. Jenis seprik tank : seprik tank tertutup
i. Jarak seprik tank : 10 meter dari sumber air
j. Sumber air : Pam
k. Tingkat keamanan : sudah memadai
l. Lingkungan disekitar rumah :
Bersi dan sampah-sampah tidak ada yang berserakan.
Keluarga Ny.M tinggal di rumah miliknya sendiri. Luas tanah
8x15. Dirumahnya terdapat semen, kamar tidur, kamar mandi, ruang
tamu, ruang TV dan dapur. Pencahayaan pada malam hari
menggunakan listrik. Penataan perabot nampak teratur. Rumah
memiliki pekarangan. Perabotan yang ada di rumah tangga tampak
sudah lengkap.
 DOKUMENTASI

Ny.M memanfaatkan air pam untuk sumber kebutuhan air. Pam r

di luar rumah tidak jauh dari rumah lebih kurang 1 meter dari rumah
dan dalam pengelolahan sampah rumah tangga, keluarga memiliki
tempat sampah untuk penampung sampah sementara dan jika sudah
penuh akan dibuang ke tempat penampungan sampah. Akan tetapi
tampak sampah bersersahkan di halaman belakang rumah Ny.M
Keluarga sudah sangat bersyukur dengan kondisi rumahnya sekarang.
( Masalah : Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif )
2. Karakteristik tetangga & komunitas RW :
Tetangga keluarga Ny.M sebagian besar bekerja sebagai swasta
dan petani (serabutan). Tidak ada kebiasaan kurang baik dari
lingkungan yang mempengaruhi kesehatan. Bila ada masalah antar
warga, diselesaikan dengan pertemuan tingkat RT yang dipimpin oleh
ketua RT. Keadaan jalan di wilayah RT 28 sudah di aspal sebagian,
Warga biasanya menggunakan pelayanan kesehatan Puskesmas
betungan.
(Tidak Masalah)
3. Mobilitas geografis keluarga :
Ny.M menempati rumahnya lebih kurang 28 tahun. Letak sedikit
jauh dari jalan raya dan masuk kedalam gang, alat transportasi umum
yang ada yaitu angkutan umum. Sedang untuk mobilitas, keluarga
menggunakan sepeda Motor. Jarak rumah ke puskesmas cukup dekat.
Ny.M tinggal di daerah RT 28 sebelumnya di sundah. mereka sudah
dapat beradaptasi dengan sangat baik kepada tetangga disekitar rumah
mereka.
(Tidak Masalah)
4. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat :
Ny.M biasa berkumpul pada hari libur bersama dengan anaknya.
perkumpulan tersebut tujuannya untuk menjaga silahturahmi antar
keluarga. Sedangkan untuk interaksi di lingkungan rumah Ny.M dan
Ny.M ada kegiatan rutin yaitu pengajian setiap hari kamis.
 DOKUMENTASI

(Tidak Masalah)
5. Sistem pendukung keluarga :
Didalam keluarga Ny.M mempunyai riwayat hipertensi Ny.M dan
anaknya tidak ada masalah kesehatan. Keluarga Ny.M tidak memiliki
fasilitas jaminan kesehatan berupa BPJS yang dapat digunakan untuk
pengobatan dan perawatan di fasilitas kesehatan yang ada
menggunakan uang pribadi untuk berobat dipelayanan puskesmas
betungan.
(Tidak Masalah)

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola komunikasi keluarga :
Komunikasi keluarga Ny. M cukup efektif, dimana Ny.M dan,
anaknya membiasakan untuk membicarakan permasalahan yang ada
secara bersama-sama. Pola komunikasi keluarga Ny.M baik dan
keluraga Fungsional, dimana Ny.M tidak pernah mengambil keputusan
sendiri selalu dibicarakan secara bersama-sama. Bahasa yang
digunakan Ny.M dan keluaraga sehari-hari adalah bahasa Indonesia.
(Tidak Masalah)
2. Struktur kekuatan keluarga :
Ny.M berperan sebagai kepala keluarga masih aktif bekerja
mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan cara
membukak warung.
(Tidak Masalah)
3. Struktur peran :
Ny.M sebagai kepala keluarga berperan sebagai pengambil
keputusan meskipun tetap lewat musyawarah keluarga dan mencari
nafkah untuk keluarga dibantu juga oleh anaknya.
(Tidak Masalah)
4. Nilai dan norma budaya :
 DOKUMENTASI

Dalam keluarga Ny. M menekankan etika dan sopan santun dalam

bergaul dengan orang lain, saling menghormati dan menghargai antara
sesama mereka. Nilai dan norma yang berlaku dalam keluarga
menyesuaikan dengan nilai dalam agama islam yang dianut mereka
serta norma masyarakat dilingkungan mereka. Keluarga Ny. M
menganggap suatu kondisi sakit adalah cobaan dari Tuhan YME,
mereka yakin akan adanya bantuan dari tuhan apabila mereka
mendapatkan musibah. Keluarga Ny. M menanggap nilai dan norma
mereka sesuai dengan apa yang ada di masyarakat, tidak menimbulkan
keributan, saling menghormati, bersikap ramah dan toleransi
merupakan nilai yang selalu dipegang. Nilai yang dianut keluarga Ny.
M tidak ada yang bertentangan dengan agama dan kesehatan.
(Tidak Masalah)

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif :
Ny. M mengatakan bahwa ia sangat menyayangi dan mencintai
keluarganya. Di keluarga Ny. M selalu mengembangkan sikap saling
menghormati antara satu dengan yang lain dan jarang sekali
bertengkar. memberikan kesempatan kepada keluarganya untuk
menyampaikan pendapat tanpa membeda-bedakan satu dan yang lain.
Keluarga Ny. M saling mendukung satu sama lain jika lagi ada
masalah baik di dalam keluarga maupun diluar keluarga, mereka juga
sering menghabiskan waktu bersama.
(Tidak Masalah)
2. Fungsi sosialisasi :
 Hubungan antar keluarga : hubungan antara dirinya dengan
anaknya sampai sejauh ini baik dan hubungan dengan keluarga
besarnya pun baik.
 DOKUMENTASI

 Untuk memperoleh status sosial di masyarakat Ny.M sudah

berusaha dengan menjalin komunikasi yang baik dengan para
tetangga mereka.
(Tidak Masalah)
3. Fungsi perawatan keluarga (termasuk pemeriksaan fisik) :
Tugas Perawatan Keluarga
a. Mengenal masalah keluarga
Jika salah satu dari anggota keluarga Ny.M ada yang
mengalami gangguan masalah kesehatan atau sakit maka anggota
keluarga lain dapat mengenal tanda dan gejala dari gangguan
masalah kesehatan tersebut.
(Tidak Masalah)
b. Mengambil keputusan
Anggota keluarga Ny. M yang lain akan secepatnya mencari
pertolongan pertama yang tepat dan sesuai dengan kondisi anggota
keluarga yang mengalami gangguan kesehatan dan bila perlu
dibawa ke pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dan Puskesmas)
(Tidak Masalah)
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
Keluarga Ny. M mengatakan mengerti bagaimana merawat
anggota keluarga yang sakit. Dari penjelasan dokter sebelumnya.
(Tidak Masalah)
d. Memelihara lingkungan
Keluarga Ny.M mengatakan belum mengerti manfaat
pemeliharaan lingkungan yang sehat bagi keluarga. tampak
sampah bersersahkan di halaman belakang rumah Ny. M
( Masalah : Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif )
e. Menggunakan fasilitas / pelayanan kesehatan
Keluarga Ny.M dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang
telah tersedia misalnya, mengunjungi puskesmas terdekat untuk
mendapatkan pengobatan dan mengontrol kesehatan anggota
 DOKUMENTASI

keluarganya.
(Tidak Masalah)
Masalah kesehatan yang dialami Ny.M adalah:
Ny.M mengatakan nyeri dibagian kepala dan pinggang. Klien
juga mengatakan nyeri dibagian leher belakang. Pada saat
pemeriksaan Ny.M mengatakan nyeri yang dirasakan 1-10 yaitu 5.
Ny. M juga mengatakan susah untuk tidur karna kondisi cuaca
kadang panas dan kadang dingin. Ny.M mengatakan hanya tidur
4-5 jam saja. klien mengatakan sejak mengkonsusmsi obat
amlodivin. Dan tidurnya Ny.M mengatakan tidurnya hanya 4-5
jam saja. TD : 164/104 mmHg, N : 99 x/Menit, RR : 21
x/menit, S : 36,5oC, BB : 50Kg, TB: 145 Cm.
VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor jangka pendek :
Menurut Ny. M dia sebagai kepala keluarga hanya memikirkan
kebutuhan kehidupan sehari-hari.
(Tidak Masalah)
2. Stressor jangka panjang :
Menurut Ny.M dia berharap untuk kedepannya dia tetap sehat dan
anaknya serta keluarga yang lain.
(Tidak Masalah)
3. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah :
Apabila sedang ada masalah biasanya keluarga Ny.M melalukan
pembicaraan bersama-sama ketika sedang kumpul dan santai.
(Tidak Masalah)
4. Strategi koping yang digunakan :
Ny.M dan keluarga selalu mendiskusikan setiap adanya
permasalahan yang ada dan berusaha untuk mencari jalan keluarnya
secara bersama-sama. Ny.M berusaha untuk menjadi seorang kepala
keluarga yang baik dan berusaha untuk memenuhi kebutahan anaknya.
(Tidak Masalah)
 DOKUMENTASI

5. Strategi adaptasi disfungsional :

Tidak ada strategi disfungsional yang digunakan keluarga untuk
menyelesaikan masalah. (Tidak Masalah)

VII. HARAPAN KELUARGA

Ny.M berharap di dalam keluarganya dalam keadaan sehat. Ny.M juga
berharap dengan kedatangan para mahasiswa bisa banyak membantu keluarga
mereka dalam mengetahui tanda dan gejala serta informasi tentang masalah
kesehatan yang dihadapi terutama kepada Ny.M yang sedang mengalami
penyakit hipertensi sehingga dapat segera berobat jika sakit.
(Tidak Masalah)

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Komponen yang Ny.M An.Y
diperiksa
Data Umum :
Composmentis
 Keadaan umum Composmentis
50 Kg
 Berat badan 58 Kg
145 Cm
 Tinggi badan 160 Cm
Sawo matang
 Warna kulit Sawo matang
Tegap
 Postur tubuh Tegap
Cepat
 Cara berjalan Cepat
Tanda Vital : 164/104 mmHg 140/70 mmHg
 Tekanan darah 99 x/Menit 80 x/Menit
 Nadi RR : 21 x/menit 20 x/menit
 Pernafasan S : 36,5oC 36,5oC
 Suhu BB : 50 Kg 58 Kg
 BB TB: 145 Cm 160 Cm.
 TB

Kepala Simetris,sering merasa Simetris , rambut bersih,

 DOKUMENTASI

nyeri , rambut bersih, warna hitam kemerahan

warna hitam
Mata Simetris, konjungtiva Simetris, konjungtiva
Ny Anemis, sklera an An Anemis, sklera an
ikterik ikterik
Hidung Simetris, bersih, fungsi Simetris, bersih, fungsi
penciuman baik, tidak penciuman baik, tidak
ada sekret, tidak ada ada sekret, tidak ada
pernafasan cuping pernafasan cuping
hidung hidung
Mulut Simetris, bersih, Simetris, bersih, mukosa
mukosa bibir lembab, bibir lembab, fungsi
fungsi pengecapan dan pengecapan dan
mengunyah baik mengunyah baik
Telinga Simetris, bersih, fungsi Simetris, bersih, fungsi
pendengaran baik pendengaran baik
Leher Tidak ada pembesaran ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak dibagian leher. tidak ada
ada distensi vena distensi vena jugularis
jugularis
Dada Bentuk Simetris, Bentuk Simetris,
pergerakan dinding pergerakan dinding dada
dada simetris, tidak ada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu penggunaan otot bantu
pernafasan, bunyi nafas pernafasan, bunyi nafas
vaskuler vaskuler
Abdomen Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada nyeri
nyeri tekan tekan
Genetalia Jenis kelamin Jenis kelamin laki-laki
perempuan
Ekstermitas 555 555 555 555
 DOKUMENTASI

555 555 555 555

PENJAJAKAN TAHAP II
Penjajakan Tahap II mengacu pada lima tugas kesehatan keluarga
A. MENGENAL MASALAH
1. Pengertian
Ny.M mengatakan tau apa itu hipertensi. Ny.M mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan di bagian kepala dan
punggung.
2. Penyebab
Ny.M mengatakan tidak mengetahui penyebab dari hipertensi yang
dialaminya.
3. Tanda dan Gejala
Ny.M mengatakan tidak mengetahui tanda dan gejala dari hipertensi
yang dialaminya.
4. Identifikasi tingkat keseriusan masalah dalam keluarga
Ny.M mengatakan kelauarga mengambil keputusan dalam suatu
tindakan keperawatan atau medis.

B. MENGAMBIL KEPUTUSAN
1. Akibat
Ny.M mengatakan tidak mengetahui akibat dari hipertensi
(Masalah : Defisit Pengetahuan)
2. Keputusan keluarga
Ny.M selalu mengambil keputusan atas kesehatan nya.

C. MELAKUKAN PERAWATAN SEDERHANA

1. Cara-cara perawatan yang sudah dilakukan keluarga
a. Meminum obat dari dokter amlodivin. Yang di minum 1 x sehari
3. Cara-cara pencegahan
a. Ny.M sangat pantang pada makanan yang tidak seharusnya dimakan.
 DOKUMENTASI

Anatara lain Seperti Kabau, jengkol, pete.

D. MODIFIKASI LINGKUNGAN
1. Lingkungan fisik
Lingkungan rumah Ny.M dikatakatan tidak cukup beresiko.
2. Lingkungan psikologis
Ny.M sangat berbaur dengan tetangganya. Ny.M selalu berpikir
positif untuk kesehatannya.

E. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN

1. Pelayanan kesehatan yang biasa dikunjungi keluarga
a. Rumah sakit Umum, Umi, dan Gading medika.
b. Puskesmas betungan
2. Frekuensi kunjungan
2 minggu sekali

IX. DATA FOKUS

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
- Ny.M tampak meringis - Ny.M mengatakan nyeri
- Ny.M tampak gelisah diabagian kepala dan punggung.
- Klien terlihat sering gelisah - P : Ny.M mengatakan nyeri
- Klien terlihat lesu timbul saat melakukan aktivitas
- Klien tampak menanyakan dan tidak.
masalah yang dihadapinya. - Q : Ny.M mengatakan nyeri
- Klien tampak tidak tahu dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
kenapa dia bisa hipertensi. - R : Ny.M mengatakan nyeri
- Tidak ditemukan adanya dirasakan di bagiann diabagian
gejala masalah kesehatan atau kepala dan punggung.
penyakit yang tidak terduga - S : Pasien mengatakan nyeri
- Tampak bagian belakang dirasakan dari 1-10 yaitu 5
rumah terdapat sampah - T : Pasien mengatakan nyeri
 DOKUMENTASI

berserakan. timbul secara tiba-tiba.

- Tampak terdapat pohon serta -
kondisi yang lembab.
- TD : 164/104 mmHg
- N : 99 x/Menit
- RR : 21 x/menit
- S : 36,5oC
- BB : 50Kg
- TB: 145 Cm
klien mengatakan mengeluh
sering sulit tidur pada malam
hari.
- Klien mengatakan tidur hanya 4-5
jam.
- Klien mengatakan sering
terbangun karena merasa panas.
- Klien mengatakan tidak
mengetahui penyebab dari
hipertensi.
- Klien mengatakan meminum obat
amlodivin jika sakit saja.
- Klien mengatakan takut terlalu
banyak minum obat
- Ny.M mengatakan ayah nya
meninggal karena penyakit
hipertensi
- Ny.M juga mengatakan anaknya
An. Y juga mempunyai riwayat
Tipes.
- Ny. M mengatakan memiliki
halaman belakang rumahnya.
- Ny.M juga mengatakan tanah
bagian belakang terdapat sampah
dan ada beberapa pohon.

X. ANALISA DATA
 DOKUMENTASI

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Agen pencedera Nyeri Akut
- Ny.M mengatakan fisiologis (D.0077)
nyeri diabagian kepala
dan punggung.
- P : Ny.M mengatakan
nyeri timbul saat
melakukan aktivitas
dan tidak.
- Q : Ny.M mengatakan
nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk.
- R : Ny.M mengatakan
nyeri dirasakan di
bagiann diabagian
kepala dan punggung.
- S : Pasien mengatakan
nyeri dirasakan dari 1-
10 yaitu 5
- T : Pasien mengatakan
nyeri timbul secara
tiba-tiba.

Data Objektif :
- Ny.M tampak meringis
- Ny.M tampak gelisah
- Tekanan darah
meningkat.
- TD : 164/104 mmHg
- N : 99 x/Menit
- RR : 21 x/menit
 DOKUMENTASI

- S : 36,5oC
- BB : 50Kg
- TB: 145 Cm
2 Data Subjektif : Hambatan Gangguan Pola
- klien mengatakan Lingkungan Tidur
mengeluh sering sulit (Suhu Lingkungan) (D.0055)
tidur pada malam dan
siang hari.
- Klien mengatakan tidur
hanya 4-5 jam.
- Klien mengatakan sering
terbangun karena merasa
panas.

Data Objektif :
-Klien terlihat sering gelisah
-Klien terlihat lesu
-TD : 164/104 mmHg
-N : 99 x/Menit
-RR : 21 x/menit
-S : 36,5oC
-BB : 50Kg
-TB: 145 Cm.
3 Data Subjektif : Kurang Terpapar Defisit
- Klien mengatakan tidak Informasi Pengetahuan
mengetahui penyebab
dari hipertensi.
- Klien mengatakan
meminum obat
amlodivin jika sakit saja.
- Klien mengatakan takut
 DOKUMENTASI

terlalu banyak minum

obat

Data Objektif :
- Klien tampak
menanyakan masalah
yang dihadapinya.
- Klien tampak tidak tahu
kenapa dia bisa
hipertensi.
- TD : 164/104 mmHg
- N : 99 x/Menit
- RR : 21 x/menit
- S : 36,5oC
- BB : 50Kg
- TB: 145 Cm
4 Data Subjektif : Konflik Pengambilan Kesiapan
- Ny.M mengatakan ayah Keputusan Peningkatan
nya meninggal karena Manajemen
penyakit hipertensi Kesehatan
- Ny.M juga mengatakan
orang tua juga
mempunyai riwayat
hipertensi.

Data Objektif :
- Tidak ditemukan adanya
gejala masalah
kesehatan atau penyakit
yang tidak terduga
- TD : 164/104 mmHg
 DOKUMENTASI

- N : 99 x/Menit
- RR : 21 x/menit
- S : 36,5oC
- BB : 50Kg
- TB: 145 Cm
5 Data Subjektif : Ketidakmampuan Pemeliharaan
- Ny. M mengatakan mengatasi masalah Kesehatan
memiliki halaman Tidak Efektif
belakang rumahnya.
- Ny.M juga mengatakan
tanah bagian belakang
terdapat sampah dan ada
beberapa pohon.

Data Objektif :
- Tampak bagian
belakang rumah terdapat
sampah berserakan.
- Tampak terdapat pohon
serta kondisi yang
lembab.
- TD : 164/104 mmHg
- N : 99 x/Menit
- RR : 21 x/menit
- S : 36,5oC
- BB : 50Kg
- TB: 145 Cm
 DOKUMENTASI

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis d/d Mengeluh nyeri, Tampak meringis, Gelisah, Sulit tidur dan Tekanan darah
meningkat.
2. Gangguan Pola Tidur b/d Hambatan Lingkungan (Suhu Lingkungan) d/d Mengeluh sulit tidur dan mengeluh sering terjaga.
3. Defisit Pengetahuan b/d Kurang terpapar informasi d/d Menanyakan masalah yang dihadapi.
4. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan d/d Mengekspresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan
pencegahannya.
5. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif b/d ketidakmampuan mengatasi masalah d/d Kurang menunjukan pemahaman tentang
prilaku sehat.

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis d/d Mengeluh nyeri, Tampak meringis, Gelisah, Sulit tidur dan Tekanan darah
meningkat.
 DOKUMENTASI

XIII. SCORING PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis d/d Mengeluh nyeri, Tampak meringis, Gelisah, Sulit tidur dan Tekanan darah
meningkat.
No Kriteria Skor Bobot Skor Pembenaran
1 Sifat masalah : Ancaman 2 1 2/3 x 1= 2/3 Sifat masalah ini termasuk ancaman kesehatan karena saat
kesehatan ini masalah Ny.M selalu terjadi sehingga dapat mengancam
kesehatannya
2 Kemungkianan masalah 2 2 2/2 x 2 = 2 Masalah dapat diubah jika segera dilakukan intervensi
diubah: Mudah yang tepat, namun diperlukan juga pengetahuan tentang
perawatan keluarga itu sendiri.
3 Potensial masalah cegah : 3 1 3/3 x1 = 1 Potensi masalah untuk dicegah tinggi karena seharusnya
Tinggi Ny.M bertanya pada petugas kesehatan.
4 Menonjolnya masalah yang 2 1 2/2x 1 = 1 Masalah ini harus segera ditangani karena bisa menganggu
ada : Harus segera ditangani aktivitas sehari-hari Ny.M
TOTAL 4 2/3
 DOKUMENTASI

2. Gangguan Pola Tidur b/d Hambatan Lingkungan (Suhu Lingkungan) d/d Mengeluh sulit tidur dan mengeluh sering terjaga.
No Kriteria Skor Bobot Skor Pembenaran
1 Sifat masalah : Ancaman 2 1 2/3 x 1= 2/3 Sifat masalah ini termasuk ancaman kesehatan karena saat
kesehatan ini masalah Ny.M selalu terjadi sehingga dapat mengancam
kesehatannya
2 Kemungkianan masalah 2 2 2/2 x 2 = 2 Masalah dapat diubah jika segera dilakukan intervensi
diubah: Mudah yang tepat, namun diperlukan juga pengetahuan tentang
perawatan keluarga itu sendiri.
3 Potensial masalah cegah : 3 1 2/3 x1 = 2/3 Potensi masalah untuk dicegah tinggi karena seharusnya
Tinggi Ny.M bertanya pada petugas kesehatan.
4 Menonjolnya masalah yang 2 1 2/2x 1 = 1 Masalah ini harus segera ditangani karena bisa menganggu
ada : Harus segera ditangani aktivitas sehari-hari Ny.M
TOTAL 3 4/6
 DOKUMENTASI

3. Defisit Pengetahuan b/d Kurang terpapar informasi d/d Menanyakan masalah yang dihadapi.
No Kriteria Skor Bobot Skor Pembenaran
1 Sifat masalah : Ancaman 2 1 2/3 x 1= 2/3 Sifat masalah ini termasuk ancaman kesehatan karena saat
kesehatan ini masalah Ny.M selalu terjadi sehingga dapat mengancam
kesehatannya
2 Kemungkianan masalah 2 2 2/2 x 2 = 2 Masalah dapat diubah jika segera dilakukan intervensi
diubah: Mudah yang tepat, namun diperlukan juga pengetahuan tentang
perawatan keluarga itu sendiri.
3 Potensial masalah cegah : 3 1 1/3 x1 = 1/3 Potensi masalah untuk dicegah tinggi karena seharusnya
Tinggi Ny.M bertanya pada petugas kesehatan.
4 Menonjolnya masalah yang 2 1 2/2x 1 = 1 Masalah ini harus segera ditangani karena bisa menganggu
ada : Harus segera ditangani aktivitas sehari-hari Ny.M
TOTAL 3 3/6
 DOKUMENTASI

4. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan d/d Mengekspresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan
pencegahannya.
No Kriteria Skor Bobot Skor Pembenaran
1 Sifat masalah : Ancaman 2 1 1/3 x 1= 1/3 Sifat masalah ini termasuk ancaman kesehatan karena saat
kesehatan ini masalah Ny.M selalu terjadi sehingga dapat mengancam
kesehatannya
2 Kemungkianan masalah 2 2 2/2 x 2 = 2 Masalah dapat diubah jika segera dilakukan intervensi
diubah: Mudah yang tepat, namun diperlukan juga pengetahuan tentang
perawatan keluarga itu sendiri.
3 Potensial masalah cegah : 3 1 1/3 x1 = 1/3 Potensi masalah untuk dicegah tinggi karena seharusnya
Tinggi Ny.M bertanya pada petugas kesehatan.
4 Menonjolnya masalah yang 2 1 2/2x 1 = 1 Masalah ini harus segera ditangani karena bisa menganggu
ada : Harus segera ditangani aktivitas sehari-hari Ny.M
TOTAL 3 2/6
 DOKUMENTASI

5. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif b/d ketidakmampuan mengatasi masalah d/d Kurang menunjukan pemahaman tentang
prilaku sehat.
No Kriteria Skor Bobot Skor Pembenaran
1 Sifat masalah : Ancaman 2 1 1/2 x 1= 1/2 Sifat masalah ini termasuk ancaman kesehatan karena saat
kesehatan ini masalah Ny.M selalu terjadi sehingga dapat mengancam
kesehatannya
2 Kemungkianan masalah 2 2 2/2 x 2 = 2 Masalah dapat diubah jika segera dilakukan intervensi
diubah: Mudah yang tepat, namun diperlukan juga pengetahuan tentang
perawatan keluarga itu sendiri.
3 Potensial masalah cegah : 3 1 1/3 x1 = 1/3 Potensi masalah untuk dicegah tinggi karena seharusnya
Tinggi Ny.M bertanya pada petugas kesehatan.
4 Menonjolnya masalah yang 2 1 2/2x 1 = 1 Masalah ini harus segera ditangani karena bisa menganggu
ada : Harus segera ditangani aktivitas sehari-hari Ny.M
TOTAL 3 2/5
 DOKUMENTASI

XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

DATA PENDUKUNG DIAGNOSIS OUTCOMES INTERVENSI
KEPERAWATAN
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
Data Pendukung Keluarga
Dengan Masalah :
Hipertensi
Data Subjektif : D.0077 Nyeri Akut b/d L.08066 Tujuan : I.08238 Manajemen Nyeri (I. 08238)
- Ny.M mengatakan Agen Pencedera setelah dilakukan tindakan Observasi :
nyeri diabagian Fisiologis d/d keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, frekuensi, skala,
dan karakteristik nyeri
kepala dan punggung. Mengeluh nyeri, diharapkan
2. dentifikasi respon nyeri non verbal
- P : Ny.M mengatakan Tampak tingkat nyeri menurun. Terapeutik :
nyeri timbul saat meringis, 3. Berikan teknik non farmakologis
Dengan Kriteria Hasil : untuk mengurangi rasa nyeri
melakukan aktivitas Gelisah, Sulit
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
dan tidak. tidur dan 1. keluhan nyeri Edukasi :
menurun(5)
- Q : Ny.M Tekanan darah 5. Jelaskan penyebab nyeri
2. Gelisah menurun (5)
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
mengatakan nyeri meningkat.
dirasakan seperti
ditusuk-tusuk. I.08235
 DOKUMENTASI

- R : Ny.M Kompres panas (I.08235)

mengatakan nyeri Observasi
dirasakan di bagiann 1. Identifikasi kontraindikasi kompres
diabagian kepala dan panas.
punggung. 2. Identifikasi kondisi kulit yang akan
- S : Pasien dilakukan kompres panas.
mengatakan nyeri Terapeutik
dirasakan dari 1-10 3. Pilih metode kompres yang nyaman
yaitu 5 dan mudah didapat.
- T : Pasien 4. Pilih lokasi kompres.
mengatakan nyeri 5. Balut alat kompres dengan kain
timbul secara tiba- pelindung.
tiba. Edukasi
6. Jelaskan prosedur penggunaan
Data Objektif : kompres panas.
- Ny.M tampak
meringis
- Ny.M tampak gelisah
- Tekanan darah
 DOKUMENTASI

meningkat.
- TD : 164/104 mmHg
- N : 99 x/Menit
- RR : 21 x/menit
- S : 36,5oC
- BB : 50Kg
- TB: 145 Cm
Data Subjektif : D.0055 Gangguan Pola L.05045 Tujuan : I.05174 Dukungan Tidur
- klien mengatakan Tidur b/d Setelah dilakukan Observasi:
mengeluh sering sulit Hambatan tindakan 3x24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
tidur pada malam dan Lingkungan keperawatan 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
siang hari. (Suhu diharapkan pola tidur (fisik dan/atau psikologis)
- Klien mengatakan tidur Lingkungan) d/d membaik. 3. Identifikasi makanan dan minuman
hanya 4-5 jam. Mengeluh sulit yang mengganggu tidur (mis. kopi,
- Klien mengatakan tidur dan Kriteria hasil : teh, alkohol, makanan mendekati
sering terbangun karena mengeluh sering 1. Keluhan sulit tidur waktu tidur, minum banyak air
merasa panas. terjaga. menurun (5). sebelum tidur)
2. Keluhan sering Terapeutik:
Data Objektif : terjaga menurun 4. Modifikasi lingkungan (mis.
 DOKUMENTASI

-Klien terlihat sering (5) pencahayaan, kebisingan, suhu,

gelisah matras, dan tempat tidur)
-Klien terlihat lesu 5. Tetapkan jadwal tidur rutin\
-TD : 164/104 mmHg Edukasi
-N : 99 x/Menit 6. Jelaskan pentingnya tidur cukup
-RR : 21 x/menit selama sakit
-S : 36,5oC
-BB : 50Kg
-TB: 145 Cm.
Data Subjektif : D.0111 Defisit L.12111 Tujuan : L.12111 I.12383 Edukasi Kesehatan (Hipertensi)
7. Klien mengatakan Pengetahuan b/d Setelah dilakukan Observasi
tidak mengetahui Kurang terpapar tindakan keperawatan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
penyebab dari informasi d/d 3x24. Diharapkan Tingkat menerima informasi
hipertensi. Menanyakan pengetahuan maningkat : Terapeutik
8. Klien mengatakan masalah yang Kriteria hasil : 2. Sedkiakan materi dan media
meminum obat dihadapi. 1. pertanyaan tentang pendidikan kesehatan.
amlodivin jika sakit masalah yang 3. Jadawalkan pendidikan kesehatan
saja. dihadapi menurun sesuai kesepakatan.
9. Klien mengatakan (5) 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
 DOKUMENTASI

takut terlalu banyak Edukasi

minum obat 5. Jelaskan faktor resiko yang dapat
Data Objektif : mempengaruih kesehatan
10. Klien tampak 6. Ajarkan prilaku hidup bersih dan
menanyakan masalah sehat.
yang dihadapinya. 7. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
11. Klien tampak tidak untuk meningkatkan prilaku hidup
tahu kenapa dia bisa bersih dan sehat
hipertensi.
12. TD : 164/104 mmHg
13. N : 99 x/Menit
14. RR : 21 x/menit
15. S : 36,5oC
16. BB : 50Kg
17. TB: 145 Cm
Data Subjektif : D.0112 Kesiapan L.12104 Tujuan : I.12389 Edukasi Latihan Fisik
18. Ny.M mengatakan Peningkatan Setelah dilakukan Observasi
ayah nya meninggal Manajemen tindakan keperawatan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
karena penyakit Kesehatan d/d 3x24 jam. Diharapkan menerima informasi
 DOKUMENTASI

hipertensi Mengekspresika Managemen kesehatan Terapeutik

19. Ny.M juga n keinginan maningkat : 2. Sediakan materi dan media pendidikan
mengatakan orang tua untuk mengelola Kriteria hasil : kesehatan
dari Ny.M juga masalah Managemen kesehatan 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
mempunyai riwayat kesehatan dan 1. Melakukan sesuai kesepakatan
hipertensi. pencegahannya. tindakan untuk 4. Berikan kesempatan untuk bertanya.
mengurangi factor Edukasi
Data Objektif : resiko (5) 5. Jelaskan manfaat kesehatan dan efek
20. Tidak ditemukan 2. Aktivitas hidup fisiologis olaraga
adanya gejala masalah sehari-hari efektif I.12383
kesehatan atau memenuhi tujuan Edukasi Kesehatan
penyakit yang tidak kesehatan (4) Observasi
terduga 3. Pemantauan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
21. TD : 164/104 mmHg standar kesehatan menerima informasi
22. N : 99 x/Menit komunitas cukup 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
23. RR : 21 x/menit meningkat (4) meningkatkan dan menurunkan
24. S : 36,5oC motivasi prilaku hidup sehat bersih
25. BB : 50Kg dan sehat.
26. TB: 145 Cm Terapeutik
 DOKUMENTASI

3. Sedkiakan materi dan media

pendidikan kesehatan.
4. Jadawalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan.
5. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
6. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruih kesehatan
7. Ajarkan prilaku hidup bersih dan
sehat.
8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan prilaku hidup
bersih dan sehat.
Data Subjektif : D.0117 Pemeliharaan L.12106 Tujuan : I.12383 Edukasi Kesehatan
27. Ny. M mengatakan Kesehatan Tidak Setelah dilakukan Observasi
memiliki halaman Efektif b/d tindakan keperawatan. 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
belakang rumahnya. ketidakmampuan Diharapkan pemeliharaan menerima informasi
28. Ny.M juga mengatasi kesehatan meningkat : 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
mengatakan tanah masalah d/d Kriteria hasil : meningkatkan dan menurunkan
 DOKUMENTASI

bagian belakang Kurang 1. Menunjukkan motivasi prilaku hidup sehat bersih

terdapat sampah dan menunjukan pemahaman dan sehat.
ada beberapa pohon. pemahaman perilaku sehat Terapeutik
tentang prilaku cukup meningkat 3. Sedkiakan materi dan media
Data Objektif : sehat. (4) pendidikan kesehatan.
29. Tampak bagian 2. Aktivitas hidup 4. Jadawalkan pendidikan kesehatan
belakang rumah sehari-hari efektif sesuai kesepakatan.
terdapat sampah memenuhi tujuan 5. Berikan kesempatan untuk bertanya
berserakan. kesehatan cukup Edukasi
30. Tampak terdapat meningkat (4) 6. Jelaskan faktor resiko yang dapat
pohon serta kondisi 3. Kemampuan mempengaruih kesehatan
yang lembab. melakukan 7. Ajarkan prilaku hidup bersih dan
31. TD : 164/104 mmHg tindakan sehat.
32. N : 99 x/Menit pencegahan 8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
33. RR : 21 x/menit masalah kesehatan untuk meningkatkan prilaku hidup
34. S : 36,5oC meningkat (5) bersih dan sehat.
I.12472
35. BB : 50Kg
36. TB: 145 Cm Promosi Perilaku Upaya Kesehatan
Edukasi:
DOKUMENTASI

1. Anjurkan menggunakan air bersih

2. Anjurkan memberantas jentik dirumah
seminggu sekali
 DOKUMENTASI

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa 1
No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Nyeri Akut b/d Rabu, 21 Manajemen Nyeri (I. 08238) Jam :10:50 Wib
10:15 1. Mengidentifikasi lokasi, frekuensi, skala, dan S:
Agen Desember - Klien mengatakan nyeri pada kepala dan
Wib karakteristik nyeri
2022 punggung seperti ditusuk-tusuk dengan
Pencedera R: klien mengatakan nyeri pada kepala dan skala 4.
Fisiologis d/d punggung seperti ditusuk-tusuk dengan skala 4. - klien terlihat meringis
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal - klien mengatakan nyeri masih terasa
Mengeluh dengan skala 4
R: klien terlihat meringis - klien mengatakan akan banyak beristirahat.
nyeri, Tampak 3. Memberikan teknik non farmakologis untuk - klien mengatakan mengetahui penyebab
meringis, mengurangi rasa nyeri nyerinya
R: klien mengatakan nyeri masih terasa dengan - klien mengatakan belum mengerti cara
Gelisah, Sulit meredakan nyeri
skala 4 O:
tidur dan
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur - Klien tampak mnegeluh nyeri sedang (3)
Tekanan darah R: klien mengatakan akan banyak beristirahat. - Klien masih tampak gelisah sedang (3)
- TD : 160/96 mmHg
meningkat. 5. Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri - N : 91 x/menit
R: klien mengatakan mengetahui penyebab - Spo2 : 99%
- BB : 50 kg
nyerinya A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri (1,4,5)
R: klien mengatakan belum mengerti cara P : Intervensi dilanjutkan
(2,3,6)
meredakan nyeri
 DOKUMENTASI

No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
2 Nyeri Akut b/d Jum’ at 23 Manajemen Nyeri (I. 08238) Jam :13:40 Wib
13:00 S:
Agen Desember - klien terlihat meringismenurun
Wib 9. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Pencedera 2022 - klien mengatakan nyeri sedikit
R: klien terlihat meringis menurun
menurun dengan skala 2
Fisiologis d/d 10. Memberikan teknik non farmakologis untuk - klien mengatakan sudah mengerti cara
mengurangi rasa nyeri meredakan nyeri
Mengeluh
R: klien mengatakan nyeri sedikit menurun O:
nyeri, Tampak dengan skala 2 - Klien tampak mnegeluh nyeri cukup
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri menurun (4)
meringis,
- Klien masih tampak gelisah cukup
Gelisah, Sulit R: klien mengatakan sudah mengerti cara menurun (4)
meredakan nyeri - Klien tampak mampu mengikuti teknik
tidur dan
relaksasi nafas dalam.
Tekanan darah - TD : 159/88 mmHg
- N : 78 x/menit
meningkat.
- Spo2 : 99%
- BB : 50 Kg

A : Masalah keperawatan teratasi sebagian

(2.6)

P : Intervensi dilanjutkan (3) Kompres hangat

 DOKUMENTASI

No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
3 Nyeri Akut b/d Sabtu, 24 Kompres panas (I.08235) Jam :13:40 Wib
13:00 S:
Agen Desember 1. Mengidentifikasi kontraindikasi kompres panas
Wib - Klien mengatakan sudah memahami
2022 R: Klien mengatakan sudah memahami kontraindikasi kontraindikasi dari kompres
Pencedera
dari kompres. - Klien mengatakan tidak ada luka diaerah yang
Fisiologis d/d 13:10 akan dilakukan kompres hangat.
2. Mengidentifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan - Klien mengatakan metode kompres yang
Mengeluh Wib
kompres panas. nyaman dan mudah didapat yaitu dengan air
hangat.
nyeri, Tampak R: Klien mengatakan tidak ada luka diaerah yang akan
- Klien mengatakan lokasi kompres daerah leher
meringis, 13:20 dilakukan kompres hangat. dan punggung.
Wib
Memilih metode kompres yang nyaman dan mudah - Klien mengatakan sudah mengerti
Gelisah, Sulit 3.
menggunakan kompres
didapat. - klien sudah mengerti prosedur kompres
tidur dan
R: Klien mengatakan metode kompres yang nyaman - Klien mengatakan sudah dilakukan kompres
Tekanan darah 13:30 hangat nyeri yang dirasakan berkurang.
dan mudah didapat yaitu dengan air hangat. O:
Wib
meningkat 4. Memilih lokasi kompres - Klien tampak mnegeluh nyeri menurun (5)
- Klien masih tampak gelisah menurun (5)
R: Klien mengatakan lokasi kompres daerah leher dan
- TD : 154/86 mmHg
punggung. - N : 80 x/menit
5. Membalut alat kompres dengan kain pelindung. - Spo2 : 99%
- BB : 50 Kg
R: Klien mengatakan sudah mengerti menggunakan
kompres A : Masalah keperawatan
teratasi (1,2,3,4,5,6)
6. Menjelaskan prosedur penggunaan kompres panas.
R: klien sudah mengerti prosedur kompres P : Intervensi dihentikan
 DOKUMENTASI

Diagnosa 2
No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Gangguan Pola Senin,26 Dukungan Tidur Jam : 16:00 wib
15:30 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Tidur b/d Desember Wib S:
R: Klien mengatakan lebih banyak beraktivitas - Klien mengatakan lebih banyak
Hambatan 2022
dari pada tidur beraktivitas dari pada tidur
Lingkungan - Klien mengatakan cuaca kadang panas dan
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik kadang dingin.
(Suhu dan/atau psikologis) - Klien mengatakan sering minum kopi
Lingkungan) - Klien mengatakan kamar tidak ada jendela
R: Klien mengatakan cuaca kadang panas dan
- Klien mengatakan tidur klien tidak rutin
d/d Mengeluh kadang dingin. - Klien mengatakan tidk mengerti pentinya
sulit tidur dan 3. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang tidur.
O:
mengeluh mengganggu tidur - Keluhan tidur pada klien sedang (3).
sering terjaga. R: Klien mengatakan sering minum kopi - Keluhan sering terjaga sedang (3).
4. Memodifikasi lingkungan
- TD : 160/98 mmHg
- N : 90 x/menit
R: Klien mengatakan kamar tidak ada jendela - Spo2 : 98%
5. Menetapkan jadwal tidur rutin - BB : 50kg
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
R: Klien mengatakan tidur klien tidak rutin (1,2,4)
6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit P : Intervensi di lanjutkan
R: Klien mengatakan tidk mengerti pentinya tidur. (3,5,6)
 DOKUMENTASI

No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
2 Gangguan Pola Selasa , Dukungan Tidur Jam :16:30 Wib
15:30 3. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang S :
Tidur b/d 27
Wib mengganggu tidur - Klien mengatakan sudah tidak lagi minum
Hambatan Desember kopi
R: Klien mengatakan sudah tidak lagi minum kopi - Klien mengatakan menjadwalkan waktu
Lingkungan 2022
5. Menetapkan jadwal tidur rutin tidurnya
(Suhu - Klien mengatakan sudah mengerti pentinya
15:50 R: Klien mengatakan menjadwalkan waktu tidur.
Lingkungan) Wib tidurnya
d/d Mengeluh O:
6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Klien tampak lebih fresh dari hari
sulit tidur dan R: Klien mengatakan sudah mengerti pentinya kemarin.
tidur. - Keluhan tidur pada klien cukup
mengeluh
menurun (4).
sering terjaga. - Keluhan sering terjaga cukup menurun
(4)
- TD : 160/98 mmHg
- N : 90 x/menit
- Spo2 : 98%
- BB : 50kg
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan
 DOKUMENTASI

No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
1 Defisit Kamis , 29 Edukasi Kesehatan (Hipertensi) Jam : 14:30 wib
13:30 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
Pengetahuan Desember S:
Wib menerima informasi
2022 - Klien mengatakan mau diberikan edukasi
b/d Kurang R: klien mengatakan mau diberikan edukasi tentang penyakit hipertensi
tentang penyakit hipertensi - klien mengatakan bersedia diberikan
terpapar
2. Menyediakan materi dan media penkes penkes pada hari selasa
informasi d/d R: leaflet sudah disiapkan sebagai media edukasi - klien menanyakan apa saja yang dapat
Menanyakan tentang penyakit hipertensi menyebabkan hipertensi
3. Menjadwalkan penkes sesuai kesepakatan - klien mengatakan bahwa ia memang suka
masalah yang R: klien mengatakan bersedia diberikan penkes makanan asin dan minum kopi
dihadapi. pada hari selasa - klien mengatakan akan mengurangi
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya konsumsi garam dan kopi
R: klien menanyakan apa saja yang dapat
O:
- Klien tampak bersemangat akan dilakukan
menyebabkan hipertensi pendkes besok.
5. Menjelaskan faktor risiko yang dapat - pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
mempengaruhi kesehatan sedang (3)
- TD : 145/101 mmHg
R: klien mengatakan bahwa ia memang suka
- N : 78 x/menit
makanan asin dan minum kopi - Spo2 : 99%
6. Mengajarkan perilaku hidup sehat - BB : 50kg
R: klien mengatakan akan mengurangi konsumsi A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
garam dan kopi (1,3,5)
P : Intervensi di lanjutkan (2,4 dan 6)

No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

 DOKUMENTASI

Keperawatan
2 Defisit Jum’at , Edukasi Kesehatan (Hipertensi) Jam : 12:30 wib
11:30
Pengetahuan 30 2. Menyediakan materi dan media penkes S:
Wib
- Klien mengatakan materi yang dijelaskan
b/d Kurang Desember R: leaflet sudah disiapkan sebagai media tentang pendkes hipertensi cukup di
terpapar 2022 edukasi tentang hipertensi mengerti dari pengertian, penyebab dll
- klien mengatakan akan memeriksakan
informasi d/d 11. Memberikan kesempatan untuk bertanya kesehatan ke puskesmas
Menanyakan R: klien mengatakan memahami tentang apa O :
- pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
masalah yang yang dijelaskan cukup menurun (4)
- klien tampak memperhatikan yang di
dihadapi. 6. Mengajarkan perilaku hidup sehat jelaskan.
R: klien mengatakan akan memeriksakan - Klien tampak memahami yang dijelaskan
tentang hipertensi.
kesehatan ke puskesmas - TD : 146/100 mmHg
- N : 90 x/menit
- Spo2 : 99%
- BB : 50kg

A : Masalah keperawatan teratasi

P : Intervensi di hentikan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

 DOKUMENTASI

Keperawatan
1 Kesiapan Sabtu , 31 Edukasi Latihan Fisik Jam : 15:30 wib
14:30
Peningkatan Desember 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima S:
Wib
informasi - Klien mengatakan mau dilakukan edukasi
Manajemen 2022
tentang latihan fisik pada pasien hipertensi.
R: Klien mengatakan mau dilakukan edukasi tentang
Kesehatan d/d - klien mengatakan bersedia diberikan
latihan fisik pada pasien hipertensi. penkes pada hari jumat
Mengekspresik 2. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan - klien menanyakan apa saja olaraga untuk
pasien hipertensi
an keinginan R: leaflet sudah disiapkan sebagai media edukasi - Klien mengatakanbelum mengetahui
untuk tentang latihan fisik manfaat kesehatan dan efek biologis
3. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
olaraga
mengelola O:
kesepakatan - Melakukan tindakan untuk mengurangi
masalah
R: klien mengatakan bersedia diberikan penkes pada factor resiko sedang (3)
kesehatan dan hari jumat
- Aktivitas hidup sehari-hari efektif
memenuhi tujuan kesehatan sedang (3)
pencegahannya 4. Memberikan kesempatan untuk bertanya. - Pemantauan standar kesehatan komunitas
R: klien menanyakan apa saja olaraga untuk pasien sedang (3)
- TD : 140/89 mmHg
hipertensi
- N : 78 x/menit
5. Menjelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis - Spo2 : 99%
olaraga - BB : 50kg
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
R: Klien mengatakanbelum mengetahui manfaat
(1,3)
kesehtata dan efek biologis olaraga P : Intervensi di lanjutkan (2,4,5)

No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

 DOKUMENTASI

Keperawatan
2 Kesiapan Senin, 2 Edukasi Latihan Fisik Jam : 11:00 wib
10:00
Peningkatan Januari 2. Menyediakan materi dan media pendidikan S :
Wib
- Klien mengatakan sudah memahami materi
Manajemen 2023 kesehatan yang diberikan tentang olaraga yang diperlukan
pada pasien hipertensi.
Kesehatan d/d R: leaflet sudah disiapkan sebagai media - Klien mengatakan apakah dengan berolaraga
Mengekspresik edukasi tentang latihan fisik bisa membuat lebih baik
- Klien mengatakan sangat mengerti tentang
an keinginan 4. Memberikan kesempatan untuk bertanya. olaraga yang sebelumnya tidak mengetahui
olaraga yang di lakukan.
untuk R: klien mengatakan memahami tentang apa - Klien mengatakan sudah mengetahui manfaat
kesehta dan efek fisiologis dari olaraga.
mengelola yang dijelaskan O:
masalah 5. Menjelaskan manfaat kesehatan dan efek - Melakukan tindakan untuk mengurangi factor
resiko menurun (5)
kesehatan dan fisiologis olaraga - Aktivitas hidup sehari-hari efektif memenuhi
tujuan kesehatan menurun (5)
pencegahannya R: Klien mengatakan sudah mengetahui - Pemantauan standar kesehatan komunitas
menurun (5)
manfaat kesehta dan efek fisiologis dari - TD : 145/101 mmHg
olaraga. - N : 78 x/menit
- Spo2 : 99%
- BB : 50kg
A : Masalah keperawatan teratasi
(2,4,5
P : Intervensi di hentikan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

 DOKUMENTASI

Keperawatan
1 Pemeliharaan Selasa, 3 Edukasi Kesehatan Jam : 11:00 wib
10:00 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
Kesehatan Januari S:
Wib menerima informasi - klien mengatakan mau diberikan edukasi
Tidak Efektif 2023 R: klien mengatakan mau diberikan edukasi tentang pemeliharaan kesehatan.
tentang pemeliharaan kesehatan. - klien mengatakan bersedia diberikan penkes
b/d pada hari selasa
2. Menyediakan materi dan media penkes
- klien menanyakan bagaimana melakukan
ketidakmampu R: leaflet sudah disiapkan sebagai media edukasi pemeliharaan kesehatan.
an mengatasi tentang pemeliharaan kesehatan - klien mengatakan hanya menyapu rumah 1kali
3. Menjadwalkan penkes sesuai kesepakatan dan membuang sampah di belakang rumah.
masalah d/d R: klien mengatakan bersedia diberikan penkes - klien mengatakan akan membersihkan rumah
minimal 2kali sehari dan membuang sampah
Kurang pada hari selasa pada tempatnya.
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya O:
menunjukan - Rumah tampak tidak rapi
R: klien menanyakan bagaimana melakukan
pemahaman - Halaman belakang tampak kotor
pemeliharaan kesehatan.
- Menunjukkan pemahaman perilaku sehat
5. Menjelaskan faktor risiko yang dapat sedang (3)
tentang prilaku
mempengaruhi kesehatan - Aktivitas hidup sehari-hari efektif memenuhi
sehat. R: klien mengatakan hanya menyapu rumah 1kali tujuan kesehatan cukup sedang (3)
- Kemampuan melakukan tindakan pencegahan
dan membuang sampah di belakang rumah.
masalah kesehatan sedang (3)
6. Mengajarkan perilaku hidup sehat - TD : 143/90 mmHg
R: klien mengatakan akan membersihkan rumah - N : 88 x/menit
minimal 2kali sehari dan membuang sampah pada - Spo2 : 99%
- BB : 50kg
tempatnya. A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
(1,3,5)
P : Intervensi di lanjutkan (2,4,6)

No Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf

 DOKUMENTASI

Keperawatan
2 Pemeliharaan Rabu,4 Edukasi Kesehatan Jam : 13:00 wib
12:00 2. Menyediakan materi dan media penkes
Kesehatan Januari wib S:
R: leaflet sudah disiapkan sebagai media - klien mengatakan memahami tentang apa
Tidak Efektif 2023 yang dijelaskan
edukasi tentang pemeliharaan kesehatan - klien mengatakan akan membershkan
b/d
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya rumah minimal 2 kali dalam sehari dan
ketidakmampu membuang sampah pada tempatnya
R: klien mengatakan memahami tentang apa
an mengatasi O:
yang dijelaskan - klien tampak sangat memperhatikan yang
masalah d/d
6. Mengajarkan perilaku hidup sehat dijelaskan.
Kurang - Menunjukkan pemahaman perilaku sehat
R: klien mengatakan akan membershkan cukup meningkat (4)
menunjukan
- Aktivitas hidup sehari-hari efektif
rumah minimal 2 kali dalam sehari dan
pemahaman memenuhi tujuan kesehatan cukup
membuang sampah pada tempatnya meningkat (4)
tentang prilaku - Kemampuan melakukan tindakan
sehat. pencegahan masalah kesehatan cukup
meningkat (4)
- TD : 145/101 mmHg
- N : 78 x/menit
- Spo2 : 99%
- BB : 50kg

A : Masalah keperawatan teratasi

P : Intervensi di hentikan
 DOKUMENTASI

DOKUMENTASI

K
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI