LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI

Oleh :
RAHMAN
20201440120070

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
2020/2021

BAB I
LANDASAN TEORI

A.   Definisi

Luka adalah keadaan hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan yang

disebabkan banyak hal atau berbagai faktor. Luka merupakan rusaknya sebagian
dari jaringan tubuh. Luka sering sekali terjadi dalam aktivitas sehari-hari.
Biasanya luka yang terjadi bervariasi bentuk dan dalamnya sesuai dengan benda
yang mengenainya. Jika tidak diobati, luka dapat menyebabkan infeksi. Luka
merupakan gangguan integritas jaringan yang menyebabkan kerusakan dan
 biasanya berhubungan dengan hilangnya fungsi. Pertama saat barier rusak akibat
ulkus, luka bakar, trauma, atau neoplasma maka sangat penting mengembalikan
integritasnya dengan segera. Kedua Penyembuhan luka didefinisikan sebagai
fenomena komplek yang melibatkan berbagai tahapan proses, regenerasi dari
 proses inflamasi parenkim, migrasi dan proses proliferasi baik dari sel jaringan
 parenkim dan ikat, sintesis protein matriks ekstraselular, renovasi dari jaringan
ikat dan komponen parenkim. Terdapat tiga fase pada proses fisiologis
 penyembuhan luka yaitu fase inflamasi, fase proliferasi, dan fase remodeling.
Semua fase ini dikendalikan oleh berbagai sitokin termasuk beberapa faktor
 pertumbuhan yang telah diidentifikasi dalam penyembuhan luka (Hardiyanti,
2017).

Vulnus laceratum adalah luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot. Luka robek
atau vulnus laceratum merupakan luka dengan tepi yang bergerigi, tidak teratur,
seperti luka yang disebabkan oleh kaca atau goresan kawat. Biasanya
 perdarahan lebih sedikit karena mudah terbentuk cincin trombosis akibat
 pembuluh darah yang hancur. Secara umum luka dapat dibagi menjadi 2 yaitu:
simple bila hanya melibatkan kulit, kompukatum bila melibatkan kulit dan
 jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam
 (50%) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau
kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1.   Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

2.   Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan

 biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.

3.   Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan

 pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan

retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

B.   Etiologi

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

1.   Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur
dan terjepit.
2.   Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan
petir 3.  Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin
4.  Trauma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta
zat iritif dan berbagai korosif lainnya

C.   Patofisiologi

Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,

kecelakaan sehingga kontinuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi
 peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada
 peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang
disebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi
 peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang dikoordinasikan dengan baik
yang dinamis dan kontiyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka
 jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang
nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang
hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
 hidup (Tasijawa, 2018).
 Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia
sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif

dan hemosensitif.Apabila nyeri diatas hal ini dapat mengakibatkan gangguan

rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan
terjadi
ketertiban gerak

D.   Tanda dan gejala

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk (cris

syndroma), dan tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan
 pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai
dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah,
kesadaran menurun hingga tidak sadar. Syok dapat terjadi akibat adanya daerah
yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka, sehingga hemoglobin
turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang

disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna merah, disuria

hingga anuria dan ureum darah meningkat (Sujeri, 2018).
E.   Pathway

F.   Pemeriksaan Penunjang

1.   Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan terutama jenis darah lengkap

tujuannya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi pemeriksaannya

melalui laboratorium.
2.   Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan

sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.

3.   Hitung darah lengkap hematokrit mungkin tinggi atau
lengkap 4.  Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik
infeksi.
5.   Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes

melitus.
 6.   MRI

7.   CT-Scan

8.   Ultrasonografi

G.   Komplikasi
1.   Komplikasi dini : hematoma, seroma, dan infeksi

2.   Komplkasi lanjut : keloid, parut hipertrifik dan kontraktur.

H.   Konsep Asuhan Keperawatan

1.   Pengkajian
a.  Identitas
 Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan
 b.  Riwayat kesehatan sekarang
1)  Sumber kecelakaan
2)   Sumber panas atau penyebab yang berbahaya.

3)   Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-

obatan. 4)  Keadaan fisik sekitar luka.
c.  Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal
 jantung, sirosishepatis, gangguan
pernafasan). d.  Pemeriksaan fisik

1)  Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa
lemah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurnan kekuatan tahanan
2)  Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
3)   Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku dan

kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah
 4)   Eliminasi

Gejala : konstipasi, retensi urin.

Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
5)    Nerosensori

Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.

Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,
nyeri pada daerah cidera , kemerah-merahan.
6)    Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa tidur
7)   Kulit

Gejala : nyeri, panas.

Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2.   Diagnosa keperawatan

a.   Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimia, fisik,

 psikologis, kerusakan jaringan)
 b.  Kerusakan integritas jaringanberhubungan dengan gangguan sirkulasi,
iritan zat kimia, defisit cairan, kelebihan cairan, hambatan
mobilitas fisik, kurang pengetahuan, faktor mekanik (tekanan,

koyakan/robekan, friksal), faktor nutrisi, radiasi, dan suhu ekstrim.

 3.   Intervensi keperawatan
No  Masalah Keperawatan (SDKI)
1. Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensorik atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual
fungsional, dengan onset mendadak atau menurun dengan kriteria hasil:
lambat dan berintensitas ringan himgga 1.   Keluhan nyeri menurun
erat yang berlangsung kurang dari 3 2.   Meringis menurun
ulan
Penyebab :
1.  Agen pencedera fisiologis (mis.
inflamasi, iskemia, neoplasma)
2.  Agen pencedera kimiawi (mis.
terbakar, bahan kimia iritan)
Agen pencedera fisik (mis. abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan)
2. Gangguan integritas kulit
Definisi :
Kerusakan kulit (demis dan/atau
epidermis) atau jaringan (mebran
nukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
logamen).
SLKI SIKI
Tingkat nyeri Manajemen Nyeri
Tindakan-tindaka :
 jam maka diharapkan ekspektasi tingkat nyeri 1.   Observasi
atau
1.1   Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri
1.2  Monitor kualitas nyeri
1.3   Monitor lokasi dan penyebaran Nyeri
3.   Frekuensi nadi membaik 1.4   Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan
4.  Pola nafas membaik skala
Tekanan darah membaik   1.5   Monitor durasi dan frekuensi nyeri
2.   Teraupetik
1.6 Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
1.7 Fasilitasi istirahat dan tidur
3.   Edukasi
1.8 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
1.9 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
3.  Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat analgetik  
Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 Tindakan-tindakan :
 jam maka diharapkan ekspektasi integritas kulit 1.   Observasi
meningkat dengan Kriteria hasil: 1.1   Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
1.   Elastisitas meningkat (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
2.   Hidrasi meningkat nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
3.   Perfusi jaringan meningkat
2.   Terapeutik
4.   Kerusakan jaringan menurun
2.1   Ubah posisis tiap 2 jam jika tirah baring
  Kerusakan lapisan kulit
5. menurun
6.    Nyeri menurun 2.2   Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
7.   Perdarahan  jika perlu
menurun 2.3   Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
8.   Kemerahan menurun
selama periode diare
9.   Hematoma menurun 2.4   Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
10. Pigmentasi abnormal menurun  pada kulit kering
11. Jaringan parut menurun 2.5   Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
12.  Nekrosis menurun
hipoalergik pada kulit sensitive
2.6   Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering Edukasi
2.7   Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,
serum)
2.8   Anjurkan minum air yang cukup
2.9   Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
2.10 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur 2.11 Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
erada di luar rumah 
 DAFTAR PUSTAKA

Hardiyanti, S. (2017). Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah. Analisis

Praktek Klinik Keperawatan Pada Pasien Vulnus Laceratum Dengan
Perawatan Luka Modern. 
Sujeri. (2018). Poltekkes Palembang Prodi Keperawatan Lubuklinggau. Penerapan
Perawatan Luka Dengan Nacl 0,9% Pada Pasien Vulnus Laceratum Di Ruang
Rawat Inap.
Tasijawa, J. (2018). Stikes Majapahit Mojokerto. Asuhan Keperawatan Vulnus
Laceratum Di Instalasi Di Ruang (Igd) Instalasi Gawat Darurat Puskesmas
Bangsal Mojokerto.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st
ed.).
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
 Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from
http://www.inna-ppni.or.id