LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS

A. Definisi

Luka adalah keadaan hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan yang disebabkan
banyak hal atau berbagai faktor. Luka merupakan rusaknya sebagian

dari jaringan tubuh. Luka sering sekali terjadi dalam aktivitas sehari-hari. Biasanya luka
yang terjadi bervariasi bentuk dan dalamnya sesuai dengan benda yang mengenainya. Jika
tidak diobati, luka dapat menyebabkan infeksi. Luka merupakan gangguan integritas
jaringan yang menyebabkan kerusakan dan
biasanya berhubungan dengan hilangnya fungsi. Pertama saat barier rusak akibat ulkus,
luka bakar, trauma, atau neoplasma maka sangat penting mengembalikan integritasnya
dengan segera. Kedua Penyembuhan luka didefinisikan sebagai fenomena komplek yang
melibatkan berbagai tahapan proses, regenerasi dari
proses inflamasi parenkim, migrasi dan proses proliferasi baik dari sel jaringan

parenkim dan ikat, sintesis protein matriks ekstraselular, renovasi dari jaringan ikat dan
komponen parenkim. Terdapat tiga fase pada proses fisiologis
penyembuhan luka yaitu fase inflamasi, fase proliferasi, dan fase remodeling. Semua
fase ini dikendalikan oleh berbagai sitokin termasuk beberapa faktor
pertumbuhan yang telah diidentifikasi dalam penyembuhan luka (Hardiyanti, 2017).
Vulnus laceratum adalah luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul
yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot. Luka robek
atau vulnus laceratum merupakan luka dengan tepi yang bergerigi, tidak teratur, seperti
luka yang disebabkan oleh kaca atau goresan kawat. Biasanya
perdarahan lebih sedikit karena mudah terbentuk cincin trombosis akibat

pembuluh darah yang hancur. Secara umum luka dapat dibagi menjadi 2 yaitu: simple
bila hanya melibatkan kulit, kompukatum bila melibatkan kulit dan
jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam

 (50%) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu
lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

2. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan

biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.

3. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan

pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi
sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

B. Etiologi

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

1. Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2. Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir 3.
Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin
4. Trauma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif
dan berbagai korosif lainnya

C. Patofisiologi

Vulnus laceratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,

kecelakaan sehingga kontinuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi
peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada

peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang disebabkan
oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi
peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang dikoordinasikan dengan baik yang
dinamis dan kontiyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka
jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis
luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan
sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
 hidup (Tasijawa, 2018).

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif

dan hemosensitif.Apabila nyeri diatas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman
nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi

ketertiban gerak

D. Tanda dan gejala

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk (cris syndroma), dan
tanda-tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan
pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan
darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga
tidak sadar. Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada
daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang
mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine berwarna
merah, disuria
hingga anuria dan ureum darah meningkat (Sujeri, 2018).
E. Pathway

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan diagnostik yang perlu dilakukan terutama jenis darah lengkap

tujuannya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi pemeriksaannya melalui
laboratorium.
2. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan

sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.

3. Hitung darah lengkap hematokrit mungkin tinggi atau lengkap 4.

Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
5. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit diabetes melitus.
 6. MRI

7. CT-Scan

8. Ultrasonografi

G. Komplikasi

1. Komplikasi dini : hematoma, seroma, dan infeksi

2. Komplkasi lanjut : keloid, parut hipertrifik dan kontraktur.

H. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian a.
Identitas
Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan

b. Riwayat kesehatan sekarang 1)

Sumber kecelakaan
2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya.

3) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan. 4)

Keadaan fisik sekitar luka.
c. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal

jantung, sirosishepatis, gangguan pernafasan). d.

Pemeriksaan fisik
1) Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah.

Tanda : perubahan kesadaran, penurnan kekuatan tahanan 2)

Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.

Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.

3) Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : ketakutan, cemas, gelisah
 4) Eliminasi

Gejala : konstipasi, retensi urin.

Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.

5) Nerosensori

Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri. Tanda :

sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,

nyeri pada daerah cidera , kemerah-merahan.

6) Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur
7) Kulit

Gejala : nyeri, panas.

Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.

2. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimia, fisik,

psikologis, kerusakan jaringan)

b. Kerusakan integritas jaringanberhubungan dengan gangguan sirkulasi, iritan zat

kimia, defisit cairan, kelebihan cairan, hambatan mobilitas fisik, kurang
pengetahuan, faktor mekanik (tekanan,
koyakan/robekan, friksal), faktor nutrisi, radiasi, dan suhu ekstrim.
 3. Intervensi keperawatan

No Masalah Keperawatan (SDKI) SLKI SIKI

1. Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen Nyeri
Definisi :pengalaman Setelah dilakukan tindakan Tindakan-tindaka :
sensorik atau emosional keperawatan selama 3x8 1. Observasi
yang berkaitan dengan
jam maka diharapkan ekspektasi 1.1 Identifikasi factor pencetus dan
kerusakan jaringan actual
tingkat nyeri menurun dengan kriteria pereda nyeri 1.2 Monitor kualitas
atau fungsional, dengan
hasil: nyeri
onset mendadak atau lambat
1. Keluhan nyeri menurun 1.3 Monitor lokasi dan penyebaran
dan berintensitas ringan
2. Meringis menurun Nyeri
himgga erat yang
3. Frekuensi nadi 1.4 Monitor intensitas nyeri dengan
berlangsung kurang dari 3
membaik 4. Pola menggunakan skala
ulan
nafas membaik 1.5 Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Tekanan darah 2. Teraupetik
Penyebab :
membaik 1.6 Ajarkan Teknik
1. Agen pencedera
nonfarmakologis untuk
fisiologis (mis.
mengurangi rasa nyeri
inflamasi, iskemia,
1.7 Fasilitasi istirahat dan tidur
neoplasma)
3. Edukasi
2. Agen pencedera
1.8 Anjurkan memonitor nyeri secara
kimiawi (mis. terbakar,
mandiri
bahan kimia iritan)
1.9 Anjurkan menggunakan analgetik
Agen pencedera fisik (mis.
secara tepat
abses, amputasi, terbakar,
3. Kolaborasi
terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, Integritas Kulit dan Jaringan Kolaborasi pemberian obat

latihan fisik berlebihan) analgetik Perawatan Integritas

Setelah dilakukan tindakan
Kulit
keperawatan selama 3x8
Tindakan-tindakan :
jam maka diharapkan ekspektasi
2. Gangguan integritas kulit 1. Observasi
integritas kulit meningkat dengan
Definisi : 1.1 Identifikasi penyebab gangguan
Kriteria hasil:
integritas kulit (mis. perubahan
Kerusakan kulit (demis 1. Elastisitas meningkat
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
dan/atau epidermis) atau 2. Hidrasi meningkat
penurunan kelembaban, suhu
jaringan (mebran nukosa,
3. Perfusi jaringan meningkat
lingkungan ekstrem, penurunan
kornea, fasia, otot, tendon,
4. Kerusakan jaringan menurun mobilitas)
tulang, kartilago, kapsul
2. Terapeutik
sendi dan/atau logamen).

5. Kerusakan lapisan 2.1 Ubah posisis tiap 2 jam jika tirah

kulit menurun baring

6. Nyeri 2.2 Lakukan pemijatan pada area
menurun penonjolan tulang,
7. Perdarahan jika
menurun perlu
2.3 Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama

Kemerahan menurun
8.
selama periode diare
Hematoma menurun
9.
2.4 Gunakan produk berbahan
10. Pigmentasi abnormal petrolium atau minyak
menurun 11. Jaringan
pada kulit kering
parut menurun
2.5 Gunakan produk berbahan
12. Nekrosis menurun
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive
2.6 Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering Edukasi
2.7 Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. lotion, serum)
2.8 Anjurkan minum air yang cukup
2.9 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi 2.10 Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
2.11 Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat erada di luar rumah
 DAFTAR PUSTAKA

Hardiyanti, S. (2017). Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah. Analisis Praktek Klinik Keperawatan
Pada Pasien Vulnus Laceratum Dengan

Perawatan Luka Modern.

 Sujeri. (2018). Poltekkes Palembang Prodi Keperawatan
Lubuklinggau. Penerapan Perawatan Luka Dengan
Nacl 0,9% Pada Pasien Vulnus Laceratum Di Ruang
Rawat Inap.
Tasijawa, J. (2018). Stikes Majapahit Mojokerto. Asuhan
Keperawatan Vulnus Laceratum Di Instalasi Di
Ruang (Igd) Instalasi Gawat Darurat Puskesmas
Bangsal Mojokerto.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (I).

Jakarta.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id