ULKUS DEKUBITUS

KELOMPOK 4
INDRIANA HASMA 21706021
MIRAWATI DEWI 21706027
OCTHAVYANI E.B 21706036
RIKA MARJIANA 21706041
MITA ANGGRIANI 21706028
 Definisi
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan
fungsi kulit normal akibat dari tekanan dari luar yang
berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh
dengan urutan dan waktu yang biasa, gangguan ini terjadi
pada individu yang berada diatas tempat tidur, seringkali pada
inkontinensia, malnutrisi, ataupun individu, yang mengalami
kesulitan makan diri sendiri, serta mengalami gangguan
tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005).
 Etiologi
 Faktor Intrinsic : Penuaan (regenarasi sel lemah), sejumlah
penyakit yang menimbulkan seperti DM, status gizi,
underweight atau kebalikannya overweight, anemia,
Hipoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologic dan
penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, keadaan
hidrasi cairan tubuh.
 Factor Ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun
yang kusut dan kotor, atau peralatan medic yang
menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu,
duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi
yang kurang.
 Patofisiologi
 Tekanan
Tekanan darah pada kapiler berkisar antara 16
mmHg – 33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah
terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas
tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil
terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring di atas
kasur busa biasa maka tekanan daerah sacrum akan mencapai 60-
70 mmHg, daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Tekanan ini akan
menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis
jaringan kulit. Substansia H yang mirip histamin dilepaskan oleh
sel-sel iskemik, terjadi akumulasi metabolik seperti kalium,
adenosine dipospat (ADP), hydrogen dan asam laktat, yang diduga
sebagai faktor penyebab dilatasi pembuluh darah. Trauma akibat
tekanan umumnya dimulai pada jaringan yang lebih dalam dan
menyebar ke permukaan kulit.
 Next…
 Daya Renggang (shear)
Faktor terengangnya kulit misalnya akibat gerakan
meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi
setengah duduk atau setengah berbaring. Faktor
terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus
dengan alas tempat tidur, sehingga seakanakan kulit
tertinggal dari area tubuh lainnya.Pada dasarnya, sulit
untuk menciptakan suatu tekanan tanpa disertai dengan
adanya faktor shearing baik disertai kompresi maupun
tanpa kompresi.
 Next…
 Gesekan (Friction)
Pada pasien imobilisasi dengan posisi setengah duduk
dan kecendrungan tubuh meluncur ke bawah, apalagi keadaan
tubuh basah.1Gesekan yang terjadi antara kulit dan
permukaan lain dapat menyebabkan hilangnya lapisan startum
korneum namun masih dalam batas normal. Bila gesekan
terjadi secara terus-menerus dan berulang maka akan
menyebabkan pelepasan lapisan stratum korneum lebih
banyak sehingga akan menimbulkan cedera pada kulit
 Next…
 Kelembaban
Ini merupakan faktor ekstrinsik yang penting.Salah satu
contoh kelembaban ekstrinsik dapat berasal dari keringat,
urin, feses yang dapat menyebabkan terjadinya maserasi pada
permukaan kulit. Kulit yang sudah maserasi akan membentuk
lepuh dan rentan terhadap kerusakan struktur kulit.
Kelembaban yang berlebihan pada permukaan kulit juga akan
melemahkan penghalang kulit dan membuatnya lebih rentan
terhadap tekanan, shearing dan gesekan. Hal inilah yang
menjadi faktor utama untuk terjadinya ulserasi.
 Manifestasi klinis
Tanda cidera awal adalah kemarahan yang tidak menghilang
apabila ditekan ibu jari
 Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit
 Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistematik
peradangan, termasuk demam dan peningkatan hitung sel
darah putih
 Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan
perawatan di rumah sakit yang berkepanjangan bahkan pada
ulkus kecil.
 Komplikasi
Luka dekubitus bisa menimbulkan komplikasi berikut ini,
yang bahkan mampu mengancam nyawa.

Infeksi
Selulitis tulang dan
sendi

Kanker Sepsis
 Pemeriksaan penunjang
• Kultur : Pertumbuhan
mikroorganisme tiruan atau sel-sel
Kultur jaringan

• protein utama dalam plasma dan

Albumin cairan serosa lain
serum
Penatalaksanaan
 Ulkus dekubitus disebabkan oleh tekanan pada
kulit dalam jangka waktu yang lama. Kondisi ini
dapat dicegah dengan mengubah posisi tubuh
secara berkala untuk mengurangi tekanan secara • Pencegahan
terus-menerus pada area tubuh tertentu.
Penderita penyakit yang berisiko mengalami
ulkus dekubitus juga perlu mendapatkan asupan
nutrisi dan cairan yang cukup, tidak merokok,
serta mengelola stres dengan baik untuk
mencegah munculnya luka dekubitus atau bed
sores. Penggunaan kasur antidekubitus dan
pengolesan losion pada kulit agar kulit tetap
lembap juga dapat membantu mencegah ulkus
dekubitus.
 Tanda dan gejala
 Stadium Satu
- Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah
satu tanda sebagai berikut : perubahan temperature kulit (lebih
dingin atau lebih hangat)
- Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
- Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
- Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap,
luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau
ungu
 Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh,
atau membentuk lubang yang dangkal.
 Next…
 Stadium Tiga
Hilangnya sebagian lapisan kulit secara lengkap,
meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau
lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam.
 Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan
yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau
tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
 Faktor risiko
 Mobilitas dan aktifitas
 Penurunan sensori persepsi
 Kelembapan
 Tenaga yang merobek (shear)
 Pergesekan (friction)
 Nutrisi
 Usia
 Tekanan arteriolar yang rendah
 Stress emosional
 Merokok
 Temperatur kulit
1. Pengkajian
 Identitas
 Keluhan utama
 Riwayat kesehatan sekarang
 Riwayat kesehatan dahulu
 Riwayat kesehatan keluarga
 Pola fungsi
 Aktivitas/ istirahat
 Eliminasi
 Nutrisi dan Metabolik
 Istirahat/tidur
 Kognitif perpectual
 Konsep diri
Next...

2. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan turgor
kulit
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran
aktivitas
 Intervensi keperawatan
Diagnosa Keperwatan Noc Nic

Nyeri akut b/d agen cedera Kontrol Nyeri Pemberian analgesic

 Mengenali kapan nyeri terjadi (3)
biologis Tentukan lokasi, karakteristik,
 Menggunakan tindakan
kualitas dan keparahan nyeri
pengurangan (nyeri) tanpa
analgesic (3)
sebelum mengobati pasien
 Melaporkan nyeri yang terkontrol Cek adanya riwayat alergi
(3) obat
Tingkat nyeri Tentukan analgesic
 Panjangnya episode nyeri (4) sebelumnya, rute pemberian,
 Tidak bisa beristirahat (3) dan dosis untuk mencapai
 Ekspresi nyeri wajah (3) hasil pengurangan nyeri yang
Tingkat kecemasan
optimal
 Tidak dapat beristirahat (3)
 Perasaan gelisah (3)
Berikan kebutuhan
 Wajah tegang (3) kenyamanan dan aktifitas lain
 Serangan panic (3) yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
•Manajemen Nyeri
Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik, onset atau
durasi, prekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan factor
penyetus
Pastikan perawatan
analgesic bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
Tentukan kebutuhan
prekuensi untuk
melakukan pengkajian
ketidaknyamanan pasien
dan
mengimplementasikan
rencana monitor
•Bantuan pasien untuk
pemberian analgesik
Instruksikan pasien dan
keluarga untuk
memonitor intensitas,
kualitas dan durasi nyeri
Konsultasikan dengan
pasien, anggota keluarga
dan dokter untuk
menyesuaikan interval
penghentian, laju dasar
dan dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon
pasien
Intruksikan pasien dan
anggota keluarga terkait
reaksi dan efek samping
dari agen pengurang rasa
nyeri
Kerusakan integritas kulit Integritas jaringan : Kulit
b/d gangguan turgor kulit & Membran Mukosa
Suhu Kulit (2)
Integritas kulit (1)
Lesi pada kulit (1)
Pengelupasan kulit (1)
Wajah pucat (3)
Nekrosis (2)
Posisi Tubuh : Berinisiatif
Sendiri
Bergerak pada posisi duduk
ke posisi berbaring (1)
Berpindah dari satu sisi ke sisi
yang lain sambil berbaring (1)
Bergerak dari depan ke
belakang sambil berbaring (1)
Bergerak dari belakang ke
depan sambil bergerak (3)
Perawatan luka tekan
•Jaga agar luka tetap lembab
untuk membantu proses
penyembuhan
•Berikan saleb jika
dibutuhkan
•Monitor tanda dan gejala
infeksi di area luka
Perawatan Luka
•Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna,
ukuran, dan bau
•Ukur luas luka yang sesuai
•Berikan perawatan ulkus
pada kulit, yang diperlukan
•Perkuat balutan (luka),
sesuai kebutuhan
Pengecekan kulit
•Periksa kulit dan selaput
lendir terkait dengan
adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, edema
atau drainase
•Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulpasi, tekstur,
edema, dan ulserasi pada
ekstremitas
•Monitor warna dan suhu
kulit
•Monitor kulit untuk
adanya ruam dan lecet
•Monitor kulit untuk
adanya kekeringan yang
berlebihan dan kelembaban
Hambatan mobilitas fisik Pergerakan
b/d intoleran aktifitas Gerakan otot (3)
Cara bergerak (3)
Berjalan (4)
Bergerak dengan mudah (2)
Toleransi Terhadap
aktivitas
Tekanan darah sistolik ketika
beraktivitas (2)
Kecepatan berjalan (2)
Kemudahan dalam
melakukan Aktivitas Hidup
Harian (Activities of Daily
Living/ADL) (1)
Tingkat
Ketidaknyamanan
Nyeri (3)
Menderita (3)
PerawatanTirah Baring
•Hindari menggunakan
kain linen kasur yang
teksturnya kasar
•Monitor kondisi kulit
(pasien)
•Monitor komplikasi dari
tirah baring (misalnya,
kehilangan tonus otot,
nyeri punggung,
konstripasi, peningkatan
stress, depresi,
kebingungan, perubahan
siklus tidur, infeksi saluran
kemih, kesulitan dalam
berkemih, pnemounia)
Peningkatan Mekanika
Tubuh
•Kaji komitmen pasien untuk
belajar dan menggunakan
postur (tubuh) yang benar
•Informasikan kepada pasien
tentang struktur dan fungsi
tulang belakang dan postur
yang optimal untuk bergerak
dan menggunakan tubuh
•Monitor perbaikan postur
(tubuh)/mekanika tubuh
pasien
 Asuhan Keperawatan Pada Pasien
ulkus dekubitus
 Kasus :
Pasien Ny “ M “ masuk RS pada tanggal 10 desember 2019 dengan keluhan
nyeri pada luka bagian bawah tulang ekor dan luas luka sekitar 10 cm panjang
sekitar 5 cm dengan kedalaman luka sekitar 2 cm dan tidak tampak adanya pus, luka
mulai granulasi. Dengan di dapatkan keadaan umum pasien lemah. Serta merasa
nyeri dengan skala 3. setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik didapatkan
penyebab dari luka tersebut dikarenakan Ny “M” tidak dapat menggerakkan
ekstremitas atas dan bawah sehingga dia tidak bisa menggerakkan badannya,
kelumpuhan tersebut dialami sekitar 3 minggu sebelum masuk Rs, dan didapatkan
riwayat penyakit pasien yaitu menderita penyakit hipertensi, dan sering keram pada
ekstremitas. Dan selama di rumah keluarga tidak melakukan imobilasi fisik. Pasien
dibawa ke rs setalah dia mengeluh sakit pada area tulang ekor.
Dan tanda – tanda vital sebagai berikut :
TD : 180/100 mmHg
P : 26
N : 88 x/i
S : 37,2°C
Nyeri : Skala 3
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Ny “M”
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Suku : Bugis
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo
No. RM : 025184
Diagnosa medis : Ulkus Dekubitus
Tanggal medic : 10 Desember 2019
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn “A”
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung pasien
2. KELUHAN UTAMA
Pasien merasa nyeri pada area tulang ekor
3. PENGKAJIAN NYERI
P : Pasien mengatakan luka pada bagian bawah tulang ekor
dan luas luka sekitar 10 cm panjang sekitar 5 cm dengan
kedalaman luka sekitar 2 cm dan tidak tampak adanya pus,
luka mulai granulasi
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien merasa nyeri pada bagian bawah tulang ekor
S : Skala Nyeri yang dirasakan pasien 3
T : Hilang timbul (2-3 menit)
4. RIWAYAT KESEHATAN
 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS tanggal 10
Desember 2019 dengan keluhan luka pada bagian bawah
tulang ekor dan luas luka sekitar 10 cm panjang sekitar 5 cm
dengan kedalaman luka sekitar 2 cm dan tidak tampak adanya
pus, luka mulai granulasi.
 Riwayat Penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat hipertensi,
dan sering keram pada ekstremitas
 Riwayat Penyakit Keluarga : Dari keluarga pasien tidak ada
penyakit keturunan dan menular
5. POLA FUNGSI
 Aktivitas/ istirahat
Sebelum sakit
Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur, ambulansi,
dan makan tidak ada gangguan, semua bisa dilakukan sendiri oleh pasien.
Saat sakit
Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan orang
lain.
 Eliminasi
Sebelum sakit
BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan, BAK : 4-5
sehari, warna agak kekuningan
Saat sakit
Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 3 hari tidak BAB, BAK Lancar
 Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 6 gelas sehari.
Saat sakit
Pasien mengatakan makan 2 kali sehari dan minum 4 gelas, nafsu makan sedikit
mengalami penurunan.
 Pola istrirahat tidur
Sebelum sakit
Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak
Saat sakit
Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur tidak nyenyak
 Pola kognitif perceptual
Sebelum sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan
Normal
Saat sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, Penglihatan :
Normal
 Pola Konsep diri
Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak
terganggu
Saat sakit
Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri
terganggu karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.
6. PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis (kesadaran normal)
 Tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mmHg
P : 26x/i
N : 88x/i
S : 37,2°C
 Pemeriksaan Head To Toe
Kepala
Bentuk : mesochepal (kepala yang terbentur dibagian atas)
Rambut : pendek, warna hitam dan beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut & gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
Leher
Terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
Abdomen
Bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan
Punggung
Bentuk simetri, ada luka decubitus
Genetalia
Jenis kelamin perempuan, terpasang kateter
Kulit :
turgor lembab.
Ekstremitas
Atas : Terpasang infus ditangan kanan dan kedua tangan tidak dapat
digerakkan dengan baik
Bawah : Tidak terdapat edema dan tidak dapat digerakkan dengan
baik.
 Analis data
Data Etiologi Masalah keperawatan

DS: Dekubitus Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri
pada bagian tulang ekor
DO : Hilangnya sebagian lapisan
Pasien tampak meringis kuli,t terjadi luka
kesakitan
TD : 180/100 mmHg
P : 26 x/i Nyeri akut
N : 88 x/i
S : 37,2°C
Nyeri : Skala 3
DS : Dekubitus KerusakanIntegritas
Pasien mengatakan Kulit
mengalami nyeri pada
lukanya Hilangnya sebagian
DO : lapisan kuli,t terjadi luka
-Tampak ada luka di
tulang ekor
-Ada luka dekubitus Kerusakan Integritas
Kulit

DS : Dekubitus Hambatan Mobilitas Fisik

Pasien mengatakan tidak bisa
mengerakkan badannya
DO : Hilangnya sebagian
Pasien hanya bisa berbaring lapisan kulit, terjadi luka
diatas tempat tidur

Keterbatasan gerak

Hambatan Mobilitas Fisik

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan
turgor kulit
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran
aktivitas