LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal Masuk RS : SMU : Perinatologi : 13 Juni 2013 : By. RM : 25 hari : Islam : Jawa : Pondok Majapahit Blok U / 18 MRANGGEN , DEMAK : Tn. M : 46 tahun : Wiraswasta : SMA : Ny. A : 40 tahun : Ibu Rumah Tangga

Jenis Kelamin : Laki-laki

B. DATA DASAR

1. Anamnesis Dilakukan anamnesis secara alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 14 Juni 2013, pukul 16.30 WIB di ruang Perinarologi dan didukung dengan catatan medis. Keluhan Utama : Bayi mencret Keluhan Tambahan : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang Bayi datang dibawa ayahnya, ke UGD RSUD Kota Semarang tanggal 13 Juni 2013 dengan keluhan mencret dan demam . Sebelum Masuk Rumah Sakit 25 hari sebelum masuk rumah sakit ( 19 Mei 2013 ) lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki di BPM Syarifah, dari ibu G4P5A0 dengan usia kehamilan 39 minggu, usia ibu 40 tahun di tolong oleh bidan. Bayi lahir spontan , setelah lahir langsung menangis. Riwayat trauma saat kehamilan di sangkal, riwayat sakit saat kehamilan juga disangkal, ibu hanya minum vitamin dari bidan. Satu hari setelah persalinan ibu memberikan susu formula lactogen karena ibu merasa ASInya bayi belum keluar, Ibu pasien tidak mau mencobai menyusi anak nya dengan ASI. Dua hari sebelum pasien masuk rumah sakit, bayi tiba-tiba mencret, buang air besar cair lebih dari 7 kali, setiap kali mencret seperempat gelas belimbing, ampas (-) berwarna
2

kuning , lendir (-), darah (-), buang air besar nyemprot dan berbau asam, daerah sekitar dubur tampak merah. Muntah juga dikeluhkan oleh ibu bayi, muntah setiap diberi minum , bayi masih mau minum susu walalupun sedikit. Demam terjadi setelah mencret Saat datang di UGD RSUD kota Semarang segera di bawa ke perinatologi. Setelah Masuk Rumah Sakit Satu hari setelah masuk rumah sakit, mencret sudah berkurang, konsistensi sudah mulai padat, tidak menyemprot, lendir(-), darah(-) . Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, asma, hipertensi, penyakit sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu dan keluarga menderita diare disangkal Riwayat Pemeliharaan Prenatal Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan di puskesmas terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan, pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan 8 bulan pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak 1x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat lahir disangkal. Riwayat minum obat ranpa resep dokter disangkal, Minum jamu-jamu selama kehamilan disangkal ibu. Obat-obat yang diminum selama kehamilan hanya vitamin dan tablet penambah darah. Riwayat hipertensi dan kencing manis selama kehamilan disangkal
3

Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak laki-laki dari ibu G4P5A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan di BPM Syarifah, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 49 cm. Tidak ada kelainan bawaan. Kesan : Lahir spontan, neonatus aterm, vigerous baby

No. I II III dan IV V

Kehamilan dan Kelahiran Usia saat ini Perempuan, aterm, lahir spontan BBL 20 tahun 2500 gram Laki-laki , aterm , lahir spontan BBL 19 tahun 3800 gram Gemeli , preterm , lahir spontan Meninggal

Laki-laki, aterm ,lahir spontan BBL 25 hari 2700 gram

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 31 cm dan lingkar dada ibu lupa. Berat badan sekarang 25 hari 3500 gram, Panjang badan 49 cm, lingkar kepala 31cm, lingkar dada 34 cm Perkembangan:

Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Minum Anak Susu formula kurang lebih setiap 2-3 jam sekali

Riwayat Imunisasi Hepatitis B : 0 bulan (12 jam setelah lahir ) Kesan usia nya : Anak sudah mendapatkan imunisasi sesuai

Riwayat Keluarga Berencana Ibu Penderita sebelum mengandung penderita, menggunakan KB suntik 3 bulan.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah penderita bekerja sebagai pegawai swasta, Ibu tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga. Menanggung 3 orang anak. Penghasilan per bulan tidak menentu 1.500.000. Biaya pengobatan ditanggung Jampersal Kesan : Sosial ekonomi kurang
5

Data Keluarga Ayah 1 25 tahun Sehat Ibu 1 19 tahun Sehat

Perkawinan keUmur Konsanguinitas Keadaan Kesehatan

Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah tidur, kamar mandi di dalam rumah Sumber air bersih: Air tanah, terdapat jamban keluarga, sumber air minum dari air gallon isi ulang Keadaan Lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan, padat : Rumah sendiri

: Dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar

I.

Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 14 Juni 2013, pukul 15.30 WIB di ruang Perinatologi. Bayi laki-laki usia 25 hari, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 34 cm.

Kesan umum : Compos mentis, neonatus aterm, napas spontan adekuat, minum kuat. tanda dehidrasi (+) Tanda Vital : o Tekanan darah o Nadi o Pernapasan o Suhu Status Internus : Kepala Mesocephale, ukuran lingkar kepala 31 cm, ubun-ubun besar cekung ,tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. Mata Mata cowong (+/+), refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-). Hidung Bentuk normal, napas cuping hidung (-),sekret (-/-), septum deviasi (-). Telinga Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-). Mulut : tidak dilakukan pemeriksaan

: 132 x/menit, isi dan tegangan cukup : 56 x/menit : 37,8 C (Axilla)

Sianosis

(-),

trismus

(-),

stomatitis(-),

labioschizis

(-),

palatoschizis (-).

Thorax Paru Inspeksi : Normothorac , simetris dalam diam dan

pergerakan napas , retraksi suprasternal (-) Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla mammae (+/+). Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan. Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi

(-/-),wheezing (-/-), hantaran (-/-). Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : pulsasi ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-). Abdomen o o o Inspeksi : cembung, tali pusat di tengah . Auskultasi Palpasi : : bising usus (+) meningkat supel, hepar dan lien tidak teraba

membesar , turgor melambat

8

Perkusi

: sulit dinilai : Laki-laki : anus (+) normal

Genitalia Anorektal Ekstremitas

Rajah tangan dan kaki sempurna Superior Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik CRT Tonus -/< 2 detik Normotoni -/< 2 detik Normotoni - /- /- /Inferior - /- /- /-

Kulit : putih kemerahan, sianotik (-), pucat (-), sklerema (-). Refleks Primitif o Refleks Hisap o Refleks Rooting o Refleks Moro : : (+) : (+) : (+)

o Refleks Palmar Grasp : ( + ) o Refleks Plantar Grasp : (+)

9

II.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan Hb Leukosit Trombosit Ht GDS Calcium Kalium Natrium 13 Juni 2013 (Hari Rawat ke-1) 13,1 gr/dl 4.000 /mm5 396.000/mm3 38.00 % 90 mg/dl 1,15 mmol/L 6,00 mmol/L 142,0 mmol/L

Faeces

10

Pemeriksaan Makroskopik Warna Konsistensi Bau Lendir Darah Mikroskopik Protein faeces Karbohidrat Lemak Eritrosit Amoeba Telur cacing Lekosit Bakteri

13 Juni 2013 (Hari Rawat ke-1) Kuning Lembek Khas Negatif Negatif Negatif Negatif POS ( 1+) 0-2 Negatif Negatif 4-5 POS (+)

11

Pemeriksaan Khusus

12

KURVA LUBCHENKO

BBL : 2700 gr Usia kehamilan : 39 minggu Hasil : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

III.

RESUME Telah lahir bayi laki-laki dari ibu G 4P5A0 hamil 39 minggu, usia ibu 40 tahun, lahir secara spontan di BPM Syarifah , dibantu oleh bidan pada tanggal 19 Mei 2013 pukul 09.48 WIB. Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 31 cm. Saat lahir bayi langsung menangis. Dua hari sebelum pasien masuk rumah sakit, bayi tiba-tiba mencret, buang air besar cair lebih dari 7 kali, setiap kali mencret seperempat gelas belimbing,

13

ampas (-) berwarna kuning , lendir (-), darah (-), buang air besar nyemprot dan berbau asam. Demam terjadi sesudah mencret . Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 14 Juni 2013 didapatkan : Kesan umum : .Tampak Sakit Sedang , Compos mentis Tanda Vital : o Tekanan darah o Nadi o Pernapasan o Suhu Status Internus : Kepala Mesocephale, ukuran lingkar kepala 31 cm, ubun-ubun besar cekung ,tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. Mata Mata cowong (+/+), refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-). Hidung Bentuk normal, napas cuping hidung (-),sekret (-/-), septum deviasi (-). Telinga Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-). : tidak dilakukan pemeriksaan

: 132 x/menit, isi dan tegangan cukup : 56 x/menit : 37,8 C (Axilla)

14

Mulut Sianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-),

palatoschizis (-).

Thorax Paru Inspeksi : Normothorax , simetris dalam diam dan

pergerakan napas , retraksi suprasternal (-) Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla mammae (+/+). Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan. Auskultasi : suara napas dasar vesikuler, ronkhi

(-/-),wheezing (-/-), hantaran (-/-). Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : pulsasi ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-). Abdomen

15

o o o

Inspeksi : cembung, tali pusat di tengah . Auskultasi Palpasi : : bising usus (+) meningkat supel, hepar dan lien tidak teraba

membesar , turgor melambat o Perkusi : sulit dinilai : Laki-laki : anus (+) normal

Genitalia Anorektal Ekstremitas

Rajah tangan dan kaki sempurna Superior Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik CRT Tonus -/< 2 detik Normotoni -/< 2 detik Normotoni - /- /- /Inferior - /- /- /-

Kulit : putih kemerahan, sianotik (-), pucat (-), ikterik (-). Refleks Primitif o Refleks Hisap o Refleks Rooting : : (+) : (+)
16

o Refleks Moro

: (+)

o Refleks Palmar Grasp : ( + ) o Refleks Plantar Grasp : (+)

Dari hasil pemeriksaan Laboratorium didapatkan : Darah rutin Kimia darah : Normal : Hiperkalemia

Pemeriksaan khusus : Kurva Lubchenko : Sesuai Masa Kehamilan

Kesan : Neonatus aterm, lahir secara spontan, bayi berat lahir cukup sesuai masa kehamilan.

IV.

DIAGNOSIS BANDING 1. Diare pada neonatus Menurut patofisiologi - Diare sekretorik - Diare osmotik Menurut etiologi a. Psikis
17

b. Konstitusi : intoleransi lemak , intoleransi protein , intoleransi laktosa c. Makanan d. Infeksi : 2. Dehidrasi a. Dehidrasi ringan b. Dehidrasi sedang c. Dehidrasi berat Enteral : Virus , bakteri , parasit , jamur Parenteral : ISPA .

V.

DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Bayi aterm 2. Vigerous baby 3. Intoleransi laktosa , dehidrasi sedang

VI.

TERAPI Medikamentosa o Infus D5 + NaCl 3% 7 tpm. o Injeksi Ampicilin Sulbactam 2x275 mg iv o Injeksi Sanmol drop 3x 0,5 ml iv
18

o injeksi Ranitidin 2 x 6 mg Per Oral Diet : LLM 8 x 30 cc Zink Kid syr 1 x cth LBio 1 x 1/3 sach

VII.

PROGRAM a. Evaluasi keadaan umum dan tanda vital b. Awasi tanda- tanda dehidrasi

VIII.

PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : bonam

IX.

USUL
a. Feses rutin b. Cek elektrolit c. GDS d. Clini test

19

X.

NASEHAT Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam

sekali. ASI harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. Tidak dianjurkan memberikan air, dekstrosa atau formula pengganti. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar. Lakukan program KB dengan baik atau sterilisasi .

20