PENANGANAN ANURIA PADA ANAK

M. P. Damanik Sub Bagian Nefrologi Anak IKA-FKUGM/SMF Anak RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik)

Pendahuluan
Oliguria : < 240 cc/24 jam produksi urin (<1cc/kg/jam) Anuria : tidak ditemukan produksi urin (<1cc/kg/hr.) (1) Gangguan filtrasi di Glomerulus V. U. (urin -). (2) Gangguan pada vesiko urinaria (O.U.E.) V. U. (Urin +)

GGA
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 2

Difinisi Gagal ginjal akut ialah : suatu sindrom yang yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan hasil hasil metabolit persenyawaan nitrogen seperti, ureum dan kreatinin (Anderson dan Schrier, 1980, Bresis dkk, 1986). Hal ini dapat terjadi dalam beberapa, jam sampai beberapa, hari, Fine (1987), mempertajam definisi ini dengan menambahkan peningkatan kreatinin darah 0,5 % hari sebagai kriteria diagnosis.

"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik)

Secara klinis GGA dapat dibagi 2 golongan 1. GGA oligurik : Definisi oliguria pada anak adalah <240 ml/m2/hari atau 8-10 ml/kgBB/hari, pada neonatus <1ml/kgBB/jam (James, 1986; Anand, 1982). Penulis lain memberi batasan < 0,5 ml/kgBB/jam (Ingelfinger, 1985), sedangkan Gandio dan Siegel (1989) berpendapat bahwa pada setiap anak dapat dipakai definisi < 0,8 cc/kg BB/jam. 2. GGA non oligurik : Pada kondisi ini tidak dijumpai oliguria tetapi kadar ureum dan kreatinin meningkat, hal ini sering dijumpai pada GGA akibat pemakaian obat-obat nefrotoksik.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 4

Etiologi GGA A. GGA pra renal: Terjadi akibat hipovolemia, hipotensi dan hipoperfusi ginjal sbb : (1). kehilangan darah : trauma, perdarahan. (2). kehilangan plasma: luka bakar, peritonitis. (3). kehilangan air dan elektrolit : GEA. (4). hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik. (5). dekompensasi jantung : infark miokard. (6). pada neonatus akibat syok septik atau asfiksia berat.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 5

B. GGA renal : 1. Kerusakan epitel tubulus : nekrosis tubuler akut (ATN) 1.1. Tipe iskemik : karena GGA pra renal yang akut berlangsung lama. 1.2. Tipe nefrotoksik karena obat antara lain : aminoglikosida, zat kontras radiopak dan lain-lain. 2. Kerusakan glomerulus 2.1. Glomerulonefritis akut. 2.2. Sindrom hemolitik uremik.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 6

3. Penyakit vaskuler : trombosis, hipertensi 4. Pada neonatus dapat terjadi karena anomali ginjal yaitu polikistik infantil, ginjal multikistik, displastik bilateral. C. GGA pasca renal: Obstruksi bisa disebabkan oleh : 1. Kelainan kongenital al. valvula uretrovesikal 2. Batu. 3. Bekuan darah. 4. Tumor. 5. Kristal (asam jenggol, asam urat).
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 7

Perbedaan pemeriksaan laboratorium pada GGA pra renal dan renal intrinsik
Pemeriksaan Osmolalitas urin Na Urin Fraksi ekskresi U Ureum P U kreatinin P U Osmolalitas P BJ GGA pra renal GGA Renal intrinsik > 400 m Osm/L < 400 m Osm/L < 15 mEq/L > 40 mEq/L <1% >3% > 20 < 10 > 20 > 1,1 > 1,020 < 15 < 1,1 1,012-1,018

"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik)

PENATALAKSANAAN GAGAL GINJAL AKUT Gagal ginjal pra renal : Jenis cairan yang diberikan tergantung etiologi hipovolemia: pada gastroenteritis dehidrasi diberikan Ringer Laktat atau Dextrose 1/2 salin sesuai protokol. pada syok hemoragik diberikan trannsfusi darah. pada syok yang terjadi pada sindrom nefrotik akibat hipoalbuminemia diberikan infus albumin atau plasma. pada dehidrasi yang tak jelas etiologinya sebaiknya diberi Ringer Laktat 20 ml/kg BB dalam waktu 1 jam, biasanya terjadi diuresis setelah 2-4 jam pemberian terapi rehidrasi.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 9

Gagal ginjal akut pasca renal : Bila ditemukan GGA pasca renal pada USG maka perlu ditentukan lokalisasi dengan pielografi antegrad atau retrograt.

Tindakan bedah tergantung pada situasi, dapat bertahap dengan melakukan nefrostomi dulu untuk mengeluarkan urin dan memperbaiki keadaan umum atau segera melakukan pembedahan definitif dengan menghilangkan obstruksinya.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 10

Gagal ginjal renal : Tujuannya ialah : mempertahankan hemostasis tubuh sambil menunggu ginjal berfungsi kembali. Pemantauan yang perlu dilakukan ialah : (1). Tanda-tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, ritme jantung. (2). Pemeriksaan darah : Hb, Ht, Trombosit. ureum & kreatinin. (3). Elektrolit : K, Na, Cl, Ca, P dan asam urat. (4). Analisis gas darah. (5). Pengukuran diuresis.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 11

Terapi GGA renal dapat dibagi dua yaitu : A. Terapi konservatif (ingat patofosiologi) 1. Terapi cairan dan kalori Perhitungan IWL didasarkan pada caloric expenditure (Trainin dan Spitzer, 1978) sbb : Berat Badan - 0-10 kg : 100 kal/kg BB/hari - 11-20 kg : 1000 kal + 50 kal/kg BB/hr diatas 10 kg BB 20 kg : 1500 kal + 20 kal/kg BB/hr diatas 20 kg BB Jumlah IWL = 25 ml per 100 kal.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 12

Secara praktis dapat dipakai perkiraan perhitungan sebagai berikut : anak < 5 th = 30 ml/kg BB/harianak > 5 th = 20 ml/kg BB/hari 2. Asidosis Bila hasil pemeriksaan gas darah menunjukan hasil asidosis metabolik, dikoreksi dengan cairan natrium bikarbonat sesuai dengan hasil analisis gas darah yaitu ekses basa x berat badan x 0,3 (mEq), atau kalau hal ini tidak memungkinan maka dapat diberikan koreksi buta 2-3 mEq/kg BB/hari
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 13

3. Hiperkalemia Hiperkalemia perlu segera ditanggulani karena bisa membahayakan jiwa penderita. Bila kadar K serum 5,5-70 mEq/L perlu diberi Kayexalat yaitu kation exchange resin (Resonium A) 1 mg/kg BB per oral atau perektal 4 x sehari. Bila kadar K > 7,0 mg/L atau ada kelainan EKG atau aritmia jantung perlu diberikan : - Glukonas kalsikus 10 % 0,5 ml/kg BB i.v. dalam 5- 10 menit. - Natrium bikarbonat 7,5 % 2,5 mEq/kg BB i.v. dalam 10-15 menit.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 14

4. Hiponatremia Hiponatremia < 30 mEq/L sering ditemukan karena pemberian cairan yang berlebihan sebelumnya dan cukup dikoreksi dengan restriksi cairan. Bila disertai dengan gejala serebral maka perlu dikoreksi dengan cairan Na Cl hipertonik 3 % (0,5 mmol) = (140-Na darah) x 0,5 x 33 5. Tetani Bila timbul gejala tetani akibat hipokalsemia perlu diberikan glukonas kalsium 10 % i.v. 0,5 ml/kg BB pelan-pelan 5-10 menit dilanjutkan dengan dosis rumatan kalsium oral 1-4 gram/hari "Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 15

6. Kejang Bila terjadi kejang dapat diberikan diazepam 0,3-0,5 mg/kg BB I.v. dan dilanjutkan dengan dosis rumat luminal 4-8 mg/kg BB/hari atau difenil hidantoin 8 mg/kg BB. 7. Anemia Transfusi dilakukan bila kadar Hb < 6 g/dl atau Ht < 20 % sebaiknya diberikan packed red cel untuk mengurangi penambahan volume darah.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 16

8. Hipertensi Hipertensi ditanggulangi dengan diuretika, bila perlu dikombinasi dengan captopril 0,3 mg/kg BB/kali diberikan 2-3 kali sehari dinaikan secara bertahap sampai 2 mg/kg BB/kali. Pada hipertensi krisis dapat diberikan klonidin drip 0,002 - 0,006 mg/kg BB. 9. Edema paru Merupakan hal yang sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat, sebagai tindakan percobaan dapat diberikan furosemid I.v. 1 mg/kg BB.
"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik) 17

Bila tindakan tersebut tidak memberi hasil yang efektif dalam waktu 20 menit maka dialisis harus segera dilakukan. B. Tindakan Dialisis. Jenis dialisis pada anak biasanya dilakukan : Peritoneal Dialisis, anak yang lebih besar dapat dilakukan Hemodilaisis.

"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik)

18

Terima kasih

"Penanganan Anuria pada Anak" (Prof. M.P. Damanik)

19

DIALISIS PERITONEAL PADA BAYI & ANAK

OLEH: ROCHMANADJI WIDAJAT

20

GAGAL GINJAL (Akut / Kronik) GANGGUAN HOMEOSTASIS

Gangguan Homeostasis : reversible & irreversible Terapi GH: medikamentosa & + tindakan medik Ada 2 pilihan tindakan medik : 1. Mengganti organ ginjal Cangkok 2. Mengganti fungsi ginjal Dialisis Ada 2 metode Dialisis : 1. Hemodialisis, dan 2. Dialisis Peritoneal
21

PRINSIP DIALISIS
Dialisis : Teknik pertukaran zat terlarut dlm pemblh drh / kapiler dgn cairan dialisat hipertonik melalui proses difusi / ultrafiltrasi Hemodialisis : -idem- menggunakan alat Holofiber Dialisis Peritoneal : -idem- menggunakan Peritoneum
Adanya faktor perbedaan konsentrasi bahan osmotik (glukose) pada larutan dialisat dan sifat semi-permeabilitas kapiler peritoneum mengakibatkan ureum, kreatinin, toksin dan elektrolit (kalium) bergerak dari darah ke cairan dialisat, sementara glukose, kalsium dan laktat / bikarbonat bergerak dari cairan dialisat ke darah (proses difusi dan ultra-filtrasi scr. bersamaan)
22

DIALISIS PERITONEAL (Akut & Kronik / CAPD)

1. Lbh disenangi oleh pasien anak (tdk menyakiti anak) 2. Mencegah tjd perubahan yg mendadak cairan & sisa metabolit tubuh 3. CAPD : bisa dilakukan di rumah, waktu hari libur dan waktu sekolah 4. Tidak perlu pembatasan cairan dan diet scr ketat 5. Jadual 3-5 x per-hr, tidak mganggu kegiatan rutin 6. Teknis pelaksanaan lebih mudah pd anak

HEMODIALISIS (Akut & Kronik)

1. Dpt mengangkut zat molekul yg besar & lbh cpt. 2. Hanya dpt dilaksanakan di unit khusus hemodialisis 3. HD-kronik : butuh jadwal 3 x @ 3-5 jam per-mgg, tgt klinis/ukuran pasien 4. Membutuhkan lbh banyak pembatasan cairan & diet 5. Diawasi perwt Mngurangi stres & tnggung-jwb kelg. 6. Ukuran Holofiber harus sesuai dgn luas permukaan tbh pasien 23

INDIKASI D.P.:
INDIKASI KLINIK : 1. Gagal Ginjal Akut (Uremia, intox.air) 2. Gagal Ginjal Kronik 3. Intoksikasi Obat, zat kimia 4. Asidosis Metabolik berat & persisten 5. Inborn error of Metabolism INDIKASI BIOKIMIAW I
1. Kadar Ureum > 200 mg%, kreatinin > 15 mg% 2. Kadar Kalium > 7 mg% + prbh.EKG 3. Kadar Biknat plasma < 12,5 mg%
24

INDIKASI KONTRA D.P.:

Indikasi kontra absolut secara praktis tidak ada, namun beberapa kondisi tidak memungkinkan dilakukan DP, a.l. : volume rongga peritoneum tidak adekuat akibat tumor intra-abdominal, dan neonatus dengan omfalokel, hernia diafragmatika, gastroschisis. Indikasi kontra relatif : super obesitas, perlekatan dalam abdomen, peritonitis, paska operasi atau trauma abdomen (operasi besar) , inflammatory bowel disease, infeksi pada dinding atau kulit abdomen, malnutrisi berat dan kelainan intra abdomen yang tidak jelas diagnosisnya
25

PROSEDUR D.P.:
1. Persiapan : (a). Alat, Obat & Cairan; (b). Pasien; (c)Tempat (steril);(d).Operator & informed consent 2. Pemasangan kateter : desinfeksi, anest.lokal, insisi di lokasi + 5mm, masukkan stylet s/d msk peritoneum 3. Proses Dialisis : mskkan cairan dialisat 20 ml/ kgBB/10mnt, dlm 3 siklus-I biasanya tanpa dwelling + heparin 500-1000U / 1000cc c.dialisat. Dosis naik s/d 30 40 ml/kgBB (anak >1thn) + dwelling time s/d 1-2 jam. Lama DP biasanya 3 5 hr. 4. Pemantauan : st.hidrasi, balans cairan, c.dialisat
26

Pemantauan umum selama DP / CAPD

Jangka Pendek : adalah pemantauan
terhadap komplikasi mekanik : perforasi (usus dan kandung kemih), perdarahan intra peritoneal, aliran dialisat macet atau tidak lancar dan kemungkinan ekstravasasi cairan dialisat ke jaringan subkutan dan omentum. terhadap komplikasi metabolik (gangguan keseimbangan cairan, asam-basa, elektrolit, kehilangan protein) dan terhadap komplikasi infeksi (peritonitis sampai dengan sepsis).
27

Jangka Panjang : adalah pemantauan

KESIMPULAN (1)
Dialisis Peritoneal (akut / kronik) mrpk pilihan terapi pganti fungsi ginjal pd GG-anak pahami anatomi & fisiologi organ ginjal, abdomen, peritoneum bayi / anak Pemeliharaan CAPD / PD pd balita (BB < 15kg) lbh sulit dp anak besar

28

KESIMPULAN (2)
Baik DP maupun HD ada karakteristik & +/, namun PD pd bayi & anak lbh praktis Komplikasi terbanyak DP : Infeksi s/d Peritonitis dan Mekanik Dlm jangka panjang hrs sll. waspada thd risiko serius : mekanik, metabolik dan infeksi
29

30