ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN

RESIKO DEKUBITUS
Kelompok 2
1. Khairunnisa
2. Zakiatun Ahmad
3. Panji Maulana
Lansia adalah . . .

■ Pengertian Lansia Menurut Keliat dalam Maryam (2011), usia lansia merupakan sebagai tahap
akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia. Sedangkan menurut pasal 1 ayat (2), (3), (4)
UU No. 13 tahun 1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa lanjut usia adalah seseorang yang
telah mencapai usia lebih dari 60 tahun.

■ Menurut WHO (2013), klasifikasi lansia adalah sebagai berikut : 1) Usia pertengahan (middle
age), yaitu kelompok usia 45-54 tahun. 2) Lansia (elderly), yaitu kelompok usia 55-65 tahun.
3) Lansia muda (young old), yaitu kelompok usia 66-74 tahun. 4) Lansia tua (old), yaitu
kelompok usia 75-90 tahun.
definisi dekubitus . . .

■ Dekubitus adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya kompresi jaringan
yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu
yang lama. Kompresi jaringan akan menyebabkan gangguan suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila
berlangsung lama, hal ini akan menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemia jaringan dan
akhirnya dapat menyebabkan kematian sel (Suriadi, 2004).

■ Walaupun semua bagian tubuh bisa mengalami dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah yang terutama
beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khusus.
Etiologi
■ Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan
keras lainnya, seperti tempat tidur
■ Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga
integritas jaringan rusak
■ Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain
dan keringat
■ Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor
Stadium pada ulkus dekubitus . . .
Menurut NPUAP (National Pressure Ulcer
Advisory Panel) luka dekubitus dibagi menjadi
empat stadium, yaitu:
1. Stadium I
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi.,
antaranya: perubahan temperature kulit, perubahan
konsistensi jaringan, perubahan sensasi, Reaksi
peradangan masih terbatas pada epidermis
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi mencapai seluruh dermis
hingga lapisan lemak subkutan, Cirinya adalah lukanya
superficial, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang
dangkal. Jika kulit terluka atau robek maka akan timbul
masalah baru, yaitu infeksi.
3. Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi
kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau
lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Sudah
mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik.
4. Stadium IV
■ Hilangnya lapisan kulit secara lengkap
dengan kerusakan yang luas, Adanya lubang yang
dalam serta saluran atau sinus.
■ Perluasan ulkus menembus otot, hingga
tampak tulang di dasar ulkus.
Gambar 3. Stadium Luka Dekubitus menurut NPUAP(Courtesy
of Prof. Hiromi Sanada, Japan)
 Faktor resiko . . .

■ Risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada:

a) Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat

lemah).
b) Orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, karena nyeri
merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk
bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes)
c) Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan
Patofisiologi . . .

■ Pada dasarnya ulkus decubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer
yaitu tekanan dari luar yg menimbulkan iskemik setempat. Dalam keadaan normal tekanan
intrakapiler arteriol adalah 32 mmhg dan tekanan ini dapat mencapai 60 mmhg efek destruksi
jaringan yg berkaitan dengan keadaan iskemik dapat terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60
mmhg yg disebut tekanan suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran
darah, kapiler yg disusul dengan iskemik setempat. Substansi H yg mirip dengan histamin
dilepaskan oleh sel yg iskemik dan akumulasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga
sebagai factor yg menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak
sbg hiperemia dan reaksi tsb masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis yaitu 1-
2 jam.
Lanjut . . .

■ Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor

mekanik tambahan yang dapat memudahkan
terjadinya dekubitus yaitu :
a) Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan
meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi
setengah berbaring
b) Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang
sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga
seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh
lainnya.
c) Faktor teregangnya kulit akibat daya luncur antara
tubuh dengan alas tempatnya berbaring akan
menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat
(Beeckman et al., 2009). Gambar 1. Tekanan pada setiap tulang yang menonjol
disalurkan melalui jaringan sekitar menuju permukaan kulit
■ Keadaan ini terjadi bila penderita
immobilisasi, tidak dibaringkan terlentang pada suatu gradien 3 dimensi bentuk kerucut (Sumber: Nigel
mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. and Chow, 2013).
Manifestasi klinis . . .

1. Edema
2. Hiperemisis
3. Kerusakan otot
4. Kerusakan jaringan kulit
5. Kemerahan
Komplikasi

1. infeksi
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi
3. Septikemia
4. Anemia
5. Hiperbilirubin
6. Kematian
Pentalaksanaan . . .
pencegahan scra umum : berikan penkes tentang decubitus bagi keluarganya untuk menjaga personal
hygiene klien.
Pencegahan khusus :
1. mengurangi / mengindari tekanan luar yg berlebihan pada daerah tubuh tertentu dgn cara
merubah posisi tiap 2 jam sekali
2. Pembersihan dengan meggunakan sabun yg lunak & menjaga kulit tetap bersih dari keringat,
urine, feses.
3. Berikan lotion / pelembab bila diperlukan
Gambar 2. Lokasi Ulkus Tekanan, posisi pronasi dan
supinasi (Sumber: Nigel and Chow, 2013).
 Asuhan keperawatan

1. Pengkajian
■ Wawancara : apakah klien mengalami immobilisasi yg lama, apakah klien mengalami anoreksia,
sejak kapan mulai dirasakan, bagaimana pola aktivitas sebelumnya, apakah sblmnya pasien sll
berada dikursi roda?
■ Pemeriksaan fisik : kaji aktvitas dan istirahat, Kaji sirkulasi, Kaji integritas, Kaji pola eliminasi ;
penurunan frekuensi BAB/BAK dikarenakan kesulitan mobilitas fisik
■ Keluhan Utama : Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan
■ Riwayat Penyakit Sekarang : Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan,
lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan
serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai
Pengkajian decubitus . . .
 Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit bd immobilisasi fisik
Tujuan : setelah dilakukan Tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi
Intervensi noc : integritas jaringan kulit & membrane mukosa
Kriteria hasil : sensasi normal, elastisitas normal, warna norma, tekstur tidak melunak, jaringan bebas lesi, adanya pertumbuhan rambut dikulit, kulit utuh.
keterangan skala :
1. = kompromi luar biasa
2. =kompromi baik
3. =kompromi kdg2
4. =jarang kompromi
5. = tidak pernah kompromi
Implementasi nic : skin survelains
1. obs ektremitas edema, kelembaban
2. Monitor warna kulit
3. Monitor temperature kulit
4. Inspeksi kulit & membrane mukosa
5. Monitor kulit pada area kemerahan
6. Monitor infeksi
 Diagnosa keperawatan
2. Nyeri akut bd agen cidera fisik
■ Implementasi nic : manajemen nyeri
Tujuan : setelah dilakukan Tindakan keperawatan diharapkan
nyeri berkurang atau hilang 1. kaji secara menyeluruh tentang nyeri
termasuk lokasi, durasi, frekuensi & factor
Intervensi noc 1 : level nyeri penyebab
Kriteria hasil : laporkan frekuensi nyeri, kaji frekuensi nyeri, 2. Obs isyarat non verbal dari
lamanya nyeri berlangsung, ekspresi wajah thdp nyeri, perubahan
ttv
ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
komunikasi scr efektif
Intervensi noc 2 : control nyeri
3. Berikan analgetic dengan tepat
Kriteria hasil : mengenal factor penyebab, gunakan Tindakan
pencegahan, gunakan Tindakan non analgetic, gunakan analgetic 4. Berikan informasi ttg nyeri seperti
yg tepat. penyebab nyeri, berapa lama
Keterangan skala : 5. Ajarkan Teknik nonfarmakologi (relaksasi,
imagery)
1. = tidak pernah menunjukkan
2. = jarang menunjukkan
3. = kadang menunjukkan

4. = sering menunjukkan
5. = selalu menunjukkan
 Diagnosa keperawatan
3. Resiko infeksi bd pertahanan primer tidak adekuat ( kulit
tidak utuh, trauma jaringan) Implementasi nic : teaching diases proses
Tujuan : setelah dilakukanTindakan keperawatan diharapkan 1. Deksripsikan proses proses penyakit
infeksi tidak terjadi dengan tepat
Intervensi noc : pengendalian infeksi 2. Sediakan informasi tentang kondisi pasien
Kriteria hasil : pengetahuan ttg adanya resiko infeksi, mampu
monitor factor resiko lingkungan, mengatur gaya hidup untuk 3. Diskusikan perawatan yg akan dilakukan
mengurangi resiko, penggunaan pelayanan kes yg sesuai
4. Gambaran tanda & gejala penyakit
Keterangan skala :
5. Instruksikan pasien utk melapor kepada
1. =selalu
perawat tentang tanda dan gejala yg dirasa.
2. =sering
3. =Kadang
4. =jarang
5. =tidak pernah
 Evaluasi kriteria hasilnya . . .
■ Noc integritas kulit : ■ Noc 1 level nyeri
1. Sensasi normal 3
1. Laporkan frekuensi nyeri 3
2. Elastisitas normal 3
2. Kaji frekuensi nyeri 3
3. Warna 3
3. Lamanya nyeri berlangsung 3
4. Tekstur 3
4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3
5. Jaringan bebas lesi 3
5. Kegelisahan 3
6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2
7. Kulit utuh
6. Perubahan ttv 3
■ Noc 2 control nyeri :
1. Mengenal factor penyebab 3
2. Gunakan Tindakan pencegahan 3
3. Gunakan Tindakan non analgetic 3
4. Gunakan analgetic yg tepat 3
 Evaluasi

■ Noc pengendalian infeksi :

1. Pengetahuan tentang resiko infeksi 3
2. Mampu memonitor factor resiko dari lingkungan 3
3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3
4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3
5. Penggunaan pelayanan Kesehatan yg sesuai 3
terima kasih . . .