Asuhan Keperawatan Pressure Ulcer

Dosen pengajar :

Di sususn oleh :
Zanifa abidin (201916600
Fauzi
galih
Novia nur Laili (20191660117)

S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2021/2022
Kata Pengantar
Daftar isi
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

1.2 Tujuan
 BAB II
Pembahasan
2.1 pengertian
Luka tekan adalah tempat dimana lokasi kerusakan kulit dan di bawah jaringan
yang disebabkan oleh tekanan, gesekan dan atau keduanya. Nama lainnya adalah
tekanan karena tempat, kerusakan luka tekan, kecelakaan tekanan dan luka
dekubitus. (Dr. R Suhartono SpB (K) V 20 Februari 2010).
            Luka tekan adalah kerusakan kulit akibat adanya suatu tekanan pada
jaringan yang lunak antara daerah tulang yang menonjol dan berlangsung dalam
periode yang lama dan terus-menerus, ini bisa terjadi oklusi aliran darah iskhemia,
hingga sampai kematian jaringan (Teh National Pressure Ulser Advisory Planel
1989 dan Sorensen-medical Surgical Nursing, 1997)
            Luka tekan dekubitus merupakan suatu nyeri, sepsis, infeksi kronis,
selulitis, osteomyelitis dengan terjadinya luka tekan dekubitus akan mengakibatkan
perawatan semakin lama dan bisa terjadinya peningkatan biaya dan bisa membuat
stres bagi keluarga, dan meningkatnya prevalensi mortalitas.
2.2 Etioligi
- Intensitas dan tekanan
- Lamanya tekanan
- Lokasi jaringan
- Faktor ekstrinsik
- Faktor instrinsik
- Besar penekanan
- Lokasi penekanan yang mengakibatkan hambatan aliran darah ke lokasi
penekanan. Penekanan pada tonjolan tulang mengakibatkan aliran kapiler
berhenti ke lokasi penekanan
- Jaringan kekurangan oksigen dan nutrisi yang dapat mengakibatkan
kematian jaringan
- Tekanan yang dapat mengakibatkan terhentinya flow kapiler adalah
32MmHg
- Pengaruh waktu dan besar tekanan : tekanan > 70MmHg lebih dari 2 jam
menyebabkan cidera yang ireversible
 - Tekanan yang lebih besar, lebih sedikit waktu yang dibutuhkan untuk cidera,
tekanan lebih rendah, waktu lebih lama, obesitas, lebih rendah tekana
penyebabnya
- Penyebab lain terjasinya luka tekan adalah : lokasi terdapat di dalam sakum,
tumit, lokasi lain : trokanter, ischium, sepatu, pelindung tumit, selang
olsigen, stoking, setiap alat yang mengakibatkan iskhemia kulit akibat
penekanan

2.3 Patofisiologi
            Kemerahan yang menetap, kulit utuh berwarna kemerahan yang tidak memucat
saat di tekan biasanya di atas tonjolan tulang. Penderita dengan kulit hitam sering tidak
terlihat kulit yang memucat, mungkin hanya terjadi perubahan warna kulit.
Kehilangan sebagian kulit, epidermis atau bagian paling atas dari kulit rusak, terlihat
sebagai abrasi atau luka terbuka yang tergaung dengan dasar luka pink atau
kemerahan. Tanpa jaringan nekrosis, luka juga bias terlihat sebagi blister
2.4 Manifestasi Klinis
2.5 Pemeriksaan diagnostic
2.6 penatalaksanaan medis
 BAB III
Asuhan keperawatan
3.1 Pengkajian
Saat mengkaji ulkus dekubitus, gunakan pendekatan sistematis dan obyektif.
(pengkajian nyeri, pengkajian umum, pengkajian kulit dan monitor luka)
a. Macam-macam pengkajian
1) Kaji nyeri
 Ulkus dekubitus biasanya menyebabkan beberapa tingkatan nyeri, pada
beberapa kasus nyeri hebat.
 Kaji skor nyeri dengan visual analog scale, (0-10)
2) Pengkajian umum
 Riwaayat ulkus (etiologi, durasi dan terapi sebelumnya)
 Lokasi anatomis (area di atas sacrum, coccyx,ischium, tuberosities,
trocanteas, siku dan tumit)
 Stage (derajat)
 Ukuran (panjang, lebar, dalam, gunakan centimetus)
 Ada atau tidak sinus tracb, goa atau tunneling
 Drainase exudat
 Ada atau tidak jaringan nekrotik (slough atau eschar)
  Ada atau tidak jaringan granulasi
 Ada atau tidak eptihealisasi
3) Pengkajian kulit
Tepi ulkus dekubitus dapat mengindikasikan potensi penyembuhannya
Kaji kulit sekitar ulkus :
 Erythema
 Panas local
 Indurasi
  Bengkak
 Tanda-tanda infeksi
4) Pengkajian kulit

Kaji kulit terhadap tanda-tanda iskemia (indikasi area keluasan ulkus

dekubitus)
 Reactive hyperemia (iskemia pertama yang terlihat)→kemerahan terjadi saat
tekanan dibebaskan, menyebabkan darah mengalir kembali ke jaringan.
 Blanchable erythema → kemerahan yang memucat saat di tekan dengan
ujung jari dan kemudian kembali memerah saat tekanan dilepaskan.
 Nonblanchble erythema (merupakan tanda awal kerusakan jaringan) →
kemerahan yang intens yang tidak berubah saat di tekan dengna ujung jari.
5) Monitor luka
 Ulkus dekubitus perlu di kaji ulang setiap minggu.
 Ulkus dekubitus yang bersih, merah granulasi dapat menunjukkan kemajuan
penyembuhan dalam 2 minggu. Jika tidak ada kemajuan, re-evaluasi rencana
perawatan (care plan).
 The pressure ulcer scale for healing (PUSH) dapat membantu memonitor,
mengkaji ulang dan mendokumentasikan ulkus dekubitus.
3.2 Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri (akut) b/d kerusakan integritas kulit/jaringan
b. Mobilitas fisik, kerusakan b/d penurunan kekuatan dan tahanan
c. Ketakutan/ansietas b/d prosedur isolasi
d. Kurang pengetahuan b.d tidak mengenal sumber informasi
3.3 Intervensi
a. Dx I : Nyeri (akut) b/d kerusakan integritas kulit/jaringan
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah nyeri (akut) dapat
teratasi
 KH : Nyeri berkurang/terkontrol
 Mandiri : Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai
indikasi.
 R/ : Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kelelahan otot
tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera.
- Kaji keluhannyeri, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10).
 R/ : Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat
meningkatkan mekanisme koping.

- Dorong penggunaan tekhnik menejemen stress, contoh relaksasi

progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi.
 R/ : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan parmakologis.
- Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
 R/ : Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri/kemampuan
koping menurun.
Kolaborasi :
- ADP memberikan obat tepat waktu mencegah pluktuasi pada intensitas
nyeri. Sering pada dosis total rendah kemudian diberikan dengan periode
konvensional.
b. Dx II : Mobilitas fisik, kerusakan b/d penurunan kekuatan dan tahanan
 Tujuan  : setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah mobilitas fisik,
kerusakan teratasi.
 KH : menunjukan teknik/prilaku yang memampukan melakukan aktivitas
mandiri.
- Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif
kemudian aktif
 R/ : mencegah secara progresif mengencangkan jaringa perut dan kontraktur.
Meningkatkan pemeliharaan fungsi otot/sendi dan menurunkan kehilangan
kalsium dan tulang.
- Beri obat sebelum aktivitas/latihan
 R/ : menurunkan kekuatan otot/jaringan dan tegangan memapukan pasien
untuk lebih aktif dan membantu partisipasi.
 - Dororng dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan
rentang gerak
 R/ : memepukan keluarga/orang terdekat untuk atif dalam perawatan pasien
dan memberikan terapi lebih konstan/konsisten.
- Dorong partisipasi dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual
 R/ : meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu
proses perbaikan
Kolaborasi :
- Berikan tempat tidur busa, udara, atau tempat itdur terapi kinetic sesuai
indikasi
 R/ : mencegah tekanan lama pada jaringan, menurunkan potensial iskemia
jaringan/nekrosis dan pembentukan dekubitus.
c. Dx : Ketakutan/ansietas b/d prosedur isolasi
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah ketakutan/ansietas
teratasi
 KH : menyatakan kesadaraan perasaan dan menerimanya dengan sehat
 Mandiri : Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur
keperawatan
 R/ : pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas,
memperjelas kesalahan konsep, dan meningkatkan kerja sama
- Libatkan pasien/orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan
kapam pun mungkin
 R/ : meningkatkan rasa control dan kerja sama, menurruunkan perasaan tak
berdaya/putus asa.
- Berikan orientasi konstan dan konsisten
 R/ : membantu pasien tetap berhubungan dengan lingkungan dan realitas
- Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk
bertanya dan jawaban terbuka atau jujur.
 R/ : pernyataan konpensasi menunjukan realitas situasi yang dapat
membantu  pasien/orang terdekat menerima realitas danmulai menerima apa
yang terjadi.
 d. Dx : Kurang pengetahuan b.d tidak mengenal sumber informasi
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah kurang
pengetahuan teratasi
 KH : mengungkapkan pemahaman tentang penyakit
 Mandiri : Ciptakan lingkungan saling percaya dan mendengarkan penuh
perhatian, dan selalu adad untuk pasien.
 R/ : menggapai dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien
bersedia mengambil bagian dalam proses belajar.
- Bekereja dengan pasien dalam menata rujuan belajar yang diharapkan.
 R/ : partisipasi dalam perencanaan, meningkatkan antusias dan kerja sama
pasien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari.
- Pilih berbagai strategi belajar seperti teknik demontrasi yang memerlukan
keterampilan dan biarkan pasien mendemontrasikan ulang gabungan
keterampilan baru ini ke dalam rutinitas rumah sakit sehari-hari.
 R/ : pengguanan cara yang berbeda tentang mangakses informasi,
meningkatkan individu yang belajar.
- Diskusikan tentang rencana diet penggunaan makanan tinggi serat dan
cara untuk melakukan makan di luar rumah
 R/ : kesadaran tentang tingginya control diet akan membantu pasien dalam
merencanakan makan/mentaati program.
- Tinjau ulang program pengobatan meliputi awitan puncak lamanya dosis
insulin yang diresepkan bila disesuaikan dengan pasien atau keluarga.
 R/: pemahaman tentang semua aspek yang digunakan obat peningkatan
pengguanaan tepat.
BAB IV
Penutup
4.1 Kesimpulan
4.2 Saran
 Daftar isi
https://nursesinta.blogspot.com/2011/03/asuhan-keperawatan-luka-tekan.html