LAPORAN KASUS POLI

Nama Tn. Prasetyo H NRM 01081680

Mardianto
Jenis kelamin Laki-Laki Tanggal Lahir 24/03/1957
Alamat Kp Sukasari RT 011 No Telp 081314735665
RW 04 Harapan
Mulia, Kemayoran,
Jakarta Pusat
Diagnosis Ulkus Dekubitus ICD -10 L 89
Grade III
Tindakan Perawatan Luka ICD – 9 -
DPJP dr. Anastasia Dessy Asissten -
Harsono, Sp.BP-RE
Residen dr. Rionaldo D Co Assisten Tobi Arna
Dalimunthe

ANAMNESIS
 KU : luka pada bagian bokong sejak 3 bulan lalu
 Pasien datang ke Poli Bedah Plastik dengan keluhan luka bagian bokong yang tidak
sembuh-sembuh dan semakin membesar sejak 3 bulan lalu, pasien mengaku memiliki
riwayat saraf kejepit pada bulan September 2021 di RSPAD berdasarkan hasil CT
Scan dan tidak dapat menggerakkan dan merasakan bagian pusar hingga kebawah
termasuk kaki pasien, pasien sempat melakukan fisioterapi namun hingga sekarang
belum ada perubahan dan pasien hanya berbaring di kasur dengan posisi terlentang.
Pasien menghabiskan banyak waktu di tempat tidur, bergerak sedikit. Pasien tidak
dapat merasakan BAB dan BAK, BAB dilakukan dikasur, BAK terpasang kateter
urin.
 Menurut istri pasien, pasien jarang bergerak dan jarang digerakkan oleh keluarga, istri
pasien menyangkal menggerakkan pasien tiap 2 jam sekali, cenderung di kasur saja.
Awalnya luka pasien kecil berukuran 2x1x1 cm, kemudian pinggir luka tampak lebam
dan bagian tengah lembek lalu semakin lama semakin lebar, dalam, berbau dan
bolong, pasien tidak merasa nyeri.
 Riw penyakit dahulu : Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-)
 Riwayat Keluarga : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien
LAPORAN KASUS POLI

 Riwayat Sosial : Sering konsumsi makanan rumah, sebelum sakit pasien merokok 1
bungkus per hari, terakhir kali merokok September 2021, alcohol (-)
 Riwayat Obat : tidak ada konsumsi rutin obat
 Riwayat Operasi : pasien belum pernah melakukan operasi

PEMERIKSAAN FISIK
Bb : 51 Kg TB : 168 cm Suhu : 36,8C
Tekanan Darah : 120/87mmHg Nadi : 71x/menit Pernapasan :18x/menit
BMI: 18,06 (Underweight)

STATUS GENERALIS
Kepala, leher, thoraks, abdomen ekstremitas  dbn
Regio Sacrum, Iliaca, Gluteal  (+) luka

STATUS LOKALIS
Regio Sacrum
1. Regio Sacrum 1 cm dari Spina Ischiadica Posterior Superior (SIPS) Dekstra
Inspeksi : Tampak luka, gaung, berdasar (+), slough (+), granulasi (+), dasar jaringan
nekrotik (+), epitel di tepi (+), eksudar (+), pus (-), hiperemis di sekitar (-)
Palpasi : ukuran 8x6 cm, nyeri tekan (+), fluktuatif (-), tunneling (+) ke arah cranial 2
cm dan ke lateral 4 cm
2. Regio Sacrum 2 cm dari Spina Ischiadica Anterior Superior (SIAS) Sinistra
Inspeksi : Tampak luka, gaung, berdasar (+), slough (+), granulasi (+), dasar jaringan
nekrotik (+), epitel di tepi (+), eksudar (+), pus (-), hiperemis di sekitar (-)
Palpasi : ukuran 6x5 cm, nyeri tekan (+), fluktuatif (-), tunneling (-)

Regio Gluteus Sinistra

Inspeksi : Tampak luka, gaung, berdasar (+), slough (+), granulasi (+), dasar jaringan
nekrotik (+), epitel di tepi (+), eksudat (+), pus (-), hiperemis di sekitar (-)
Palpasi : ukuran 8x6 cm, nyeri tekan (+), fluktuatif (-), tunneling (-)
LAPORAN KASUS POLI

LABORATORIUM
Belum ada

RADIOLOGI
Belum ada

DIAGNOSIS
Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum dan Regio Gluteal Sinistra

TATALAKSANA
Perawatan luka pada regio sacrum, gluteal

DISKUSI
1. Pada pasien dididagnosis ulkus decubitus grade III pada regio sacrum dan gluteal sinistra
akibat pasien berbaring lama sejak 3 bulan lalu setelah pasien lumpuh tidak dapat
berjalan, mobilitas pasien sedikit, pergerakan setiap 2 jam sekali tidak dilakukan, hilang
jaringan hingga ke subkutan bahkan ke fasia, dan pada pasien dilakukan perawatan luka.
2. Ulkus decubitus atau Pressure sore adalah tukak tekan yaitu defek kronik kulit atau
mukosa akibat kehilangan jaringan sehingga terbentuk lekukan yang memiliki dinding
dan dasar yang disebabkan penekanan yang lama.
LAPORAN KASUS POLI

3. Daerah yang rentan terkena pada posisi terlentang adalah sacrum, kalkaneus, oksiput.
Iskium, malleolus lateral, tumit pada posisi duduk dan trokanter pada posisi decubitus
lateral.
4. Keadaan yang mempengaruhi terjadinya tukak tekan adalah kelumpuhan dan keadaan
lembab seperti pada mati rasa, inkontinensia urin dan diabetes.
5. Adapun beberapa penyebab ulkus dekubitus, seperti gambar dibawah ini.

6. Pasien dengan ulkus decubitus harus diedukasi dengan mengubah posisi pasoen
setidaknya 2 jam untuk mengembalikan aliran darah dan penggunaan bantalan lunak atau
kasur angin yang akan membagi tekanan ke area yang lebih luas sehingga berat tekanan
berkurang
7. Ulkus decubitus kecil diharapkan dapat sembuh persekundam, pada ulkus decubitus luas
harus di debridement lalu ditutup dengan skin graft, flap atau dressing interaktif
perawatan luka
8. Adapun klasifikasi ulkus diabetikus menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel
(NPUAP) system, yaitu
Stage I : kulit utuh dengan adanya eritema yang tidak memucat
Stage II : hilangnya sebagian ketebalan kulit bagian epidermis dan dermis
Stage III : hilangya seluruh ketebalan kulit yang meluas ke jaringan subkutan tetapi tidak
melintasi fasia di bawahnya, lesi mungkin berbau busuk
Stage IV : ada kehilangan seluruh ketebalan kulit yang meluas melalui fasia dengan
kehilangan jaringan yang cukup besar, dapat terlibat otot, tulang, tendon atau sendi.
Ulkus yang mungkin membutuhkan tindakan operatif adalah ulkus stage III dan IV.
9. Komplikasi yang sering terjadi adalah infeksi. Infeksi dapat menyebar ke jaringan lebih
dalam seperti perositis (infeksi pada lapisan yang menutupi tulang), osteomyelitis
(infeksi pada tulag), septic artritis (infeksi pada sendi), dan infeksi yang fatal dapat
LAPORAN KASUS POLI

menyebabkan sepsis. Ulkus diabetikus bersifat katabolic yang menyebabkan pasien

kehilangan cairan dan protein sehingga terjadi hipoproteinemia atau malnutrisi.
10. Adapun penyebab dan faktor mempengaruhi terbentuknya ulkus diabetikus, penyebab
utama adalah pasien yang persepsi sensoriknya hilang, penurunan kesadaran local dan
umum dan penurunan mobilitas sehingga pasien tidak menyadari dan tidak mengurangi
tekanan yang dapat membentuk ulkus. Faktor eksternal yang berpengaruh adalah
tekanan, gesekan, gaya geser, kelembaban. Dan faktor internal adalah demam,
malnutrisi, anemia dan disfungsi endotel.
11. Ulkus decubitus disebabkan tekanan yang berkepanjangan menyebabkan oklusi kapiler
sehingga tingkat oksigen rendah dan terbentuk jaringan iskemik yang mulai menumpuk
metabolit racun selanjutnya terjadi ulserasi dan nekrosis jaringan. Tekanan eksternal
harus melebihi tekanan kapiler arteri (32 mmHg) untuk menghambat aliran darah, dan
harus lebih besar dari tekanan penutupan kapiler vena (8 sampai 12 mmHg) untuk
mengganggu kembalinya darah vena, jika tekanan diatas dipertahankan dapat
menyebabkan iskemi dan nekrosis jaringan. Tekanan yang besar dapat disebabkan oleh
kompresi dari kasur keras atau permukaan keras apapun yang bersentuhan dengan
pasien.
12. Pengobatan ulkus decubitus harus segera dilakukan, tidak boleh ditunda agar
meminimalkan tekanan pada ulkus, minimal kontak ulkus dengan permukaan yang keras,
mengurangi kelembaban dan menjaga agar tetap aseptic. Pencegahan yang dapat
dilakukan mengurangi tekanan pada luka, permukaan penyangga dapat berupa statis
(misalnya lapisan udara, busa, kasur air) atau dinamis (seperti lapisan udara bergantian).
Posisi ulang dan membalikkan pasien setiap 2 jam, pengalihan urin dan feses agar
terhindar dari ulkus, pentutup antibiotic untuk menurunkan septikemia.
13. Pembedahan dapat dilakukan bertujuan untuk mengisi ruang mati dan memberikan kulit
tahan lama melalui rekonstruksi flap.
14. Dalam tatalaksana ulkus decubitus, hal yang diperhatikan pertama adalah keadaan umum
pasien, harus ditingkatkan keadaan umum pasien seperti anemia diatasi terlebih dahulu,
hipoalbuminemia dikoreksi, nutrisi dan hidrasi yang cukup, dalam mengkaji status nutrisi
diperhatikan berat badan, intake, nafsu makan, masalah pencernaan, gangguan gigi.
Kemudian menambahkan vitamin C dan mineral (Zn), dan kendalikan penyakit yang ada
pada penderita seperti DM, PPOK, Hipertensi, dan lainnya. Selanjutnya, tatalaksana
khusus ulkus decubitus yaitu mengurangi faktor tekanan yang mengganggu aliran darah
seperti mengganti posisi pasien setiap 2 jam, dapat juga menggunakan kasur decubitus
LAPORAN KASUS POLI

agar lebih membagi rata tekanan yang terjadi pada tubuh pasien, lakukan perawatan kulit
termasuk memandikan setiap hari, lalu dikeringkan dan diberi lotion agar menjaga
kelembaban terutama pada tonjolan tulang, mengangkat jaringan nekrotik karena dapat
menghambar aliran bebas dan pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi, lalu
mengatasi infeksi dengan pemberian antibiotic.

NILAI LAPORAN

Mengetahui,
DPJP

dr. Anastasia Dessy Harsono, Sp.BP-RE