RESUME OPERASI

Nama Ny. Yuni Fierdayati NRM 01082694

Jenis kelamin Perempuan Tanggal Lahir 04/06/1982
Alamat Jalan Bunga Rampai No Telp 081880664610
III/7/22 RT 02 RW
09 Jakarta Timur
Diagnosis Ca Mammae Sinistra ICD -10 C50.012
Tindakan Breast Conversing ICD – 9 -
Surgery (BCS)
DPJP dr. Dewa Gede Asissten -
Subawa Sp.B(K)Onk
Residen - Co Assisten Tobi Arna
Dalimunthe

ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan ada benjolan di payudara sebelah kiri sejak 2
bulan yang lalu
 Pasien merasakan benjolan semakin lama semakin besar da nada nyeri pada payudara
kiri
 Pasien merasa adanya perubahan kulit pada payudara kiri
 Pasien menyangkal keluar cairan dari putting, tidak ada gatal disekitar puting, tidak
ada benjolan lainnya diketiak atau leher
 Pasien sudah melakukan biopsi pada payudara kiri dengan hasil kanker payudara pada
tanggal 8 Desember 2021
 Pasien mengatakan menstruasi pertama pada usia 13 tahun, dan pasien belum
menopause, masih haid 1x sebulan
 Pasien memiliki anak dan menyusui anak dengan ASI
 Pasien belum pernah melakukan kemoterapi atau radiasi sebelumnya
 Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan drastic dalam beberapa bulan
terakhir
RESUME OPERASI

 Riwayat penyakit dahulu : pasien menyangkal pernah memiliki benjolan payudara

sebelumnya, tidak ada penyakit payudara sebelumnya, tidak ada Diabetes Melitus dan
Hipertensi
 Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada pasien yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien
 Riwayat Sosial : pasien tidak konsumsi alcohol, dan tidak merokok, rutin konsumsi
makan rumahan, jarang makan makanan cepat saji atau junkfood
 Riwayat operasi : pada bulan Desember 2021 pasien melakukan biopsi pada payudara
sebelah kiri

PEMERIKSAAN FISIK
Bb : 77 Kg TB : 160 cm Suhu : 36,6 C
Tekanan Darah : 127/82mmHg Nadi : 94x/menit Pernapasan : 18x/menit
BMI : 30,0 (Obesitas)

Status Generalis : Performance Status Karnofsky  90% (Pasien mampu melakukan

aktivitas normal, sedikit gejala dan tanda penyakit).

Status Lokalis :
Mammae Sinistra: ditemukan adanya luka bekas biopsi, tidak teraba benjolan, adanya
perubahan kulit peau d’ orange, puting tertarik
Kelenjar Getah Bening : tidak ditemukan pembesaran KGB sekitar
Daerah metastasis: Thoraks, Vertebrae dan Abdomen tidak ditemukan kelainan

Laboratorium
11/12/2021
Histopatologi : Invasive Carcinoma Mammae Sinistra of No Special Type Grade II (Score 6)
disertai Ductal Carcinoma Insitu Grade III

20/12/2021
- Hb : 12.8 g/dL
- Ht : 39 %
- Eritrosit: 5.5 juta/mikroliter
RESUME OPERASI

- Leukosit : 12710/uL (↑)

- Trombosit : 450.000/Ul (↑)
- PT Kontrol/PT Pasien : 12.5/10.9 detik
- APTT Kontrol/ APTT Pasien : 28.1/26.6 detik

Radiologi
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

DIAGNOSIS
Ca Mammae Sinistra Grade II + Ductal Carcinma Insitu Grade III

INFORMED CONSENT
- Terdapat massa di payudara sebelah kiri disertai nyeri dan perubahan kulit
- Hasil Histopatologi menunjukkan Ca Mammae Grade II sehingga membutuhkan
Operasi
- Rencana tindakan operasi berupa BCS (Breast Conserving Surgery) untuk mengambil
massa pada payudara dengan mempertahankan bentuk payudara serta mengambil
beberapa kgb sekitar
- Resiko dan komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi dan perdarahan
- Prognosis dubia ad malam

LAPORAN OPERASI
- Pasien tidur terlentang dibawah pengaruh anestesi umum
- Melakukan tindakan desinfeksi lapangan operasi serta drapping
- Melakukan steward incision, mengambil massa pada payudara
- Cuci dengan aquades
- Pasang dengan NGT 14, ditutup dan jahit lapis demi lapisan

DISKUSI
1. Pada pasien ini didiagnosis Ca Mamae Sinistra berdasarkan dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, bahwa terdapat benjolan pada payudara
sebelah kiri disertai rasa nyeri kemudian adanya perubahan kulit berupa peau d’ orange,
serta putting tertarik, dan pemeriksaan penunjang berupa dilakukannya biopsy dengan
RESUME OPERASI

hasil histopatologi Invasive Carcinoma Mammae Sinistra of No Special Type Grade II

(Score 6) disertai Ductal Carcinoma Insitu Grade III.
2. Pasien ini diberikan tatalaksana berupa operasi jenis BCS (Breast Conserving Surgery),
BCS bertujuan untuk membuang massa dan jaringan payudara yang mungkin terkena
tumor namun semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. BCS paling
erring dilakukan pada tumor stage Tis yaitu pada DCIS dan LCIS.
3. Adapun kontraindikasi dari BCS yaitu pada pasien dengan multisentrisitas (focus tumot
terdapat pada lebih dari 1 kuadran), mikrokalsifikasi maligna luas atau di atas 3 cm,
margin positif luas paca eksisi ulang, ada riwayat radiasi payudara.
4. Setelah dilakukan BCS, dapat diberikan radioterapi dan kemoterapi pada pasien Ca
Mammae, radioterapi dapat diberikan dari luar yakni radiasi luar yang sering dilakukan,
radiasi digunakan sebagai terapi kuratif dan terapi adjuvant. Kemoterapi yang diberikan
pada pasien untuk membunuh sel sel tumor yang walaupun asimtomatik mungkin
tertinggal atau menyebar secara mikroskopik.
5. Adapun triple diagnosis dalam Ca Mammae yaitu mamografi, USG dan Pemeriksaan
patologis. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk menentukan stadium adalah USG
abdomen (hepar), Rongent Thoraks, dan bone scanning.
6. Staging Ca Mammae dilakukan dengan menentukan T, N, M. T untuk menentukan
derajat tumor, N menentukan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) sekitar, dan M
untuk menentukan adanya metastasis jauh atau tidak.
7. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah Imunohistokimia yang dapat
membantu merencanakan pengobatan sesuai degan perilaku biologi kanker yang
dihadapi (terapi target) sehingga terapi yang diberikan bersifat personal. Pemeriksaan
yang dilakukan adalah status Estrogen Receptor (ER), Progesteron Receptor (PR),
Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER-2/neu)
8. Beberapa gejala pada Ca Mammae adalah adanya benjolan payudara yang tidak nyeri,
nyeri payudara unilateral atau bilateral saat palpasi atau digeser, retraksi kulit (Peau
d’orange) atau putting, keluarnya cairan dari putting (nipple discharge), eksim, radang
atau ulserasi, benjolan ketiak serta edema lengan.
9. Peau d’orange disebabkan karena obstruksi pembuluh limfe kulit dan jaringan subkutan
oleh sel tumor. Retraksi kulit (dimpling) disebabkan fiksasi tumor pada kulit.
10. Untuk melakukan pemeriksaan dini Ca Mammae dapat dilakukan SADARI
(Pemeriksaan Payudara Sendiri). SADARI dilakukan dengan melakukan 3 posisi
RESUME OPERASI

pemeriksaan yaitu lengan disamping, diatas kepala dan bertolak pinggang, kemudian
dilakukan inspeksi untuk melihat apakah ada perubahan bentuk atau ada benjolan serta
tanda dari Ca Mammae, kemudian dilakukan palpasi atau penekanan pada payudara yang
dilakukan dengan 3 teknik yaitu sirkular, menekan dari luar ke dalam, dan penekanan
dari atas ke bawah, palpasi juga dilakukan pada bagian infra dan supraklavikula.
11. Faktor resiko terjadinya Ca Mammae meningkat pada wanita yang berusia >50 tahun,
memiliki riwayat keluarga dan genetic (pembawa mutasi gen BRCA1, BRCA2, ATM
atau TP53 (p53)), riwayat penyakit payudara sebelumnya (DCIS pada payudara yang
sama, LCIS, densitas tinggi pada mamografi), riwayat menstruasi dini (<12 Tahun) atau
Menarche lambat (>55 Tahun), riwayat reproduksi (tidak memiliki anak dan tidak
menyusui), hormonal, obesitas, konsumsi alkohol, riwayat radiasi dinding dada dan
factor lingkungan.
12. Adapun anatomi dari payudara yaitu terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior
(pada usia tua mencapai iga 7), taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di
lateral, payudara terdiri dari lobulus, lobus, duktus, dan duktus bermuara ke papilla
mammae. Diantara lobulus terdapat ligamentum Cooper yang membentuk kerangka
payudara. Terdapat 6 kelompok kelenjar limfe yaitu kelompok vena aksila, mamaria
interna, skapula, tentral, subklavikula, interpektoral (Rotter’s Group). Kelenjar aksila
dibagi menjadi 3 level Berg. Level Berg I terletak di sebelah lateral otot pektoralis minor,
Level Berg II terletak di balik otot pektoralis minor, Lebel Berg III mencakup kelenjar
limfatik subklavikula di sebelah medial otot pektoralis minor.

Gambar 1. Pemeriksan Payudara Sendiri

RESUME OPERASI

NILAI LAPORAN:

Mengetahui,
DPJP

dr. Dewa Gede Subawa Sp.B (K) Onk