RESUME OPERASI BEDAH PLASTIK

Nama An. Muhamad NRM 980231

Afrizal Maulana
Jenis kelamin Laki-Laki Tanggal Lahir 03/03/2020
Alamat Kp Jogjogan Cisarua No Telp 085868746980
Bogor
Diagnosis Cleft palate ICD -10 Q 37
Complete Sinistra
Tindakan Palatoplasty ICD – 9 -
DPJP dr. Anastasia Dessy Asissten -
Harsono, Sp.BP-RE
Residen dr. Bernadetta Co Assisten Tobi Arna
Dalimunthe

ANAMNESIS
 Keluhan Utama : celah langit mulut sejak lahir
 Pasien datang bersama ibu pasien dengan adanya celah pada langit mulut sejak lahir
setelah melakukan operasi bagian bibir karena adanya bibir sumbing sampai ke langit
mulut pada saat usia 3 bulan yaitu bulan juni tahun 2020
 Ibu pasien mengakui pasien sulit untuk minum, kadang keluar air minum dari hidung
pasien
 Berat badan pasien cenderung naik, tidak pernah turun
 Riwayat Kehamilan: pasien anak tunggal. Selama kehamilan ibu tidak pernah
merokok, alcohol (-), obat tertentu (-), pemeriksaan rontgen (-), meminum jamu (-).
Ibu pasien tidak menderita sakit berat saat hamil, kencing manis (-), hipertensi (-),
infeksi kelamin (-), riwayat penggunaan KB Hormonal (-). Ibu pasien tidak pernah
mengalami keguguran. Selama kehamilan berjalan normal tidak ada kelainan selama
hamil. Pasien jarang kontrol selama kehamilan, Jarang konsumsi obat dan vitamin
selama hamil karena jarang kontrol dan lupa konsumsi obat, kebiasaan ini dilakukan
ibu pasien hingga pasien lahir. Pasien pernah kontrol di bidan saat usia kandungan 7
bulan dan dikatakan janin normal tidak ada kelainan. Selama hamil, ibu pasien rutin
RESUME OPERASI BEDAH PLASTIK

makan 3x sehari dengan 1 porsi tiap makan berisi nasi, sayur, lauk pauk, dan
mengkonsumsi buah
 Riwayat Persalinan: pasien lahir di tolong oleh bidan, lahir pervaginam dengan berat
2,9 kilogram dengan bibir sumbing dan celah pada langit mulut
 Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan bibir
sumbing atau langit-langit sumbing
 Riwayat operasi : pada bulan Juni 2020 melakukan operasi labioplasty pada saat
pasien berusia 3 bulan dilakukan di RSPAD yang melakukan Bakti Sosial (Baksos)
dan akan dilanjutkan dengan palatoplasty.

PEMERIKSAAN FISIK
Bb : 9 Kg TB : 73 cm Suhu : 36,7 C
Tekanan Darah : - mmHg Nadi : 110x/menit Pernapasan : 24x/menit
Status Generalis :
Kepala : dbn
Mata, hidung : dbn
Mulut : lihat status lokalis
Leher : dbn
Thoraks : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn
Status Lokalis :
Mulut :labium normal, philtrum (+) tampak bekas jahitan operasi labioplasty, (+)
celah pada palatum, uvula terbelah dua
Laboratorium
27/12/2021
- Hb : 11.5 g/dL
- Ht : 33 %
- Eritrosit: 5.0 juta/mikroliter
- Leukosit : 13.900/uL
- Trombosit : 410.000/Ul (↑)
- PT Kontrol/PT Pasien : 11.4/11.0 detik
- APTT Kontrol/ APTT Pasien : 25.3/29.4 detik
RESUME OPERASI BEDAH PLASTIK

Radiologi
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

DIAGNOSIS
Cleft Palatum atau Palatoskizis Complete Sinistra

INFORMED CONSENT
- Terdapat celah pada langit mulut pasien, dengan adanya keluhan sulit minum, kadang
air minum keluar dari hidung sehingga membutuhkan operasi
- Rencana tindakan yang dilakukan berupa palatoplasty yaitu prosedur pembedahan
yang digunakan untuk memperbaiki atau rekonstruksi palatum pada pasien dengan
celah palatum
- Resiko dan komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi dan perdarahan
- Prognosis dubia ad bonam

LAPORAN OPERASI
- Gambar desain pada palatum
- Injeksi infiltrasi perlahan
- Insisi sesuai desain
- Elevasi mukoperiosteal flap dextra sinistra dengan raspa
- Kontrol perdarahan
- Jahit uvula, jahit mukosa nasal dengan vicryl 4.0, jahit otot dan mukosa oral dengan
vicryl 4.0
RESUME OPERASI BEDAH PLASTIK

DISKUSI
1. Pasien An. Muhammad Afrizal, Laki-Laki 1 Tahun 10 bulan di diagnosis sebagai
palatoskizis atau cleft palate berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
menunjukkan bahwa adanya celah pada langit-langit mulut pasien sejak lahir, pasien juga
sulit untuk minum dan terkadang air minum keluar dari hidung, pada tahun 2020 pasien
sudah pernah melakukan operasi bibir atau labioplasty akibar bibir sumbing, selama
kehamilan ibu pasien jarang kontrol kehamilan, dan jarang konsumsi obat karena lupa,
pasien lahir ditolong oleh bidan secara pervaginam dan ditemukan adanya bibir sumbing
dan celah pada langit, kemudian pada pemeriksaan fisik ditemukan celah pada palatum
dan uvula terbelah menjadi dua.
2. Pada kasus ini dilakukan palatoplasty. Palatoplasty adalah suatu prosedur bedah yang
digunakan untuk memperbaiki atau rekonstruksi palatum pada pasien yang mempunyai
celah pada palatum.
3. Palatoskizis adalah celah pada palatum yang menghasilkan adanya hubungan antara
rongga mulut dan hidung sehingga pada palatoskizis sering tersedak saat minum dan
suara sungau.
4. Pada palatoskizis baiknya dilakukan palatoplasti sebelum anak mulai bicara untuk
mencegah gangguan perkembangan bicara, yaitu pada umur 9-12 bulan
5. Palatoskizis adalah salah satu anomali kongenital sering terjadi dan mempunyai
prognosis yang baik dengan diagnosis yang tepat dan perawatan bedah yang baik.
6. Palatoskizis ditandai dengan kegagalan fusi normal langit-langit mulut di garis tengah
selama perkembangan yang menyebabkan deformitas jaelas secara klinis pada bayi baru
lahir.
7. Perkembangan langit-langit mulut dimulai setelah tonjolan rahang atas dan tonjoloan
hidung bertemu membentuk daerah nasolabial, langit-langit mulut selesai berkembang
sekitar minggu ke dua belas. Tonjolan hidung menyatu di garis tengah untuk membentuk
prosesus palatine median dan palatum primer, bagian medial prosesus maksilaris berotasi
dari vertical ke lateral sekitar minggu ketujuh untuk membentuk prosesus palatine lateral
yang menyatu di garis tengah dari anterior ke posterior untuk membentuk palatum
sekunder. Kegagalan fusi garis tengah menghasilkan celah langit-langit.
8. Palatoskizis lebih sering terjadi pada pria daripada wanita dengan perbandingan 2:1. Dan
ras Asia dua kali lebih besar terjadi cleft palate. Hal tersebut sesuai dengan pasien yaitu
berjenis kelamin laki-laki dan ras asia.
RESUME OPERASI BEDAH PLASTIK

9. Diagnosis prenatal dibuat dengan USG sekitar usia kehamilan 18 minggu, namun sangat
tergantung teknisi ultrasound yang memeriksa. Identifikasi prenatal memungkinkan
untuk konseling orang tua dan intervensi sebelumnya.
10. Setelah lahir, celah pada langit mulut mudah di diagnosis dengan pemeriksaan neonatus.
Pasien akan mengalami refluks saat makan atau minum disertai suara sungau.
Padapemeriksaan akan terlihat defek palatum.
11. Palatoplasti untuk langit-langit sumbing dilakukan nanti pada usia 9-15 bulan. Teknik
palatoplasty termasuk straight line repair atau two-flap palatoplasty, Furlow double Z
plasty, Veau Wardill Kliner V-Y Pushback.
12. Two Flap palatoplasty atau straight line repair with intravelar veloplasty adalah teknik ini
melibatkan elevasi flap mukoperiosteal dari vomer kedua sisi celah. Flap mukosa hidung
dan mukosa oral diangkat ke anterior dari alveolus maksila menuju palatum molle.
Perlekatan mukosa medial flap dibiarkan utuh diata langit-langit lunak, flap kemudian
diputar kemedial dan ditutup secara berlapis, untuk menciptaka kembali selempang otot
levator, perlekatan otot diangkat dari langit-langit keras dan diposisikan ulang di garis
tengah lebih posterior di langit-langit lunak. Teknik ini tidka memperpanjang langit-
langit mulut yang pendek.
13. Adapun perencanaan pengobatan pada pasien langit-langit sumbing. Pada masa perinatal
dilakukan konseling genetic, konseling untuk makan. Pada usia 0-6 bulan dilakukan
evaluasi pendengaran, pemberian makan dan perbaikan bibir sumbing oleh ahli bedah.
Pada usia 9-12 bulan perbaikan langit-langit mulut. Pada usia 1-4 tahun tindak lanjut
untuk melihat perkembangan bahasa, evaluasi gigi. Pada usia 4-6 tahun evaluasi untuk
revisi langit-langit/ bicara, pemanjangan columellar atau revisi ujung hidung. Pada usia
6-12 tahun cangkok alveolar, intervensi ortodontik. Pada usia >12 tahun dilakukan
rhinoplasty definitive dan bedah mulut dan gigi.
14. Komplikasi palatoplasty yang dapat terjadi adalah dehisensi luka dengan atau tanpa
perkembangan fistula. Kegagalan dalam memanjangkan langit-langit dan menahan otot
levator veli palatine dapat mengakibatkan insufisiensi velopharyngeal.
15. Perawatan post operasi palatoplasty, adalah:
Pemberian makanan peroral : untuk anak yang mengkonsumsi ASI dapat terus disusui
setelah operasi. Bagi anak yang menggunakan botol disrankan untuk menggunakan
ujung kateter lunak selama 10 hari baru dilanjutkan ujung dot biasa.
RESUME OPERASI BEDAH PLASTIK

Aktivitas: tidak ada batasan aktivitas tertentu, namun hendaknya aktivitas perlu
diperhatikan dalam meminimalisasikan resiko trauma pada luka operasi.
Perawatan luka: garis jahitan yang terpapar sibersihkan dengan kapas yang diberi larutan
hydrogen peroksida dan salep antibiotic yang diberikan beberapa kali perhari. Jahitan
dapat diangkat pada hari ke 5-7.
Pasien perlu di edukasi yaitu hanya 1 hari luka ditutup dengan kassa untuk menampung
rembesan darah, selanjutnya luka terbuka dan diberikan salep antibiotik mata.

NILAI LAPORAN:

Mengetahui,
DPJP

dr. Anastasia Dessy Harsono, Sp.BP-RE