Nama Ny.

Siti Iriyati NRM 01068644

Jenis kelamin perempuan Tanggal Lahir 05/12/1968
Alamat Jalan Pulau Asem No Telp 085718963132
Tiimur VI No II A
RT 06 RW 02 Jati,
Pulogadung, Jakarta
Timur
Diagnosis Struma Nodosa ICD -10 E 04.9
Toksik Dekstra
Tindakan Lobectomy Dekstra ICD – 9 -
DPJP dr. Dewa Gede Asissten -
Subawa SpB (K)
Onk
Residen - Co Assisten Tobi Arna
Dalimunthe

ANAMNESIS
 KU : Pasien mengeluhkan benjolan pada leher sebelah kanan sejak 15 tahun yang lalu
 Pasien mengatakan cepat lelah terutama ketika melakukan aktivitas sehari-hari, pasien
mengatakan adanya penurunan berat badan 3 kg dalam 1 bulan terakhir
 Pasien menyangkal adanya sesak napas, suara serak, nyeri tenggorokan dan gangguan
menelan, BAB dan BAK pasien normal
 Pasien rujukan dari RS Omni dengan diagnose struma dan ingin melakukan operasi di
RSPAD
 Pada tanggal 5 oktober 2021 hasil lab pasien menunjukkan Free T4 1.90 (0.70-1.48)
yakni meningkat dan TSH 0.01 (0.35-4.94) yaitu lebih rendah dari nilai normal
 Riw penyakit dahulu : pasien menyangkal memiliki penyakit dibagian leher, pasien
tidak memiliki DM dan tidak ada hipertensi.
 Riwayat Keluarga: tidak ada keluarga yang memiliki benjolan di leher seperti pasien
 Riwayat Sosial: pasien mengkonsumsi garam yang cukup setiap hari yakni
memberikan 2 ujung jari garam dalam masakan pasien setiap memasak, pasien jarang
konsumsi makanan cepat saji. Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol
  Riwayat Obat: pasien rutin mengkonsumsi obat PTU 2x300 mg dan Propanolol 2x10
mg
 Riwayat operasi : pasien belum pernah melakukan operasi

PEMERIKSAAN FISIK
Bb : 52 Kg TB : 140 cm Suhu : 36,7C
Tekanan Darah : 122/80mmHg Nadi : 84x/menit Pernapasan :20x/menit
BMI: 26,5 (Obesitas)
STATUS GENERALIS
Kepala : dbn
Mata : Eksoftalmus (-), Konjungtiva Anemis (-/-), Pengelihatan Ganda (-/-)
Leher : Teraba benjolan leher sebelah kanan, ukuran kecil, padat
Thoraks : Jantung: kesan membesar  batas pinggang jantung ICS 6 linea
Midclavicularis, mur mur (-) gallop (-), S1 S2 Normal Reguler
Paru : dbn
Abdomen : dbn
Ektremitas : dbn
STATUS LOKALIS
Leher:
Inspeksi :Tampak benjolan pada leher sebelah kanan, pada lobus kanan, ukuran kecil,
permukaan rata, uni nodosa, bentuk noduler
Palpasi :Ada benjolan kelenjar tiroid lobus kanan, nodul, batas tegas, konsistensi
padat, permukaan rata, tidak ada nyeri tekan, ikut gerakan menelan, teraba
hangat
Tidak ada pembesaran di kelenjar lainnya
LABORATORIUM
Hb : 13.5 g/dL
Ht : 40 %
Eritrosit : 4.8 juta/mikroliter
Leukosit : 8000/uL
Trombosit : 210000/uL
PT/APTT : 10.1/21.7 (↓)
Free T4 : 1.90 pg/mL (↑)
TSH : 0.01 pU/mL (↓)

RADIOLOGI
06/10/2021  Kesan Kardiomegali dengan aorta elongasi, tidak tampak kelainan radiologi
pada paru

Diagnosis :
Struma Nodosa Toxic Dekstra

TATALAKSANA
Cek Ulang Hasil Laboratorium (fT4 dan TSH)
Rencana Operasi Lobectomy Dekstra

DISKUSI
1. Pada kasus ini di diagnosis struma nodusa toksik karena berdasarkan dari hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, bahwa pasien mengeluhkan adanya
benjolan pada leher bagian kanan dan mengatakan mudah lelah dalam beraktivitas dan
melalui pemeriksaan fisik didapatkan massa, uninodular, konsistensi padat, batas tegas,
gerak ketika menelan, dan pemeriksaan penunjang dengan hasil free T4 meningkat dan
TSH menurun.
2. Pada pasien ini dilakukan cek ulang hasil laboratorium free T4 dan TSH untuk melihat
apakah pasien masih dalam keadaan hipertiroidisme atau tidak dan juga direncanakan
dilakukan lobectomi dekstra, untuk mengangkat lobus dekstra tiroid pada pasien.
 Pembedahan juga dilakukan untuk melihat apakah adanya keganasan tiroid dan jenis
keganasannya sehingga dapat dilakukan tatalaksana lebih lanjut seperti tiroidektomi total
atau radiasi maupun kemoterapi.
3. Faktor resiko terjadinya gangguan tiroid meningkat pada usia diatas 60 tahun, jenis
kelamin wanita, genetic, merokok karena dapat memicu peningkatan reaksi inflamasi,
stress karena berhubungan dengan antibody terhadap antibody TSH reseptor, riwayat
penyakit keluarga yang berhubungan dengan autoimun, konsumsi iodium dalam air yang
kurang, konsumsi obat (amiodaron, lithium carbonat), penggunaan zat kontras yang
mengandung iodium.
4. Gangguan tiroid diklasifikasikan ada yang menurut bentuk dan fungsi, menurut
bentuknya menjadi 2 yaitu difus dan nodul, difus jika pembesaran kelenjar merata,
bagian kanan dan kiri sama sama membesar, nodul jika terdapat benjolan seperti bola,
dapat tunggal atau banyak, bias padat atau berisi cairan dan bias tumor jinak atau ganas.
Sementara menurut fungsinya dibagi menjadi 3 yaitu hipotiroid (manifestasi klinis akibat
kurangnya produksi hormon tiroid), hipertiroid (nama lain tiroroksikosis, manifestasi
klinis akibat kelebihan hormon tiroid) dan eutiroid (tiroid bentuk tidak normal tapi fungsi
normal).
5. Dalam membedakan nodul jinak dan ganas dari kecepatan pembesaran, nodul jinak
membesar tidak terlalu cepat, nodul ganas membesar dengan cepat, selain itu nodul
dicurigai ganas jika ada riwayat radiasi daerah leher, usia <20 atau >50 tahun, adanya
disfagia, sesak nafas dan perubahan suara, nodul soliter, konsistensi keras da nada tanda
metastasis jauh.
6. Hipertiroidisme di diagnosis berdasarkan dari pemeriksaan laboratorium yaitu jika T4
tinggi dan TSH rendah, hal ini sesuai dengan kasus pasien.
7. Adapun gejala dan tanda hipertiroid sebagai berikut
8. Tiroid adalah kelenjar endokrin yang terletak di leher bagian depan, terdiri dari 2 lobus
(lobus kanan dan lobus kiri) yang menyatu di garis tengah (ismus) berbentuk seperti
kupu-kupu. Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid yaitu tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3) yang dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik Thyroid Stimulating
Hormon (TSH). Hormone tiroid berpengaruh dalam prosesmetabolisme protein,
karbohidrat dan lemak, dan aktivitas fisiologik pada hampir semua sistem organ tubuh
manusia.

NILAI LAPORAN

Mengetahui,
DPJP

dr. Dewa Gede Subawa, Sp.B (K) Onk