RONDIK Sulis Setiawati

Selamat pagi kepada dokter, para trainee dan teman sejawat sekalian. Pada hari ini saya Narendra dari
bedah umum akan membawakan ronde pendidikan.

Ny. Sulis Setiawati/30 tahun

Pasien kita adalah seorang wanita berusia 30 tahun, seorang guru bertempat tinggal di Tanjung Priok,
Jakarta Utara.

● Anamnesa:
Pasien seorang wanita datang dengan keluhan utama:
- Benjolan pada leher sebelah kanan sejak 6 bulan SMRS
Pasien mengeluh ada benjolan pada leher bagian kanan sejak 6 bulan. Awalnya pasien diketahui
ada benjolan di tiroid sejak 5 tahun yang semakin besar. Sehingga pada 2022 pasien
memberanikan untuk berobat, karena cukup besar, disarankan untuk operasi tanpa biopsi.
Kemudian operasi pertama tiroid kanan januari 2023, hasil PA menunjukkan kanker ganas.
Pasien dilakukan operasi lagi Juli 2023 untuk pengangkatan tiroid kiri.
- Saat ini setelah evaluasi WBS, masih ada sisa tiroid dileher kanan. Pasien belum pernah ablasi.
Saat ini rencana operasi pengankatan sisa tiroid kanan. Sudah minum Levotiroksin 2x100 mcg.
Gejala berdebar-debar/ tremor/ BAB sering/ BB turun : disangkal
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan baik.
Riwayat operasi angkat tiroid sebelumnya di RS Koja tanggal 11 Januari 2023 (angkat tiroid
kanan) lalu 28 Juli 2023 pengangkatan tiroid kiri. Dari evaluasi WBS post operasi ditemukan sisa
jaringan, hasil USG leher ulang 1 Desember 2023 diketahui sisa jaringan masih cukup banyak,
seukuran 3 cm lebih, kemudian direncanakan operasi lagi.
Obat euthyrox / levotiroksin diminum 2x 100 mcg, sejak 5 bulan terakhir, diminum setelah
makan pagi dan malam.

Untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan kongenital (C)

Benjolan pada leher bagian kanan depan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat benjolan di leher
sebelumnya hilang timbul disangkal baik saat masa kanak-kanak, remaja maupun beranjak dewasa.

Untuk menyingkirkan DD infeksi atau inflamasi (I)

Benjolan tidak terasa sakit, tidak ada keluhan demam, dan kulit di atas benjolan tidak terasa panas dan
berwarna kemerahan dibandingkan daerah sekitarnya yang sehat.
Benjolan tidak pernah membesar disertai gejala berdebar-debar, berkeringat banyak, rasa tidak tahan
panas, gemetaran dan nafsu makan meningkat namun berat badan menurun. gejala rasa lemas dan lekas
letih, tidak tahan dingin.

Untuk menyingkirkan DD trauma (T)

Pasien mengaku tidak pernah ada riwayat benturan ataupun trauma pada daerah benjolan tersebut.

Untuk menyingkirkan DD metabolik atau hormonal (A)

Benjolan di leher depan tidak dijumpai pada keluarga ataupun orang-orang sekitar tempat tinggal pasien,
baik orang serumah, satu RT, satu RW maupun satu wilayah tinggal pasien. Pasien bertempat tinggal di
Tanjung Priok, dengan akses mendapatkan garam beryodium yang cukup terjangkau.

Untuk kemungkinan neoplasma (N)

T: Benjolan saat ini berukuran 3x2x2 cm
 - Benjolan tidak dirasakan sakit
- tidak terdapat pembesaran maupun percepatan pertumbuhan benjolan
- Tidak ada gangguan menelan, suara serak maupun sesak napas
N: Tidak teraba benjolan pada sekitar leher
M: Untuk mencari metastasis ditanyakan:
- Batuk-batuk kering dan sesak napas yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa: tidak ada –
metastasis paru
- Nyeri pada tulang yang tidak sembuh dengan obat-obatan biasa: tidak ada – metastasis tulang
- Rasa pusing dan nyeri kepala: tidak ada – metastasis otak

Riwayat gejala-gejala hipertiroid: Tidak ada keluhan berdebar-debar, berkeringat banyak, tremor, rasa
tidak tahan panas, kulit lembab, nafsu makan meningkat ataupun penurunan berat badan, diare. Mata
tidak tampak membesar.

Riwayat gejala hipotiroid: lekas lelah, tak tahan dingin, berat bertambah tidak ada.

Riwayat gejala-gejala hipertiroid: Tidak ada keluhan berdebar-debar, berkeringat banyak, gemetaran,
rasa tidak tahan panas, kulit lembab, nafsu makan meningkat ataupun penurunan berat badan, diare. Mata
tidak tampak membesar.

Riwayat gejala hipotiroid: lekas lelah, tak tahan dingin, berat bertambah tidak ada.

Untuk melihat faktor resiko yang ada pada pasien ditanyakan:

1. Jenis kelamin pasien perempuan (risiko ganas pada jenis kelamin laki-laki) - Pasien perempuan
2. Usia < 20 tahun atau > 50 tahun (pasien berusia 30 tahun, dengan benjolan yang muncul saat
usia 25 tahun)
3. Riwayat radiasi daerah kepala leher tidak ada sebelum benjolan timbul – tidak ada
4. Kecepatan tumbuh tumor: membesar lambat
5. Riwayat gangguan mekanik daerah leher:
Keluhan menelan, perasaan sesak, perubahan suara, nyeri dikarenakan desakan dan atau
infiltrasi tumor tidak ada
6. Riwayat penyakit serupa pada keluarga/famil: tidak ada
7. Riwayat kelainan tiroid: Hasil pemeriksaan histopatologi tanggal 11 Januari 2023:
8. Gambaran histologik menunjukkan karsinoma papiler tiroid varian folikuler (KPTVF).
9. Diet: akses mendapatkan yodium mudah, konsumsi bayam, singkong, ubi, ketela pohon, sawi,
buncis, kubis rutin Tidak ada
10. Riwayat merokok, minum alkohol tidak ada

Untuk menegaskan bahwa benjolan bersifat ganas ditanyakan: Penurunan berat badan tidak ada, nafsu
makan biasa

Dari anamnesa disimpulkan pasien diagnosa: Ca papiler thyroid varian folikuler T2N0M0 post
tiroidektomi (28/1/2023) dan completion thyroidectomy (28 Juli 2023), struktur incomplete
 Pemeriksaan Fisik

Tampak sakit ringan, TD: 115/84 mmHg, Nadi 80 x/menit regular, Respirasi 18 x/menit,
KU
suhu 36,8 C; saturasi 98% room air

Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata tidak terkesan exopthalmus

Dada Pengembangan dada simetris

Jantung S1 S2 reguler, tidak ada gallop ataupun murmur

I: simetris statis dinamis

P: fremitus kanan=kiri
Paru
P: sonor pada kedua lapang pru

A: vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada

Abdomen datar, bising usus ada, supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas Akral hangat, edema tidak ada, CRT<2 detik.

Status Lokalis

Inspeksi (posisi pemeriksa sejajar dengan pasien):

Pada inspeksi tampak benjolan di regio leher kanan diatas clavicula kanan, kulit di atas
benjolan tampak berwarna sama dengan kulit sekitarnya; tidak tampak venektasi.

(minta pasien mengangkat leher dan menelan).

Massa terlihat naik ketika pasien menelan ludah.

Palpasi (pemeriksa melakukan palpasi dari belakang pasien):

Inspeksi/Palpasi
Teraba benjolan:

1. Letak di regio colli kanan

2. Ukuran 3 cm x 3 cm x 2 cm
3. Konsistensi lunak
4. Permukaan: halus
5. Nyeri tekan: tidak ada
6. Mobilitas: mobile ke laterolateral
7. Suhu (dengan punggung jari dibandingkan dengan kulit sekitar): sama dengan sekitar.
8. KGB: tidak teraba
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan pasien diagnosis :

Ca papiler thyroid varian folikuler T2N0M0 post ismolobektomi kanan (11/1/2023) dan completion
thyroidectomy (28/7/23)

Pemeriksaan Penunjang

LAB Lab 31/1/24

DPL 13.6/40.5/7590/293000

SGOT/SGPT 12/9

Alb 4.4

Ur/Cr 25.7/0.8

GDS 104

Na/K/Cl 137/4.3/103.9

Lab (28/12/2023):

DPL 13.9/41/8000/300000

PT 10/11

APTT 31/31

Kreatinin 0.6

GDS 106

Na/K/Cl: 136/4.3/103

SGOT normal

SGPT tidak ada data

HbsAg non reaktif

Anti HCV non reaktif

Radiologi X-Ray Toraks (27/12/2023):

- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru

USG Leher 11/12/23 Deskripsi :

Thyroid bed kanan : Tampak dua buah lesi padat dengan ekhogenisitas
heterogen iso-hipoekhoik berbatas sebagian tidak tegas berukuran 0,8 x 1,2 x
1,2 cm dan 3,0 x 4,0 x 3,6 cm. pada konfirmasi color Doppler tampak
vaskularisasi di perilesi.

Thyroid bed kiri : Tidak tampak lesi fokal yang menyerupai struktur kelenjar
thyroid. Pada konfirmasi Doppler tidak tampak vaskularisasi. Trakhea di garis
tengah. Isthmus thyroid tidak terlihat (post-op tiroidektomi). Kelenjar
submandibula kanan-kiri tidak tampak lesi fokal. Kelenjar parotis kanan-kiri
tidak tampak lesi fokal.

====== [Conclusion] ======

Lesi padat heterogen multipel di thyroid bed kanan, DD/ lesi residu, residif.
Tidak tampak residu di thyroid bed kiri. Tidak tampak limfadenopati colli
bilateral.

WBS 1/12/23:

Telah dilakukan pemeriksaan whole body scan diagnostik menggunakan

radiofarmaka NaI-131 dengan dosis 3 mCi peroral dengan hasil sbb:

Korelasi dengan konfirmasi USG thyroid bed bilateral tanggal 5 Desember

2023, dengan hasil : - Tampak lesi residu di thyroid bed kanan ukuran sekitar
3,6 x 2,8 x 3,4 cm. - Tidak tampak lesi residu di thyroid bed kiri.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 27 November 2023.

Thyroglobulin : 27,70 ng/mL TSHs : 2,383 uIU/mL

Hasil pemeriksaan histopatologi tanggal 11 Januari 2023: Gambaran

histologik menunjukkan karsinoma papiler tiroid varian folikuler (KPTVF).

Deskripsi: Tampak tangkapan aktivitas patologis di regio cervical proyeksi

thyroid bed terutama kanan. Tidak tampak jelas tangkapan aktivitas patologis
di luar daerah cervical maupun pada bagian tubuh lainnya karena tingginya
tangkapan di thyroid bed.

====== [Conclusion] ======

Sugestif gambaran residu jaringan tiroid di thyroid bed terutama kanan. Tidak
tampak jelas gambaran metastasis lokoregional maupun jauh.

Saran: USG leher lengkap. Tindakan completion dilanjutkan dengan terapi

radiasi interna dengan I-131
PA Hasil pemeriksaan histopatologi tanggal 11 Januari 2023 (RS Koja):

Gambaran histologik menunjukkan karsinoma papiler tiroid varian folikuler

(KPTVF).

Hasil pemeriksaan histopatologi tanggal 27 Juli 2023 (RS Koja):

Histologik menunjukkan struma adenomatosa disertai sel-sel atipik