Anda di halaman 1dari 46

BAGIAN ANESTESIOLOGI LAPORAN KASUS

DAN TERAPI INTENSIF DESEMBER 2019

ANASTESI UMUM PADA PASIEN KOLELITIASIS

Oleh
Wa Ode Siti Rahayu Fathanah, S.Ked
K1A1 15 123

Pembimbing
dr. Agus Purwo Hidayat, Sp.An

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2019

1
BAB I
PENDAHULUAN

Anastesi adalah istilah yang diturunkan dari dua kata Yunani yaitu ”an”
dan ”esthesia” dan bersama-sama berarti hilangnnya rasa atau hilangnya sensasi.
Para ahli saraf memberikan makna pada istilah tersebut sebgai kehilagan rasa
secara patologis pada bagian tubuh teretentu.1 Anestesiologi adalah cabang ilmu
kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi,
penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian
bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan
penanggulangan nyeri menahun. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi
pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra
anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi,
menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi. Sedangkan tahap
penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan
pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi1,2,3.
Anastesi umum adalah menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara
sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat revesible. Perbedaan dengan
anestesi lokal antara lain, pada anestesi lokal hilangya rasa sakit setempat sedang
pada anestesi umum seluruh tubuh. Pada anestesi lokal yang terpengaruh saraf
perifer sedangkan pada anestesi umum yang terpengaruh saraf pusat dan pada
anestesi lokal tidak terjadi kehilangan kesadaran.1
Colelitiasis merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di
dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran, bentuk dan
komposisi yang bervariasi.4 Angka kejadian lebih dari 20% populasi dan insiden
meningkat dengan bertambahnya usia. Cholelitiasis sangat banyak ditemukan
pada populasi umum dan laporan menunjukkan bahwa dari 11.840 yang dilakukan
otopsi ditemukan 13,1% adalah pria dan 33,7% adalah wanita yang menderita
batu empedu. Di negara barat penderita cholelitiasis banyak ditemukan pada usia
30 tahun, tetapi rata-rata usia tersering adalah 40–50 tahun dan meningkat saat
usia 60 tahun seiring bertambahnya usia, dari 20 juta orang di negara barat 20%

2
perempuan dan 8% laki-laki menderita cholelitiasis dengan usia lebih dari 40
tahun.4 Kolesistektomi mini laparatomi adalah salah satu tindakan operatif pada
kasus kolelitiasis. Kolesistektomi mini laparatomi merupakan modifikasi dari
tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih kecil dengan efek nyeri pasca
operasi lebih rendah.5
Laparatomi merupakan operasi yang dilakukan untuk membuka bagian
abdomen. Laparotomi terbentuk dari dua kata Yunani, ”lapara” dan ”tome”. Kata
”lapara” berarti bagian lunak dari tubuh yang terletak diantara tulang rusuk dan
pinggul, sedangkan ”tome” berarti pemotongan. Faridah, 2014 menyatakan
bahwa, laparatomi merupakan salah satu pembedahan mayor, dengan melakukan
penyayatan pada lapisan-lapisan dinding abdomen untuk mendapatkan bagian
organ yang mengalami masalah (hemoragi, perforasi, kanker dan obstruksi).
Laparatomi dilakukan pada kasus-kasus seperti, apendisitis perforasi, hernia
inguinalis, kanker lambung, kanker colon dan rektum, obstruksi usus, inflamasi
usus kronis, kolestisitis dan peritonitis.5

3
BAB II
ILUSTRASI KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N.K.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 27 tahun
Berat Badan : 65 kg
Agama : Hindu
Alamat : Desa Punggawukawu
No. RM : 56 26 74
Diagnosis : Colelithiasis + Ikterus Kolestatik

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pasien pada tanggal 26
November 2019 di bangsal Laika Waraka RSU Bahteramas, Kendari.
1. Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluh nyeri perut kanan atas
sejak 2 minggu terakhir. Nyeri perut dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Sakit
dikatakan cukup berat sehingga jika pasien berjalan pasien harus
membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya. Nyeri tersebut juga
dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+), dan
nyeri ulu hati (+). BAB warna kuning kecoklatan (dalam batas normal),
BAK warnanya kekuningan (dalam batas normal).
3. Riwayat penyakit dahulu :
a. Riwayat asma disangkal
b. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat asma, alergi dan riwayat penyakit yang sama dengan pasien
disangkal.

4
5. Riwayat Kebiasaan
Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak.
C. Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada 27 November 2019)
GCS : E4V5M6 = 15
Vital Sign : Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,6C
Pernafasan : 18 x/menit
Status Generalis
1. Kulit : Warna kulit sawo matang, ikterik (+), tidak sianosis, turgor
kulit cukup,capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba
hangat.
2. Kepala : Normocephali, tidak ada bekas trauma, distribusi rambut
merata dan tidak mudah dicabut.
3. Mata : konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (+/+)
4. Mulut : sianosis (-/-), gigi palsu (-/-), Uvula dan palatum mole dan
durum terlihat.
5. Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi : Leher panjang, pembesaran KGB (-), gerak vertebrae
servikal baik.
b. Palpasi : Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid.
6. Pemeriksaan Thorax
a. Jantung
1) Inspeksi :Tampak ictus cordis 2cm dibawah papila mamae sinistra
2) Palpasi :Ictus cordis teraba kuat
3) Perkusi :
a) Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra
b) Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dextra
c) Batas bawah kiri : ICS V garis midclavikula sinistra
d) Batas bawah kanan : ICS IV garis parasterna dextra

5
4) Auskultasi:BJ I & II regular , tidak ditemukan gallop dan murmur.
b. Paru
1) Inspeksi : Gerak Dinding dada simetris.
2) Palpasi : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiridan tidak
terdapat ketertinggalan gerak.
3) Perkusi : Sonor kedua lapang paru
4) Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
7. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi : Perut datar, simetris, tidak terdapat massa
2) Auskultasi : Terdengar suara bising usus
3) Perkusi : Timpani
4) Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien
tidak teraba.
8. Pemeriksaan Ekstremitas :
Tidak terdapat fraktur maupun bekas trauma, massa, akral teraba hangat
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium 13/11/2019

Parameter Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan


Darah Rutin
Hemoglobin 13,6 12.0-16.0 g/dL
Leukosit 9.96 4.00-6.00 x 103/uL
Hematokrit 41.0 37-48%
Eritrosit 4,60 4.00-6.00 x106/uL
Trombosit 300 150-450 x 103/uL
Kimia darah
Bilirubin Total 5,8 0,1-1,2
Bilirubin Direct 4,0 ≤ 0,2
Bilirubin Indirect 1,8 ≤ 0,75
Faktor Pembekuan
Waktu pembekuan 7’23” 6-12 menit
Wakktu Perdarahan 2’40” ≤ 3 menit

6
Imunoserologi
HbS Ag Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
Fungsi Hati
SGOT 39 < 31
SGPT 30 < 31

2. CT - Scan

7
Pemeriksaan MSCT abdomen irisan axial reformattes dan sagitaL tanpa
dan dengan kontras.
- Tak tampak gambran masa dicavum abdomen maupun cavum pelvis
yang pada pemberian kontras tidak tampak abnormal contrast
enhancement.
- Hepar : ukuran normal, densitas normal, tampak pelebaran
IHBD/EHBD sampai level duktus sistikus, v. Porta/hepatica normal, tak
tampak massa atau nodul.
- GB : lesan dilatasi, densitas normal, tampak multiple densitas batu
dengan ukuran sekitar 0,7 cm, dindingkalsifikasi, pada area duktus
sistikus tampak multipeldensitas batu dengan ukuran tervesar ± (3x2)
cm.
- Pancreas : ukuran normal, tidak tampak dilatasi duktus
wirsungi,densitas parenkim normal, tak tampakmassa/batu/kista.
- Lien ukuran normal, densitas parenkim normal, tak tampak
massa/batu/kista
- Ren kanan : ukuran nomral, densitas parenkim normal,tak tampak
ektasis pelviocalyceal system, tak tampak massa/batu/kista.
- Ren kiri : ukuran normal,densitas prenkim normal, tak tampak ektasis
pelviocalyceal system, tak tampak massa/batu/kista.
- Buli : teiris cukup cairan, tak tampak penebalan dinding/batu/massa.
- Uterus : ukuran normal, densitas normal, tak tampak massa
- Adnexa : tak tampak massa solid/kistik
- Tak tampak densitas cairan bebas extraluminal pada cavum abdomen
dan cavum pleura kanan kiri
- Tak tampak pembesaran KGB locoregional
- Tak tampak proses osteolitik/osteoblastik
Kesan :
- Kolestatis intra-esktrahepatik e.c. obstruksi pada level muara duktus
sitikus.

8
- Cholelith disertai batu pada duktus sistikus dengan ukuran terbesar ±
(3x2) cm
- Porcelain Gallbladder.
E. Kesimpulan
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka dapat disimpulkan :
Diagnosis pre operatif : Kolelitiasis
Status Operatif : ASA II
Jenis Operasi : Laparotomi
Jenis Anastesi : General Anastesi
F. Intra Operatif
Jenis Anastesi : General Anastesi
1. Persiapan Pre-Operasi :
a. Pre-operasi
- Informed consent terhadap pasien dan keluarga mengenai tindakan
pembedahan dan anestesi
- Puasa 8 jam
- Pemberian antibiotik profilaksis ceftriaxon 2 gram/iv 30’- 60’
sebelum tindakan
- Monitoring tekanan darah, saturasi, heart rate, respiration rate
- Maintenance cairan tubuh
Infus : terapi cairan
Kebutuhan cairan pasien 2 cc/kgBB/jam
Kebutuhan cairan selama operasi di hitung dengan rumus :
M = kebutuhan cairan/jam
PP = 8 x kebutuhan cairan/jam
SO = 4/6/8 x (Berat Badan)
Pemberian jam I (1/2 PP) + M + SO
Pemberian jam II & III (1/4 PP) + M + SO

9
Sehingga didapatkan perhitungan sbb :
M = 2cc x 65 = 130 cc/jam
PP = 8 x 130 = 1040 cc
SO = 6 x 65 = 390 cc
Jam pertama = 520 + 130 + 390 = 1040 cc
Jam kedua = 260 + 130 + 390 = 780 cc
b. Premedikasi
- Ondansetron 4 mg/iv
- Dexamethasone 10 mg/iv
- Atrofin Sulfat 0,25 mg/iv
- Midazolam 3 mg/iv
- Fentanyl 100 mcg/iv
c. Induksi Anestesia
Propofol 100 mg/iv
sevofluran volume 2 %
d. Pemeliharaan (Maintenance)
Atracurium basylate 30 mg/iv
Fentanyl 50 mcg/iv
Propofol 100 mg/iv
Efedrin 50 mg/iv
Tramadol 100 mg/iv
Ketorolac 30 mg/iv
e. Tehnik anastesi :
 injeksi midazolam 3 mg kemudian fentanyl 100 mcg selanjutnya
propofol 100 mg
 menaikkan O2 4L/m, sevofluran volume 2 %
 face mask di dekatkan ke wajah pasien
 periksa reflek bulu mata untuk memastikan pasien sudah tertidur
 pasang fase mask ke wajah pasien
 lakukan maneuver airway , sambil dilakukan bagging

10
 segera lepaskan sungkup dan pasang laringoskop secepatnya untuk
mencegah penurunan saturasi
 ETT dimasukan di mulut pasien sebelah kanan
 Setelah ETT masuk , cuff dikembangkan
 Segera pasang selang airway ke ETT
 Memastikan udara masuk ke dalam paru dengan mendengarkan
menggunakan stetoskop untuk memastikan bunyi nafas paru kiri dan
kanan sama
 Melakukan fiksasi ETT menggunakan Tape
 Selanjutnya pernafasan dikontrol dengan bagging dari mesin
anastesi.
G. Intra Operasi
1. Pukul 11.30 WITA pasien masuk kamar operasi , manset dipasang di
tangan kanan dan monitor saturasi di tangan kiri
2. Premedikasi injeksi pukul 11.40
3. Pukul 11.45 WITA dilakukan induksi
4. Pukul 12.00 dilakukan intubasi
5. Operasi di mulai pukul 12.15
Laporan monitor anestesi selama operasi:
Jam TD (mmHG) Nadi SPO2
12.15 117/56 98 100 %
12.30 113/54 95 100 %
12.45 99/56 120 100 %
13.00 132/63 109 100 %
13.15 122/65 97 100 %
13.30 91/53 95 100 %
13.45 111/56 88 100 %
14.00 105/52 89 100 %
14.15 131/68 98 100 %
14.30 110/56 100 100 %
14.45 106/58 102 100 %
15.00 122/78 99 100 %
15.15 108/68 98 100 %
15.30 110/56 95 100 %
15.45 126/87 100 100 %

11
6. Extubasi dilakukan pukul 15.50

H. Post Operatif :
Pasien tiba di recovery room jam 15.50 WIB
Cairan infus : Ringer asetat kolf ke-3
TD : 112/70
Nadi : 84 x/menit
SPO2 : 100 %
Aldrete’s score : 10
Pasien bias dipindahkan ke ruang rawat.

12
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anestesi Umum
Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara
sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel).
Tindakan general anestesi terdapat beberapa teknik yang dapat dilakukan
adalah general anestesi dengan teknik intravena anestesi dan general anestesi
dengan inhalasi yaitu dengan face mask (sungkup muka) dan dengan teknik
intubasi yaitu pemasangan endotrecheal tube atau gabungan keduanya
inhalasi dan intravena.1
Teknik General Anestesi General anestesi menurut Mangku dan Senapathi
(2010), dapat dilakukan dengan 3 teknik,yaitu:
1. General Anestesi Intravena
Teknik general anestesi yang dilakukan dengan jalan menyuntikkan obat
anestesi parenteral langsung ke dalam pembuluh darah vena.
2. General Anestes iInhalasi
Teknik general anestesi yang dilakukan dengan jalan memberikan
kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang
mudah menguap melalui alatatau mesin anestesi langsung ke udara
inspirasi.
3. Anestesi Imbang
Merupakan teknik anestesi denganmempergunakan kombinasi obat-obatan
baik obat anestesi intravena maupun obat anestesi inhalasi atau kombinasi
teknik generalanestesi dengan analgesia regional untuk mencapai trias
anestesi secara optimal dan berimbang, yaitu:(1)Efek hipnosis, diperoleh
dengan mempergunakan obathipnotikum atau obat anestesi umum yang
lain.(2)Efek analgesia, diperoleh dengan mempergunakan obat analgetik
opiat atau obat generalanestesiatau dengan cara analgesia regional.(3)Efek
relaksasi, diperoleh dengan mempergunakan obat pelumpuh otot atau
generalanestesi, atau dengan cara analgesia regio.

13
Indikasi Anestesi Umum
Pasien yang menjalani prosedur bedah yang membutuhkan relaksasi
mendalam untuk jangka waktu yang lama paling cocok untuk anestesi umum
selama tidak ada kontraindikasi. Pembedahan yang tidak dapat dibius secara
adekuat dengan anestesi lokal atau regional memerlukan anestesi umum.
Operasi yang kemungkinan menyebabkan kehilangan darah yang signifikan
atau pernapasan yang akan terpengaruh memerlukan anestesi umum. Pasien
yang tidak kooperatif juga lebih baik dirawat dengan anestesi umum
walaupun untuk prosedur yang lebih kecil. Memiliki riwayat alergi terhadap
anestesi lokal. Pasien yang memilih anestesi umum. Obat-obatan yang
memberikan relaksasi yang dalam biasanya menyebabkan setidaknya
beberapa derajat depresi pernapasan. Preferensi pasien juga dapat
mempengaruhi keputusan untuk menjalani anestesi.8
Kontraindikasi Anestesi Umum
Tidak ada kontraindikasi absolut terhadap anestesi umum. Namun, ada
banyak kontraindikasi relatif. Pasien yang berencana untuk menjalani anestesi
umum harus menjalani evaluasi pra operasi oleh penyedia anestesi. Evaluasi
ini melibatkan tinjauan komorbiditas medis pasien, fungsi jantung / paru-
paru, dan kehamilan / status merokok. Kondisi medis pasien dimaksimalkan
sebelum operasi jika memungkinkan. Sebagai contoh, seorang pasien dengan
angina tidak stabil harus menjalani kateterisasi jantung atau bypass sebelum
operasi elektif.8
B. Persiapan Pra Anestesi
Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif/darurat)
harus dipersiapkan dengan baik. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif
dilakukan 1-2 hari sebelumnya, dan pada bedah darurat sesingkat mungkin.
Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan
pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk
keberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan kunjungan pra anestesi
adalah:1

14
1. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal.
2. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat
anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien.
3. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA
(American Society of Anesthesiology):17
ASA I : Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa
kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka
mortalitas 2%.
ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan
sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses
patofisiologis. Angka mortalitas 16%.
ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas
harian terbatas. Angka mortalitas 38%.
ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam
jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal :
insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka
mortalitas 68%.
ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan
operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup
dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka
mortalitas 98%.
ASA VI : Pasien mati otak yang organ tubuhnya akan diambil
(didonorkan)6
Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri
dari kegawatan otak, jantung, paru, ibu dan anak.
C. Klasifikasi Mallampati
1. Mallampati I : palatum molle, uvula, dinding posterior oropharynk,
tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal
2. Mallampati II : palatum molle, sebagian uvula, dinding posterior uvula
3. Mallampati III : palatum molle, dasar uvula
4. Mallampati IV : palatum durum saja

15
D. Intubasi Endotrakeal
1. Pengertian Intubasi Endotrakheal.
Intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut
atau melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trakhea.
Pada intinya, Intubasi Endotrakhea adalah tindakan memasukkan pipa
endotrakha ke dalam trakhea sehingga jalan nafas bebas hambatan dan
nafas mudah dibantu dan dikendalikan.
2. Tujuan Intubasi Endotrakhea.
Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk
membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar
tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi
dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi
endotrakheal :
a. Mempermudah pemberian anestesia.
b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan
kelancaran pernafasan.
c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan
tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk).
d. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial.
e. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.
f. Mengatasi obstruksi laring akut.
3. Indikasi dan Kontraindikasi
Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal antara lain6 :
a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan
oksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan
pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.
b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanan
karbondioksida di arteri.
c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau
sebagai bronchial toilet.

16
d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang
gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.
Dalam sumber lain disebutkan indikasi intubasi endotrakheal antara
lain1 :
a. Menjaga jalan nafas yang bebas dalam keadaan-keadaan yang sulit.
b. Operasi-operasi di daerah kepala, leher, mulut, hidung dan
tenggorokan, karena pada kasus-kasus demikian sangatlah sukar untuk
menggunakan face mask tanpa mengganggu pekerjaan ahli bedah.
c. Pada banyak operasi abdominal, untuk menjamin pernafasan yang
tenang dan tidak ada ketegangan.
d. Operasi intra torachal, agar jalan nafas selalu paten, suction dilakukan
dengan mudah, memudahkan respiration control dan mempermudah
pengontrolan tekanan intra pulmonal.
e. Untuk mencegah kontaminasi trachea, misalnya pada obstruksi
intestinal.
f. Pada pasien yang mudah timbul laringospasme.
g. Tracheostomi.
h. Pada pasien dengan fiksasi vocal chords.
Selain intubasi endotrakheal diindikasikan pada kasus-kasus di ruang
bedah, ada beberapa indikasi intubasi endotrakheal pada beberapa kasus
nonsurgical, antara lain:
a. Asfiksia neonatorum yang berat.
b. Untuk melakukn resusitasi pada pasien yang tersumbat pernafasannya,
depresi atau abcent dan sering menimbulkan aspirasi.
c. Obstruksi laryngeal berat karena eksudat inflamatoir.
d. Pasien dengan atelektasis dan tanda eksudasi dalam paru-paru.
e. Pada pasien-pasien yang diperkirakan tidak sadar untuk waktu yang
lebih lama dari 24 jam seharusnya diintubasi.
f. Pada post operative respiratory insufficiency.

17
Menurut Gisele, 2002 ada beberapa kontra indikasi bagi
dilakukannya intubasi endotrakheal antara lain :
a. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak
memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus
dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.
b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra
servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.
4. Posisi Pasien untuk Tindakan Intubasi.
Gambaran klasik yang betul ialah leher dalam keadaan fleksi ringan,
sedangkan kepala dalam keadaan ekstensi. Ini disebut sebagai Sniffing in
the air position. Kesalahan yang umum adalah mengekstensikan kepala
dan leher.

Gambar 1. Posisi kepala saat akan dilakukan intubasi

5. Alat-alat Untuk Intubasi


Alat-alat yang dipergunakan dalam suatu tindakan intubasi
endotrakheal antara lain6
a. Laringoskop, yaitu alat yang dipergunakan untuk melihat laring. Ada
dua jenis laringoskop yaitu :
- Blade lengkung (McIntosh). Biasa digunakan pada laringoskop
dewasa.

18
Gambar 2. Laringoscopy
b. Pipa endotrakheal. Biasanya terbuat dari karet atau plastik. Pipa
plastik yang sekali pakai dan lebih tidak mengiritasi mukosa
trakhea.Untuk operasi tertentu misalnya di daerah kepala dan leher
dibutuhkan pipa yang tidak bisa ditekuk yang mempunyai spiral nilon
atau besi. Untuk mencegah kebocoran jalan nafas, kebanyakan pipa
endotrakheal mempunyai balon (cuff) pada ujunga distalnya. Terdapat
dua jenis balon yaitu balon dengan volume besar dan kecil.Balon
volume kecil cenderung bertekanan tinggi pada sel-sel mukosa dan
mengurangi aliran darah kapiler, sehingga dapat menyebabkan
ischemia.Balon volume besar melingkupi daerah mukosa yang lebih
luas dengan tekanan yang lebih rendah dibandingkan dengan volume
kecil.Pipa tanpa balon biasanya digunakan pada anak-anak karena
bagian tersempit jalan nafas adalah daerah rawan krikoid.Pada orang
dewasa biasa dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah
trachea. Pipa pada orang dewasa biasa digunakan dengan diameter
internal untuk laki-laki berkisar 8,0 – 9,0 mm dan perempuan 7,5 – 8,5
mm. Untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20 – 23 cm. Pada
anak-anak dipakai rumus : Panjang pipa yang masuk (mm) = Rumus
tersebut merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5 mm lebih
besar dan lebih kecil. Untuk anak yang lebih kecil biasanya dapat
diperkirakan dengan melihat besarnya jari kelingkingnya.

19
c. Pipa orofaring atau nasofaring. Alat ini digunakan untuk mencegah
obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang
tidak diintubasi.

Gambar 3. Pipa orofaring


d. Plester untuk memfiksasi pipa endotrakhea setelah tindakan intubasi.
e. Stilet atau forsep intubasi. Biasa digunakan untuk mengatur
kelengkungan pipa endotrakheal sebagai alat bantu saat insersi pipa.
Forsep intubasi (McGill) digunakan untuk memanipulasi pipa
endotrakheal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring.

Gambar 4. Stilet
f. Connector. Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa
dengan bag valve mask ataupun peralatan anesthesia.
g. Alat pengisap atau suction. Suction yang dimaksud adalah penyedot
lendir, ludah dan cairan lainnya

20
6. Tindakan Intubasi.
Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa
prosedur yang telah ditetapkan antara lain1 :
a. Persiapan
Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput
diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal
yang cukup keras atau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam
keadaan ekstensi serta trakhea dan laringoskop berada dalam satu garis
lurus.
b. Oksigenasi.
Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan
oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama
2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan
tangan kanan.
c. Laringoskop.
Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop
dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut
kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke
dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan
terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan
dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan
pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V.
d. Pemasangan pipa endotrakheal.
Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut
sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum
memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior
sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu,
stilet dapat dicabut.Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan
kanan memompa balon dan tangan kiri memfiksasi.Balon pipa
dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa
difiksasi dengan plester.

21
e. Mengontrol letak pipa.
Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu
ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara
nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di
pipa endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat
tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri,
kadang-kadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan
jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini,
pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila
terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster
akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop),
kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan
nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi
dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup.
f. Ventilasi.
Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien
bersangkutan.

Gambar 5. Laringoskop Endotrakeal Tube dan Intubasi

22
7. Langkah-langkah intubasi 16
 Pastikan ventilasi aman
 Pasang dan cek semua keperluan peralatan.
 Pilih ukuran ET tube yang tepat
 Pilih tipe dan ukuran yang tepat dari blade laringoskop yang akan
digunakan.
 Cek lampu, tes fungsi ET tube secara menyeluruh
 Masukkan stilet dan lubrikasi ET tube.
 Tempatkan kepala pada posisi netral atau sniffing
 Bersihkan jalan nafas jika diperlukan.
 Masukkan blade laringoskop.
 Pegang laringoskop dengan tangan kiri.
 Masukkan laringoskop di sisi kanan mulut pasien, sisihkan lidah ke
sisi kiri.
 visualisasi epiglotis dan vocal cords,
 Masukkan ET tube, sesuaikan kedalamannya dengan jenis kelamin.
 Kembangkan cuff nya untuk mencapai seal yang tepat
 Perhatikan pergerakan dinding dada dan auskultasi suara nafas
 Fiksasi posisi ET dengan plester
 Berikan bantuan ventilasi lewat ET tube
8. Komplikasi Intubasi Endotrakheal.
a. Komplikasi tindakan laringoskop dan intubasi 1
1) Malposisi berupa intubasi esofagus, intubasi endobronkial serta
malposisi laringeal cuff.
2) Trauma jalan nafas berupa kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau
mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula dan diseksi
retrofaringeal.
3) Gangguan refleks berupa hipertensi, takikardi, tekanan intracranial
meningkat, tekanan intraocular meningkat dan spasme laring.
4) Malfungsi tuba berupa perforasi cuff.

23
b. Komplikasi pemasukan pipa endotracheal.
1) Malposisi berupa ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke
endobronkial dan malposisi laringeal cuff.
2) Trauma jalan nafas berupa inflamasi dan ulserasi mukosa, serta
ekskoriasi kulit hidung
3) Malfungsi tuba berupa obstruksi.
c. Komplikasi setelah ekstubasi.
1) Trauma jalan nafas berupa edema dan stenosis (glotis, subglotis atau
trachea), suara sesak atau parau (granuloma atau paralisis pita suara),
malfungsi dan aspirasi laring.
2) Gangguan refleks berupa spasme laring.
E. Terapi Cairan
Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus
mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan
perioperatif bertujuan untuk:
1. Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang
hilang selama operasi.
2. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena
terapi yang diberikan.
Pemberian cairan operasi dibagi :
1. Pra operasi
Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah,
penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti
pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan
cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap
kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %.
2. Selama operasi
Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan
cairan pada dewasa untuk operasi :
 Ringan = 4 ml/kgBB/jam.
 Sedang= 6 ml/kgBB/jam

24
 Berat = 8 ml/kgBB/jam.
Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang
dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid. Apabila
perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian
plasma / koloid / dekstran.
3. Setelah operasi
Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan
selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien1.
F. Pemulihan
Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan
anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room
yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi.
Tabel 1. Aldrete Scoring System
No Kriteria Skor
.
1 Aktivitas  Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas 2
motorik atas perintah atau secara sadar.
 Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas 1
perintah atau secara sadar.
 Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
atas perintah atau secara sadar.
2 Respirasi  Nafas adekuat dan dapat batuk 2
 Nafas kurang 1
adekuat/distress/hipoventilasi 0
 Apneu/tidak bernafas
3 Sirkulasi  Tekanan darah berbeda ± 20% dari semula 2
 Tekanan darah berbeda ± 20-50% dari 1
semula 0
 Tekanan darah berbeda >50% dari semula
4 Kesadaran  Sadar penuh 2
 Bangun jika dipanggil 1
 Tidak ada respon atau belum sadar 0
5 Warna kulit  Kemerahan atau seperti semula 2
 Pucat 1
 Sianosis 0
Aldrete score ≥ 8, tanpa nilai 0, maka dapat dipindah ke ruang perawatan.
Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan
perlu dilakukan skoring tentang kondisi pasien setelah anestesi dan

25
pembedahan.cara skoring yang biasa dipakai untuk anestesi umum yaitu cara
Aldrete. Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien
dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di
ICU.Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari
komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.1

H. Kolelitiasis
1. Definisi
Menurut National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Disease, batu empedu yang merupakan partikel keras yang berkembang
didalam kantung ataupun saluran empedu. Kolelitiasis adalah penyakit batu
empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam
saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu empedu,
terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu.4
Batu empedu secara garis besar terdiri dari tiga jenis, yakni batu
kolesterol, batu pigmen, dan batu campuran. Sebuah penelitian menyebutkan,
di beberapa nergara berkembang termasuk Indoenesia, lebih ari 85 % batu
empedu merupakan jenis batu kolesterol.
2. Epidemiologi
Di negara barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka
prevalensi orang dewasa lebih tinggi. Angka prevalensi orang dewasa lebih
tinggi di negara Amerika Latin (20% hingga 40%) dan rendah di negara Asia
(3% hingga 4%).
3. Etiologi
Batu Empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan
jarang dibentuk pada bagian saluran empedu lain. Etiologi batu empedu
masih belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat
menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa
lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan
mulai membentuk batu. Akan tetapi, tampaknya faktor predisposisi terpenting
adalah gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan

26
komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu. 8 Berbagai
faktor yang mempengaruhi pembentukan batu empedu, diantaranya:
3.1. Eksresi garam empedu
Setiap faktor yang menurunkan konsentrasi berbagai garam empedu
atau fosfolipid dalam empedu. Asam empedu dihidroksi atau dihydroxy
bile acids adalah kurang polar dari pada asam trihidroksi. Jadi dengan
bertambahnya kadar asam empedu dihidroksi mungkin menyebabkan
terbentuknya batu empedu.
3.2. Kolesterol empedu
Apa bila binatang percobaan di beri diet tinggi kolestrol, sehingga
kadar kolesrtol dalam vesika vellea sangat tinggi, dapatlah terjadi batu
empedu kolestrol yang ringan. Kenaikan kolestreol empedu dapat di
jumpai pada orang gemuk, dan diet kaya lemak.
3.3. Substansia mukus
Perubahan dalam banyaknya dan komposisi substansia mukus dalam
empedu mungkin penting dalam pembentukan batuempedu.
3.4. Pigmen empedu
Pada anak muda terjadinya batu empedu mungkin disebabkan karena
bertambahya pigmen empedu. Kenaikan pigmen empedu dapat terjadi
karena hemolisis yang kronis. Eksresi bilirubin adalah berupa larutan
bilirubin glukorunid.
3.5. Infeksi
Adanya infeksi dapat menyebabkan krusakan dinding kandung
empedu, sehingga menyebabkan terjadinya stasis dan dengan demikian
menaikan pembentukan batu.
4. Faktor Resiko
a. Usia
Risiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan
bertambahnya usia. Orang dengan usia > 40 tahun lebih cenderung
untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang dengan usia yang
lebih muda. Di Amerika Serikat, 20 % wanita lebih dari 40 tahun

27
mengidap batu empedu. Semakin meningkat usia, prevalensi batu
empedu semakin tinggi. Hal ini disebabkan: 1.Batu empedu sangat
jarang mengalami disolusi spontan. 2. Meningkatnya sekresi kolesterol
ke dalam empedu sesuai dengan bertambahnya usia. 3.Empedu menjadi
semakin litogenik bila usia semakin bertambah.4
b. Jenis kelamin
Wanita mempunyai risiko dua kali lipat untuk terkena kolelitiasis
dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen
berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung
empedu. Hingga dekade ke-6, 20 % wanita dan 10 % pria menderita
batu empedu dan prevalensinya meningkat dengan bertambahnya usia,
walaupun umumnya selalu pada wanita.
c. Berat badan (BMI)
Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih
tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini dikarenakan dengan tingginya BMI
maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga
mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/pengosongan
kandung empedu.
d. Makanan
Konsumsi makanan yang mengandung lemak terutama lemak hewani
berisiko untuk menderita kolelitiasis. Kolesterol merupakan komponen
dari lemak. Jika kadar kolesterol yang terdapat dalam cairan empedu
melebihi batas normal, cairan empedu dapat mengendap dan lama
kelamaan menjadi batu. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan
yang cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu
dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.
e. Aktifitas fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko
terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu
lebih sedikit berkontraksi.

28
f. Nutrisi intra-vena jangka lama
Nutrisi intra-vena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak
terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/nutrisi yang
melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi
meningkat dalam kandung empedu.

5. Patofisiologi
Setiap hari tubuh manusia membentuk sekitar 250 sampai 350 mg
bilirubin atau sekitar 4 mg/kg bobot badan. 70-80% berasal dari pemecahan sel
darah merah yang matang, sedangkan 20-30% sisanya berasal dari protein
heme lainnya di sumsum tulang dan hati. Sebagian dari protein heme dipecah
menjadi besi dan bilirubin (produk antara) dengan perantaraan enzim
hemeoksigenase. Sementara itu enzim biliverdin reduktase akan mengubah
biliverdin menjadi bilirubin. Tahapan ini terutama terjadi di dalam sel sistem
retikuloendotelial. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati
mengalami konyugasi dengan asam glukuronat membentuk bilirubin
diglukuronida (disebut juga bilirubin terkonyugasi atau bilirubin direk) yang
larut dalam air. Reaksi ini dikatalisis oleh enzim mikrosomal glukuronil
transferase. Dalam beberapa keadaan reaksi ini hanya menghasilkan bilirubin
monoglukuronida, dengan bagian asam glukuronat kedua ditambahkan dalam
saluran empedu melalui enzim yang berbeda, namun ini tidak fisiologis.
Bilirubin terkonyugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus hati bersama zat-zat
lainnya, sampai ke duodenum. Di dalam usus, flora bakteri men”dekonyugasi”
bilirubin menjadi sterkobilinogen, dan mengeluarkannya sebagian besar ke
dalam tinja yang memberi warna coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan
kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai urin sebagai
urobilinogen. Ginjal dapat mengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bisa
mengeluarkan bilirubin terkonyugasi. Hal ini dapat menerangkan warna urin
yang lebih gelap pada gangguan hepatoselular atau kolestasis intrahepatic. 15

29
Bilirubin tak terkonyugasi (disebut juga bilirubin indirek) bersifat
tidak larut dalam air namun larut dalam lemak, sehingga bisa melalui sawar
darah otak serta dapat melewati plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak
terkonyugasi mengalami proses konyugasi dengan gula melalui enzim
glukuronil transferase dan larut dalam empedu. Pendapat yang lain
menambahkan lagi proses metabolisme bilirubin dengan 2 tahap lagi yaitu
tahap transpor plasma dan tahap liver uptake.15

Gambar 6. Skema Metabolisme Bilirubin

Dengan memperhatikan proses metabolisme bilirubin di atas, maka


ikterus dibagi atas 3 kelompok, yaitu ikterus prehepatik (ikterus hemolitik),
ikterus hepatik (ikterus hepatoselular) dan ikterus kolestatik (ikterus
obstruktif). Kadangkadang terdapat overlap antara ikterus hepatoselular
dengan ikterus kolestatik. Pada keadaan ini terdapat peningkatan ringan

30
kadar bilirubin total terutama bilirubin tak terkonyugasi, namun enzim
SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase) dan SGPT (serum
glutamic pyruvic transaminase) serta fosfatase alkali normal. Begitu pula
fungsi hati dan ekskresi empedu normal. Keadaan ini dapat terjadi pada
anemia hemolitik oleh berbagai sebab (misalnya pada keadaan autoimmune
hemolytic anemia (AIHA), defisiensi enzim G6PD (Glucose-6-phosphate
dehydrogenase), thalassemia, infeksi malaria, dan lainlain) atau pada
beberapa penyakit gangguan metabolisme bilirubin yang bersifat familial
seperti Sindrom Gilbert dan Sindrom Crigler-Najjar.
5.1. Ikterus prehepatik (ikterus hemolitik)
Pada keadaan ini terdapat peningkatan ringan kadar bilirubin total
terutama bilirubin tak terkonyugasi, namun enzim SGOT (serum
glutamic oxaloacetic transaminase) dan SGPT (serum glutamic pyruvic
transaminase) serta fosfatase alkali normal. Begitu pula fungsi hati dan
ekskresi empedu normal. Keadaan ini dapat terjadi pada anemia
hemolitik oleh berbagai sebab (misalnya pada keadaan autoimmune
hemolytic anemia (AIHA), defisiensi enzim G6PD (Glucose-6-phosphate
dehydrogenase), thalassemia, infeksi malaria, dan lainlain) atau pada
beberapa penyakit gangguan metabolisme bilirubin yang bersifat familial
seperti Sindrom Gilbert dan Sindrom Crigler-Najjar. Ikterus prehepatik
(ikterus hemolitik) Keadaan ini disebabkan proses inflamasi/kerusakan
pada jaringan hati, misalnya pada hepatitis (karena virus, bakteri atau
obat-obatan). Dalam keadaan ini, kadar bilirubin meningkat, baik
bilirubin terkonyugasi maupun bilirubin tak terkonyugasi, disertai dengan
peningkatan enzim transaminase. Pada keadaan ini, dapat pula terjadi
kolestasis intrahepatik yang akan memperberat keadaan icterus.
Tergantung penyebabnya keadaan ini bisa bermanifestasi akut maupun
kronik dengan gambaran fungsi hati yang berbeda walaupun bisa
memberikan gambaran sebagian fungsi hati yang hampir sama.
Umumnya terdapat peningkatan enzim SGOT dan SGPT, dan pada

31
keadaan yang kronik bisa terjadi penurunan kadar albumin sebagai
manifestasi terganggunya fungsi sintesis hati.
5.2. Ikterus hepatoseluler
Pada sindrom Dubin-Johnson dan sindrom Rotor yang merupakan
penyakit herediter, terjadi keadaan ikterus ringan dan tanpa keluhan,
yang disebabkan oleh gangguan berbagai anion organik termasuk
bilirubin, namun ekskresi empedu tidak terganggu. Berbeda dengan
sindrom Gilbert, pada kedua keadaan ini hiperbilirubinemia yang terjadi
adalah bilirubin terkonyugasi dan empedu terdapat dalam urin.
5.3. Ikterus Kolestatik
Pada keadaan ini terjadi sumbatan (obstruksi) total atau parsial dari
aliran empedu dan komponen-komponennya dari mulai sel hati
(kanalikulus) sampai ke duodenum. Untuk kepentingan klinik, ikterus
kolestatik dibagi menjadi dua yaitu kolestasis intrahepatik dan kolestasis
ekstrahepatik. Kolestasis intrahepatik bisa terjadi pada keadaan hepatitis,
sirosis hati bilier primer atau pada karsinoma hati metastatik. Pada
kolestasis ekstrahepatik terjadi sumbatan secara mekanis pada duktus
biliaris ekstrahepatik mulai dari duktus hepatikus komunis sampai muara
duktus koledokus (common bile duct) di duodenum. Keadaan ikterus
kolestatik ekstrahepatik ini sering disebut sebagai ikterus obstruktif
(obstructive jaundice). Ikterus obstruktif sering disebabkan oleh batu
duktus koledokus, kanker kaput pankreas, tumor duktus koledokus, tumor
papilla Vateri atau striktur CB. Pada keadaan ini terjadi peningkatan kadar
bilirubin plasma terutama bilirubin terkonyugasi.15
6. Tatalaksana Kolelitiasis 5,18
Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu penatalaksanaan
non bedah dan bedah. Ada juga yang membagi berdasarkan ada tidaknya
gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu penatalaksanaan pada kolelitiasis
simptomatik dan kolelitiasis yang asimptomatik.

32
a) Penatalaksanaan Non bedah
Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu
sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik
dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda
dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien
memburuk. Manajemen terapi : 1) Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi
protein. 2)Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.
3)Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign, 4) Dipasang infus
program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok. 5) Pemberian
antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati).
Disolusi medis
Oral Dissolution Therapy adalah cara penghancuran batu dengan
pemberian obat-obatan oral. Ursodeoxycholic acid lebih dipilih dalam
pengobatan daripada chenodeoxycholic karena efek samping yang lebih
banyak pada penggunaan chenodeoxycholic seperti terjadinya diare,
peningkatan aminotransfrase dan hiperkolesterolemia sedang
Pemberian obat-obatan ini dapat menghancurkan batu pada 60%
pasien dengan kolelitiasis, terutama batu yang kecil. Angka kekambuhan
mencapai lebih kurang 10%, terjadi dalam 3-5 tahun setelah terapi.
Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi kriteria terapi nonoperatif
diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm, batu kurang dari 4 batu,
fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. Pada anak-anak
terapi ini tidak dianjurkan, kecuali pada anak-anak dengan risiko tinggi
untuk menjalani operasi.
Disolusi kontak
Terapi contact dissolution adalah suatu cara untuk menghancurkan
batu kolesterol dengan memasukan suatu cairan pelarut ke dalam kandung
empedu melalui kateter perkutaneus melalui hepar atau alternatif lain
melalui kateter nasobilier. Larutan yang dipakai adalah methyl terbutyl
eter. Larutan ini dimasukkan dengan suatu alat khusus ke dalam kandung
empedu dan biasanya mampu menghancurkan batu kandung empedu

33
dalam 24 jam. Kelemahan teknik ini hanya mampu digunakan untuk kasus
dengan batu yang kolesterol yang radiolusen. Larutan yang digunakan
dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan adanya kekambuhan
terbentuknya kembali batu kandung empedu

Gambar 7. Disolusi Kontak


Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)
Prosedur non invasive ini menggunakan gelombang kejut berulang
(Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam
kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud memecah batu
tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen. ESWL sangat populer
digunakan beberapa tahun yang lalu. Analisis biaya-manfaat pada saat ini
memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah
benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut,
kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus. Zat kontras radioopak
masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter
oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu
empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP
dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4
dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami
komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan

34
perut. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran
empedu yang lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat.
b) Penatalaksanaan Bedah
Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien
denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang
dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien.
Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%.
Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris
rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.
Kolesistektomi laparaskopi
Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990
dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi.
80-90% batu empedu di Inggris dibuang dengan cara ini karena
memperkecil resiko kematian dibanding operasi normal (0,1-0,5% untuk
operasi normal) dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru.
Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan
kecil di dinding perut.

Gambar 8. Tindakan kolesistektomi laparoscopy dan kolesostektomi terbuka


Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa
adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman,
banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan
kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis
keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat

35
mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien
dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik.
Masalah yang belum terpecahkan adalah keamanan dari prosedur ini,
berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris
yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi
laparoskopi.5

36
BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien yang akan mengalami proses pembiusan dan pembedahan dapat


dikategorikan dalam beberapa kelas status fisik, yang semula diusulkan dan
digunakan oleh American Society Anestesiologist (ASA). Pasien ini status
fisiknya diklasifikasikan pada ASA kelas II yaitu pasien dengan gangguan
sistemik ringan.1
Terdapat 6 periode dalam anestesi umum, yaitu :
1. Premedikasi.
Premedikasi adalah tindakan awal anestesia dengan memberikan
obat-obat pendahuluan yang terdiri dari obat-obat golongan antikolinergik
(misal: atropin), sedative (misal: barbiturat), dan analgetik (misal:
meperidine, morfin). Tujuan pemberian premedikasi adalah untuk
menimbulkan rasa nyaman, tujuan meredakan kecemasan dan ketakutan,
mengurangi sekresi kelenjar ludah dan brokus, dan menekan reflex vagus,
memperlancar induksi, mengurangi dosis obat anestesia, serta mengurangi
rasa sakit dan kegelisahan pasca bedah, mengurangi rasa mual muntah pasca
bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung, mengurangi
refleks yang membahayakan.7,8 Pada pasien ini premedikasi yang diberikan
adalah pemberian ondanstetron 4 mg/iv. Ondansetron merupakan obat
selektif terhadap antagonis reseptor 5-hidroksi-triptamin (5-HT3) di otak, dan
bekerja pada aferen nervus vagus yang memiliki anti vomiting yang lebih
besar dari efek anti nausea. Ondansetron adalah "gold standar" dibandingkan
dengan antiemetik lainnya. Dosis yang direkomendasikan dosis 4 mg. Efek
dari ondansetron 8 mg oral setara dengan 4 mg Dosis IV. 9.10.
Pemberian dexametason 10 mg/iv pada pasien. Deksametason
merupakan kortikosteroid dari golongan glukokortikoid yang mempunyai
efek anti-inflamasi yang adekuat. Pemberian deksametason akan menekan
pembentukan bradikinin dan juga pelepasan neuropeptida dari ujung-ujung
saraf, hal tersebut dapat menimbulkan rangsangan nyeri pada jaringan yang

37
mengalami proses inflamasi. Penekanan produksi prostaglandin oleh
deksametason akan menghasilkan efek analgesia melalui penghambatan
sintesis enzim cyclooksigenase di jaringan perifer tubuh. Deksametason juga
menekan mediator inflamasi seperti tumor necrosis factor-α (TNF-α),
interleukin 1-β (IL-1 β), dan interleukin-6 (IL-6). Peranan deksametason di
dalam menghambat sintesis enzim siklooksigenasi 1 dan 2 akan menekan
produksi prostaglandin yang berfungsi sebagai mediator inflamasi dan nyeri
sehingga terbentuklah efek analgesia. Efek deksametason tersebut dapat
digunakan sebagai obat tambahan analgetik pascabedah. Penelitian yang
dilakukan oleh Erlangga 2015 menjelaskan bahwa pemberian deksametason
15 mg dapat diberikan karena mempunyai efek analgesia yang lebih baik.11
Midazolam merupakan obat premedikasi yang mampu menurunkan
tingkat kecemasan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Tomoki, midazolam
dengan dosis 0,05 mg/kgbb IV sudah dapat menimbulkan efek sedasi dan
antiansietas, serta dengan dosis tersebut cukup signifikan mempengaruhi
penurunan tekanan darah serta laju nadi. Pada pasien ini, dosis pemberian
midazolam 3 mg sesuai dengan dosis yang dianjurkan.12
Fentanil adalah opioid sintesis yang efektif dalam menumpulkan
respon simpatis pada laringoskopi dan intubasi serta stimulus
pembedahan.Karena sifat analgesia yang baik, onset yang cepat dan durasi
yang singkat, sedikit mendrepresi kardiovaskular, maka fentanil sering
menjadi pilihan utama agen premedikasi dan induksi umum. Penggunaan
fentanil 1 mcg/kgbb iv dan 2 mcg/kgbb iv menunjukkan tidak terdapat
perbedaan yang signifikan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa baik fentanil
1 mcg/kgbb iv dan 2 mcg/kgbb iv, keduanya dapat menurunkan tekanan
darah dan laju nadi.13.
2. Induksi anestesi
Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar
menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan
pembedahan. Dapat dikerjakan 4 cara pemberian obat-obat anestesi ke dalam
tubuh, yaitu: 1). Intravena, misal: tiopental, droperidol; 2). Rektal, misal:

38
tiopental; 3) Intramuskular, misal: ketamin; 4) Inhalasi, misal: halotan,
sevofluran Tujuan tindakan induksi ini bukanlah untuk menganestesi, tetapi
untuk mempercepat terjadinya proses anestesi dan menyenangkan. Sebelum
induksi anestesi selayaknya disiapkan peralatan dan obta-obatan yang
diperlukan sehingga terjadi keadaan gawat dapat diatasi lebih cepat dan tepat,
dengan kata ingat : kata STATICS (Stetetoskop, Tube, Airway, Tape/plester,
Introducer /mandarin/stilet, Conector, Suction).7
Pemberian anestesi dimulai dengan induksi yaitu memberikan obat
sehingga penderita tidur. Tergantung lama operasinya, untuk operasi yang
waktunya pendek mungkincukup dengan induksi saja. Tetapi untuk operasi
yang lama, kedalaman anestesi perlu dipertahankan dengan meberikan obat
terus menerus dengan dosis tertentu. Hal ini disebut dengan maintenance atau
pemeliharaan, setelah tindakan anestesi selesai pemberian obat anestesi
dihentikan dan fungsi tubuh penderita dipulihkan, periode ini disebut
pemulihan/recovery. Induksi dapat dilakukan dengan cara inhalasi, intravena,
intramuskular atau perrektal. Pada pasien ini induksi dilakukan dengan
intravena.1
Pada pasien ini induksi dilakukan dengan pemberian propofol 180
ml/iv. Propofol telah digunakan secara luas untuk induksi dan pemeliharaan
dalam anestesi umum. Obat ini mempunyai banyak keuntungan seperti mula
aksi yang cepat dan pemulihan yang lengkap serta juga memiliki efek anti
muntah. Akan tetapi dengan dosis yang direkomendasikan untuk induksi
bolus intravena dapat menyebabkan perubahan hemodinamik yang
signifikan. Dosis induksi propofol pada dewasa sehat sekitar 1,5 sampai 2,5
mg/kg bb i.v. Hal ini akan menghasilkan kadar dalam darah sekitar 2-6 µg/ml
yang dapat menyebabkan pasien tidak sadar, namun dosis propofol juga
dipengaruhi oleh usia pasien dan obat-obatan yang dikonsumsi.14
Sevofluran merupakan halogenasi eter yang memiliki proses induksi
dan pemeliharaan paling cepat daripada obat-obat anestesi inhalasi yang ada.
Sevofluran relatif stabil dan tidak menimbulkan aritmia selama anestesi

39
berlangsung. Tahanan vaskuler dan curah jantung sedikit menurun sehingga
tekanan darah pun sedikit menurun.7
3. Periode Maintenance (Periode Pemeliharaan)
Periode ini diihitung sejak mulainya induksi dan selama pelaksanaan
pembedahan. Ada beberapa metode dan obatobatan yang dipilih oleh seorang
ahli anestesi untuk mengkoordinir tim anestetis, misal secara inhalasi dengan
halotan, enfluran, sevofluran atau secara parenteral dengan fentanil, petidin,
morfin. Belakangan ini, metode ini sering dikombinasikan dengan obat
pelumpuh otot, seperti: atrakurium, pasien masih tertidur dan sering dijumpai
adanya muntah. Karakteristik pernafasannya pun sudah teratur dan
membaik.7
4. Periode Reversal (Periode Bangun)
Pada periode ini terjadi perubahan dari tingkat kesadarannya hingga
kesadarannya sempurna. Terkadang pasien masih tertidur dan sering dijumpai
adanya muntah. Karakteristik pernafasannya pun sudah teratur dan
membaik.7
5. Periode Recovery (Periode Pemulihan)
Periode pemulihan ini dapa dibagi atas 3 bagian, yaitu: (1) Reversal
(bangun dari anestesi) periode ini biasanya sangat singkat, tetapi merupakan
stadium yang sangat penting dan penuh risiko. Oleh karena itu, periode ini
harus di bawah pengawasan langsung dari ahli anestesi dan biasanya
dilakukan di kamar operasi. (2) Early Recovery (permulaan pemulihan
kesadaran), stadium ini berakhir sampai pasien dapat mengenal orientasi
dengan baik, dalam hal waktu, ruangan, dan dapat mengatur pernafasannya
sendiri. Periode ini memerlukan waktu 1-2 jam dan lamanya tergantung
anestesi yang diberikan. (3) Late Recovery (pemulihan kesadaran seperti
semula) periode ini merupakan kelanjutan dari periode sebelumnya dan
dimulai sejak efek obat anestesi menghilang dari dalam tubuh. Terkadang
efek hangover didapati seperti pening, pusing, dan tidak dapat
berkonsentrasi.7

6. Periode Pasca Operasi.

40
Pada periode ini, diharapkan pasien sudah dapat berdiri dan berjalan sendiri
serta tidak dijumpai kelainan respirasi, kelainan tekanan darah, maupun
gejala muntah.7

BAB V

41
KESIMPULAN

1. Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara


sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel).
Komponen trias anestesi yang ideal terdiri dari analgesia, hipnotik, dan
relaksasi otot.
2. Menurut National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease,
batu empedu yang merupakan partikel keras yang berkembang didalam
kantung ataupun saluran empedu. Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu
yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran
empedu, atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu
kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu.
3. Pasien yang akan mengalami proses pembiusan dan pembedahan dapat
dikategorikan dalam beberapa kelas status fisik, yang semula diusulkan dan
digunakan oleh American Society Anestesiologist (ASA). Pada pasien ini
status fisiknya diklasifikasikan pada ASA kelas II yaitu pasien dengan
gangguan sistemik ringan.
4. Terdapat 6 periode dalam anestesi umum, yaitu :
a. Premedikasi adalah tindakan awal anestesia dengan memberikan obat-
obat pendahuluan.
b. Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar
menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan
pembedahan.
c. Periode Maintenance (Periode Pemeliharaan) merupakan periode ini
diihitung sejak mulainya induksi dan selama pelaksanaan pembedahan.
d. Periode Reversal (Periode Bangun), periode ini terjadi perubahan dari
tingkat kesadarannya hingga kesadarannya sempurna.
e. Periode Recovery (Periode Pemulihan)
f. Periode pasca operasi, diharapkan pasien sudah dapat berdiri dan
berjalan sendiri serta tidak dijumpai kelainan respirasi, kelainan tekanan
darah, maupun gejala muntah

42
DAFTAR PUSTAKA

1. Latief, 2007. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisis 2. Jakarta : Bagian


Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UI.

43
2. Mangku, G. dan Senapathi, I.G.A. 2010 Buku Ajar Ilmu Anastesi dan
Reanimasi. Indeks Jakarta, Jakarta. 42-45, 60-63.

3. Wirdjoatmodjo, K., 2000. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar


untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: Departemen Pendidikan
Nasional.

4. Lesmana L. Batu Empedu Dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1.


2007. Edisi Iv.Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia..479 – 481.

5. Schwartz S, Shires G, Spencer F. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah


(Principles Of Surgery. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
Egc..459-64.

6. Kabrhel C., dkk. 2007. Orotracheal Intubation. The New England Journal
of Medicine. 356(17): 15-18.

7. Lewar, E.I. 2015. Efek Pemberian Obat Anestesi Inhalasi Sevofluran


Terhadap Perubahan Frekuensi Nadi Intra Anestesi Di Kamar Operasi
Rumah Sakit Umum Daerah Umbu. Jurnal Info Kesehatan, Vol. 14 (2).

8. Smith, G., Goldman, J. 2019. General Anesthesia for Surgeons. Diakses


pada tanggal 14 desember 2019. Pukul 08.32 WITA.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493199/

9. Sakti,Y.B.H. M. Budi K.H. 2016. Perbandingan Antara Pemberian


Ondansetron Dengan Pemberian Metoklopramid Untuk Mengatasi Mual
Dan Muntah Paska Laparatomi Di RSUD. Program Studi Pendidikan
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto.
Sainteks 8(1) (32– 31).

10. Gan, Tong J. Md, Mhs, Frca, Pierre Diemunsch, Md, Phd, Ashraf S. ET
ALL. 2014. Consensus Guidelines For The Management Of Postoperative
Nausea And Vomiting,. Societ Society For Ambulatory Anesthesiology.
Vol. 118 (1).

11. Erlangga,M.E. Sitanggang, R.H. Bisri, T. 2015. Perbandingan Pemberian


Deksametason 10 Mg Dengan 15 Mg Intravena Sebagai Adjuvan
Analgetik Terhadap Skala Nyeri Pascabedah Pada Pasien Yang Dilakukan
Radikal Mastektomi Termodifikasi. Jurnal Anestesi Perioperatif.
Departemen Anestesiologi Dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung. JAP. 3
(3).

44
12. Matana, M., Laihad, M,. Tambajong,H.2013.Efek Premedikasi Midazolam
0,05 Mg/Kgbb i.v. Terhadap Tekanan Darah Dan Laju Nadi 1 Marlin
Matana . Bagian Ilmu Anestesi Dan Reanimasi Universitas Sam Ratulangi.
Jurnal E-Biomedik (EBM).Vol(1).691-696

13. Riyanto,S.R.2016.Pengaruh Pemberian Petidin Dan Fentanyl Sebagai


Premedikasi Anestesi Terhadap Perubahan Tekanan Darah Di RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo. Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto. Sainteks.Vol 8(2).
(49– 55).

14. Indra.B.2015.Perbandingan Insidensi Hipotensi Saat Induksi Intravena


Propofol 2 Mg/Kg Bb Pada Posisi Supine Dengan Perlakuan Dan Tanpa
Perlakuan Elevasi Tungkai Universitas Gadjah Mada, Jurnal FK Unand.

15. Amirudin R. 2006. Fisiologi dan Biokimiawi Hati. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

16. Penuntun Keterampilan Klinik 7 Manajemen Jalan Nafas Bagian 1


Semester 7 Tahun Ajaran 2018/2019. Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas Padang.

17. Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M.Clinical Anesthesiology 4 th


edition. 2006. McGraw Hill. New York.

18. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II.
Jakarta: EGC.

45
LAMPIRAN

46