PORTOFOLIO

ILEUS EC HERNIA SKROTALIS INKASERATA

Oleh:
Ilmi Friyan Maulana, dr.

Pembimbing kasus:
Dono Marsetio W , dr. Sp.B

Pendamping:
Eko Priyanto, dr.
Cita Budiarti , dr.
 PORTOFOLIO KASUS

No. ID dan Nama Peserta : Ilmi Friyan Maulana

No. ID dan Nama Wahana : RS Petrokimia Gresik
Topik : Ileus ec Hernia Skrotalis Inkaserata
Tanggal (kasus): 24 Oktober 2020
Nama Pasien: tn. F No RM: 383XXX
Tanggal Presentasi: Pendamping: dr Eko Priyanto
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:

Pasien laki laki berusia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri perut

Tujuan:

Untuk mempelajari diagnosis, patofisiologis, dan tatalaksana ileus dan hernia skrotalis inkaserata
Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit

Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Tn. F/55 tahun No RM: 383XXX

RS Petrokimia Gresik Terdaftar sejak
Data utama untuk bahan diskusi
1. Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri perut dirasakan sejak kurang lebih 1 minggu ini, sebelum 1 minggu ini
nyeri hilang timbul, namun dalam beberapa hari ini nyeri tidak kunjung berkurang.
Keluhan nyeri perut disertai terdapat benjolan pada buah zakar kirinya, benjolan
 dirasakan sudah sejak lama ‘’pasien lupa sejak kapan’’. Benjolan pada nuah zakar
kiri dirasa semakin membesar jika digunakan aktifitas, dan kadang mengecil jika
digunakan istirahat. Namun sudah beberapa waktu ini benjolan tidak mengecil dan
dirasa semakin membesar. Sebelumnya pasien telah melakukan kunjungan di poli
bedah RS Petrokimia Gresik, dan diarahkan untuk ke IGD untuk dilakukan rencana
oprasi besok.
Keluhan lain, batuk [-], pilek [-], panas [-], mual [-], muntah [-], pusing [+], BAB[-]
belum BAB, BAK [+] lancer dan tidak ada hambatan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien tidak pernah mengeluhkan seperti ini sebelumnya

- Riwayat DM dan HT disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa

Riwayat Kebiasaan
- Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan
menggunakan narkoba, pasien suka makan makanan pedas/cabe.

Riwayat Pengobatan :
- Tidak ada
Riwayat Alergi obat dan makanan
- Disangkal

2. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 456

Suhu badan : 36.3’C

Tekanan darah : 134/81 mmHg

Pernapasan : 20 x per menit

Nadi : 82 x per menit, regular

SpO2 : 98 %

Berat Badan : 87 kg

Kepala & leher : Tidak ditemukan Anemia, Icterus, Cyanosis, dan Dyspneu

Thorax :
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS,
tidak melebar, tidak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I – II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen Inspeksi : datar, gambaran gerak usus (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
defans musculer (-)
Perkusi : hipertimpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-),
Auskultasi : bising usus (+) meningkat, metallic sound (-)
Extremitas : Akral Hangat
Edema -/-
-/-
Genitalia Eksterna : Laki-laki, tampak benjolan dari lipat paha kiri sampai dengan
scrotum kiri
Status lokalis : Regio inguinalis s/d regio scrotalis sinistra:
Inspeksi : Terlihat benjolan dari regio ingunalis sampai pada skrotum sinistra, warna
kulit seperti kulit sekitar
Inguinal dan skrotum dextra tidak ada kelainan
Palpasi : Perabaan suhu seperti kulit sekitar, tidak ada nyeri tekan, konsistensi
kenyal, tidak ada fluktuasi, testis teraba terpisah dari benjolan. Inguinal
 dan skrotum dextra tidak ditemukan kelainan
Auskultasi : Bising usus (+) skrotum sinistra
Tes valsava : Positif, terdapat suara pencernaan diregio scrotalis sinistra

3. Pemeriksaan Penunjang
Lab Nilai Normal 24/10/20
Hemoglobin 13-18 g/dL 24.6
Leukosit 4-10 ribu/mm3 7.43
Hematokrit 40-50 % 44.6
Trombosit 150-450 ribu/mm3 346
Eritrosit 4.5-5.5 juta/uL 5.67
MCV 79-99 fl 78.6
MCH 27-31 pg 25.7
MCHC 33-37 g/dL 32.7
RDW 11-16 % 14.7
MPV 7.9-11.1 % 8.2
PDW 9.0-13.0 % 16.1
Hitung Jenis
- Eosinofil 1-2 % 0
- Basofil 0.1 % 0.5
- Neutrofil 54-62 % 72.8

- Limfosit 25-33 % 18.5

- Monosit 3-7 % 6.1

Glukosa Normal : 70-140 12
Sewaktu Pre DM : 141-199
DM : >= 200
 IgM Antibody Non reaktif Non
Sars-cov-2 reaktif
IgG Antibody Non reaktif Non
Sars-cov-2 reaktif
Anti HIV Non Reaktif Non
Reaktif
HBsAg Reaktif Non
Kualitatif Reaktif
Waktu 1 menit <5
perdarahan
Wakt 9 menit <15

Radiologi :
Thorax AP, BOF, LLD

4. Diagnosa
Ileus ec Hernia Skrotalis Inkaserata

5. Tatalaksana Di IGD dan Advise dr. Dono Sp.BU

– IVFD Ashering Futrolit 2:2
– Inj. Taxegram 3x1gr
– Inj. Omeprazole 2x4mg
– Inj. Antrain 3 x 1 gram
– Pro OP/Hernioraphy
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1.Subyektif

Nyeri perut kurang lebih 1 minggu ini, dan dalam beberapa hari ini nyeri tidak
kunjung berkurang. Disertai keluhan benjolan pada buah zakar kirinya, benjolan
dirasakan sudah sejak lama ‘’pasien lupa sejak kapan’’. Benjolan pada buah zakar
kiri dirasa semakin membesar jika digunakan aktifitas, dan beberapa waktu ini
benjolan tidak mengecil dan dirasa semakin membesar. Keluhan lain, pusing [+],
BAB[-] belum BAB, BAK [+] lancer dan tidak ada hambatan.

2.Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 456. Suhu tubuh
36.3ºC, pernapasan 20 x per menit serta nadi 82 x per menit dengan SpO2 98 %. Pemeriksaan
bising usus menurun (+). Hasil laboratorium menunjukkan Eritrosit 5.67 juta/uL, MCV
78.6 fl, MCH 25.7 pg, MCHC 32.7 g/dL, PDW 16.1%, Neutrofil 72.8%, Limfosit 18.5%,
HBsAg Reaktif dan pada hasil radiologi tampak dilatasi usus.
3. Assesment

Nyeri perut yang dirasakan pasien adalah gejala ileus yang disebabkan oleh karena hernia
scrotalis inkaserata. Hal ini didukung dari pemeriksaan fisik, bising usus meningkat dan foto
bof serta lld nampak dilatasi usus dan free fluid.

4. Tatalaksana Di IGD dan Advise dr. Dono Sp.BU

– IVFD Ashering Futrolit 2:2

– Inj. Taxegram 3x1gram
– Inj. Antrain 3 x 1 gram
– Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
– Pro OP/Hernioraphy

Follow Up
Tan
Keadaan Klinis Program
ggal
24 S : nyeri perut Advise dr. Dono, Sp.BU
Okt O : KU : komposmentis R/
20 TTV : TD : 134/81 mmHg - IVFDAsherin
g Futrolit 2:2
N : 82x/menit
- Inj. Texagram
RR : 20x/menit 3x1gr
- Inj. Antrain
t : 36,3°C
3x1gr
Abdomen : BU (+) ↑ - Inj.
Omeprazole 2x40mg
St.lokalis : regio inguinal s/d scrotalis sin
- Pro
I : benjolan seperti sewarna kulit = sekitar OP/Hernioraphy
Pa : nyeri tekan [-], suhu = sekitar Besok

PP :
Laboratorium (24 Okt 2020)
Hasil laboratorium menunjukkan Eritrosit
5.67 juta/uL, MCV 78.6 fl, MCH 25.7 pg,
MCHC 32.7 g/dL, PDW 16.1%, Neutrofil
72.8%, Limfosit 18.5%, HBsAg Reaktif.
Radiologi BOF dan LLD
Tampak dilatasi usus.

A : Ileus ec Hernia skrotalis sinistra

inkarserata
25 S : nyeri perut (+), nyeri daerah operasi R/
Okt (+), flatus (-), mual muntah (-) - Tirah baring
- Inf. Futrolit20
202 O : KU : komposmentis
tpm
0 TTV : TD : 120/90 mmHg - Inj. Taxegram
3x1gr
N : 82x/menit
- Inj.
RR : 20x/menit Omeprazole 2x40mg
- inj. Antrain
t : 36,6°C
3x1gr
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, - Aff NGT dan
 mata cekung -/- kateter
Abdomen : tampak luka jahitan region
inguinal sinistra tertutup kasa, kasa
rembes (-), darah (-), oedema (-), nyeri
tekan (+), suhu kulit sekitar luka = sekitar
Datar, supel, BU (+) ↓
Drainage minimal
A : Post hernioraphy H+1
26 S : nyeri daerah operasi (+) berkurang, R/
Okt flatus (+) - Inf. RL 20
tpm
20 O : KU : komposmentis
- inj. Taxegram
TV : TD : 120/80 mmHg 3x1gr
- inj.
N : 80x/menit
Omeprazole 2x40 mg
RR : 20x/menit - inj. Antrain
3x1 gr
t : 36,6°C
- Mobilisasi
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, bertahap
mata cekung -/- - Diet lunak

Abdomen : tampak luka jahitan region

inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan
(+) ↓, suhu kulit sekitar luka = sekitar
Datar, supel, BU (+) N
A : Post Hernioraphy H+2
27 S : nyeri daerah operasi (+) berkurang, R/
Okt flatus (+) - infus Rl 20
tpm
20 O : KU : komposmentis
- inj. Taxegram
TV : TD : 120/90 mmHg 3x1 gr
- inj.
N : 78x/menit
Omeprazole 2x4Omg
RR : 20x/menit - inj. Antrain
3x1gr
t : 36,6°C
- Mobilisasi
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, aktif
mata cekung -/- - Diet : biasa

Abdomen : tampak luka jahitan region

 inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan
(+)↓, suhu kulit sekitar luka = sekitar
Datar, supel, BU (+) N
Drainage (-)
A : Post hernioraphy H+3
28 S : Keluhan: - R/
Okt O : KU : komposmentis - infus Rl 20
tpm
20 TV : TD : 120/80 mmHg
- inj. Taxegram
N : 80x/menit 3x1 gr
- inj.
RR : 18x/menit
Omeprazole 2x4O mg
t : 36,4°C - inj. Antrain
3x1gr
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-,
- Diet : biasa
mata cekung -/- - Pro KRS
Abdomen : tampak luka jahitan region
inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan
(+)↓, suhu kulit sekitar luka = sekitar
Datar, supel, BU (+) N
A : Post hernioraphy H+4
 TINJAUAN PUSTAKA
HERNIA SECROTALIS

Anatomi dan Fisiologi

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang
kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di
sebelah atas pada iga dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut
terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain lapisan kulit (kutis dan
subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot
perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus dan
m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum
yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di
bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan
fascianya di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba.
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk
mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain
otot dinding perut adalah untuk pernapasan, proses berkemih dan buang air besar
dengan meningkatkan tekanan intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara
lain craniodorsal diperoleh dari cabang aa. intercostales VI s/d XII dan
a.epigastrika superior, caudal diperoleh dari a. iliaca sirkumfleksa superfisialis,
a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding perut secara
segmental oleh n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I.

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-

organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua
daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara
tuberculum ossis pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi
lateral). Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan
rongga perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral.
Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis
yang letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit
dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini
mudah diraba di bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta
meraba di atas lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas
deferens dan pembuluh darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh

limfe.

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah

dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang
melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran
ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang
canalis inguinalis dewasa sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis
profundus/ interna sampai annulus inguinalis superfisialis / eksterna. Canalis
inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinale. Pada neonatus,
annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus
inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek.
Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran
ini dilewati nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan

inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus
abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus
internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis
dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3
medialnya. Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus
abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan
linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh
ligamentum inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh
m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis
dibatasi oleh annulus inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian
terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di
medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus
inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m.
obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus pada pria dan
ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito
femoralis.
Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga
( Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya
dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica
externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi
lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan
batas posterior adalah fascia transversalis2. Annulus inguinalis interna adalah
suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm
di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di
sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior.
Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau
pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita.
Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini
memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya
testis. Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam
abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun
(descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum.
Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta
sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum.
Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus
ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang
disebut tunika vaginalis. Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan
hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial
menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.

2.1 Hernia
Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui
defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan
muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang
biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.

Klasifikasi

a. Hernia secara umum

1. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu
lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus
 retrosaekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah
anastomosis usus. Hernia yang terjadi di dalam tubuh pasien sehingga
tidak dapat dilihat dengan mata. Contohnya hernia diafragmatika,
hernia obturatoria dan hernia winslowi.
2. Hernia eksterna yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding
perut, pinggang atau peritoneum. Hernia ini dapat dilihat oleh mata
disebabkan benjolan hernia menonjol keluar secara lengkap. Misalnya
hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia epigastrium, hernia
umbilikus dan hernia lumbalis.
b. Hernia berdasarkan terjadinya
1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah
ada semenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak
lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang
setelah lahir.
c. Hernia menurut sifatnya
1. Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau
mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak
ada keluhan nyeri.
2. Hernia irreponibel
Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada
gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah
omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat
menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering
menyebabkan irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga
disebabkan oleh perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia
yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda
sumbatan akibat perlekatan.
3. Hernia incarserata
 Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin
hernia sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat
kembali ke rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan
pasase. Secara klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible
dengan gangguan pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus
antara lain perut kembung, muntah dan obstipasi.
4. Hernia strangulata
Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan
vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut
hernia ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.
Pada keadaan ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah
benjolan menjadi warna merah dan pasien menjadi gelisah.

d. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius
Hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.
Tahap pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk
kedalam canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan
peritoneum parietal. Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi
 oleh lekuk usus. Dan tahap keempat mengalami incarserata parsial,
sering secara Ritcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui
defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus.
Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip
keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus
esophagus.
3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut
bagian anterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks
merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang
baru maupun yang lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka
operasi, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi,
obesitas dan peninggian tekanan intra abdomen.
4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah
trigonum yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk
segitiga terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum
illiolumbalis (petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik
tampak dan teraba benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII
(Grijnfelt) atau di tepi cranial dipanggul dorsal.
5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia
Spieghel.
6. Perienalis
merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar
panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau
sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau
reseksi rectum secara abdominoperienal.
7. Diafragma
8. Inguinalis
9. Pantalon
 merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu
sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior
sehingga berbentuk seperti celana.
10. Umbilikal
merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk
melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen.
Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang
hanya tertutup peritoneum dan kulit
11. Femoralis
merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti
mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah hernia
yang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah
ligamentum inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan
keluar melalui fossa ovalis di lipatan paha. Batas – batas annulus
femoralis antara lain ligamentum inguinale (tempat vena saphena
magna bermuara di dalam vena femoralis) di anterior, medial
ligamentum lacunare gimbernati, posterior ramus superior ossis pubic
dan m. pecnitus beserta fascia, lateral m.illiopsoas dan v.femoralis
beserta fascia locus minoris resistantnya fascia transversa yang
menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti serta -
caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen iliopectineale
(ligamentum couper)
12. Hernia scrotalis
Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini
masuk ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau
usus. Bila isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal
lembut seperti adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula
mudah dimasukkan kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan
dengan kantong hernia. Bila isi hernia adalah usus maka akan
memberikan bunyi seperti bising usus di mana hernia ini mula-mula
 akan sulit dimasukkan lalu lebih mudah dan disertai bunyi gelembung
udara. Gejala dari hernia scrotalis antara lain timbul benjolan atau
massa yang semakin membesar pada posisi berdiri dan akan mengecil
pada posisi tidur. Pada anak kecil sering menangis, mengejan, batuk
dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia lanjut bisa disebabkan
pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dan sering partus.

2.3 Hernia inguinalis

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum

peritoneal ke dalam canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain

1. Hernia inguinalis lateralis/indirect
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga
peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral
vasa epigastrika inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke
rongga perut melalui annulus inguinalis eksternus5. Hernia ini disebut juga
hernia inguinalis indirect. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan
 sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis. Kantong hernia berada di
dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan
struktur lain dalam funikulus spermatikus.
Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan
bawaan berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai
akibat proses penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di
sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian
colon ascendens sedangkan yang di kiri berisi sebagian colon descendens.
2. Hernia inguinalis medialis/direct
Hernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena
menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang
merupakan daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa
epigastika inferior (lateral) dan tepi lateral m. rectus abdominis (medial).
Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk oleh fascia transversal yang
diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang
tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk menjadi lemah di
mana bila tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakan organ
intraperitoneal di mana menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia
inguinalis medialis karena tidak keluar melalui canalis inguinalis dan tidak
ke scrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia
longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

 Hernia inguinalis lateralis
Disebut juga hernia indirect
Lateral vasa epigastrika inferior
Bentuk lonjong
Finger test (+) massa teraba di ujung
jari
Melalui canalis inguinalis
Biasa karena proc. vaginalis yang
terbuka
Hernia inguinalis medialis
Disebut juga hernia direct
Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk bulat
Finger test (+) massa teraba di sisi jari
Tidak melalui canalis inguinalis
Biasa karena adanya lokus minoris
resistant

Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan
lebih sering pada sisi kanan dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum
rotundum dan persentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil
dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang cukup
lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu,
diperlukan juga faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang
sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus. Pada masa
perkembangan embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum.
Pada bulan ke 8 kehamilan, testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk
ke dalam scrotum (decensus testis), penurunan testis ini akan menarik
peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang
disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun
ke dalam scrotum, processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi
sejenis tali fibrosa tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui
canalis tersebut. Ujung distal dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi
suatu membran yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Namun
dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri
turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila
canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka.
Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2
bulan. Jika ada processus vaginalis yang tetap terbuka (paten) maka akan ada
hubungan antara rongga peritoneum dan regio inguinal dan scrotum. Jika
ukuran processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan saja yang dapat
masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika
ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain
dapat masuk sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada
orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus
minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdomen
meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan timbul hernia
inguinalis lateralis akuisita.
Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya
struktur m. obliquus abdominis internus yang menutup annulus inguinalis
internus ketika berkontraksi dan adanya fascia transversa yang kuat di mana
menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot.
Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap
berperan causal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian
tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia 2.
Pada neonatus kurang lebih 90% processus vaginalis tetap terbuka sedangkan
bayi umur 1 tahun sekitar 30% processus vaginalis belum tertutup. Tapi tidak
sampai 10% anak dengan processus vaginalis paten menderita hernia. Pada
lebih dari setengah populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis paten
kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat
disimpulkan bahwa adanya processus vaginalis yang paten bukan merupakan
penyebab tunggal terjadinya hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus
inguinalis yang cukup besar.
Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia
inguinalis. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang
membatasi annulus internus akan ikut kendor sehingga tekanan intra abdomen
tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan sebaliknya bila
otot dinding perut berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal
dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke
dalam canalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi
akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.

Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara

lain
- mengangkat barang yang terlalu berat
- obesitas
banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan
menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi
relaksasi dari annulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan
mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi
peningkatan tekanan intra abdomen.
- batuk kronik
- sering mengejan saat buang air besar
- kehamilan
- aktivitas fisik yang berlebihan
- kongenital, dll

Diagnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.
a. Anamnesis
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi
hernia. Sebagian besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan
pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi pada annulus inguinalis
superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan satu- satunya adalah adanya
benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau
mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa tahun,
sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar.
 Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan
nyeri abdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada
biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri
visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus
halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau
muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan
pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual
kedalam cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan
gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.
Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak,
pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan
berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah
tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan dapat dimasukkan
kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk
mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat perlahan.
Gambaran klinis hernia
Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak Toksik
sakit
Reponible + - - - -
Irreponible - - - - -
Incarserata - + + + -
Strangulata - ++ + ++ ++

b. Pemeriksaan fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik hernia tergantung dari isi
hernia, apakah masih dapat hilang timbul atau tidak. Pasien harus
dievaluasi dalam keadaan berdiri dan berbaring serta saat batuk atau
mengedan untuk melihat benjolan yang dikeluhkan.
Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis
lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari
lateral atas ke medial bawah. Terlihat benjolan memanjang yang
mengikuti arah dan struktur dari kanalis inguinalis. Hal yang perlu
dievaluasi adalah ukuran hernia, apakah hernia terjadi di kedua sisi atau
satu sisi saja.
Pada palpasi, di titik tengah antara SIAS dan tuberculum pubicum
ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan disebelah
medial berarti hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah
lateral tuberculum pubicum ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika
terlihat benjolan di lateral berari hernia inguinalis lateralis. Kantong hernia
yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai
gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi
umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ,
tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti
karet), atau ovarium.
Pada perkusi akan terdengar pekak. Pada auskultasi
hiperperistaltik, biasanya pada hernia yang mengalami obstruksi usus
(hernia inkarserata).
Terdapat tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test,
thumb test dan ziemann’s test. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking
pada anak (finger test), dapat dicoba mendorong isi hernia dengan
menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan
apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat
direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien
diminta mengedan untuk meningkatkan tekanan intraabdominal. Kalau
ujung jari menyentuh hernia, artinya hernia tersebut berada di dalam
kanalis inguinalis berarti benjolan itu adalah hernia inguinalis lateralis.
Apabila sisi jari yang menyentuh hernia berarti hernia tersebut berada
diluar kanalis kemungkinan hernia tersebut adalah hernia inguinalis
medialis.
 Pemeriksaan lainnya adalah palpasi kedua ibu jari (thumbs test).
Pasien diminta berdiri kemudian pemeriksa meletakkan kedua ibu jari
pada annulus internus untuk memberikan tekanan sehingga anulus internus
tertutup. Kemudian minta pasien mengedan, apabila muncul benjolan
berarti defek tidak terjadi di anulus internus jadi kemungkinan benjolan itu
berupa hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia
inguinalis lateralis.

Selain itu dapat dilakukan three finger test (Ziemann’s test) dengan
cara meletakkan tiga jari yaitu jari kedua ketiga dan keempat masing-
masing di annulus internus, trigonum Hesselbach dan canalis femoralis,
kemudian minta pasien mengedan. Apabila benjolan terasa pada jari 2
maka benjolan itu adalah HIL, di jari 3 HIM dan di jari 4 adalah hernia
femoralis.
 Pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan apabila kita curiga ada
penyakit lain yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdominal dan memicu terjadinya hernia yang berulang. Misalnya
hiperplasia prostat atau adanya massa yang menyebabkan konstipasi.
Tanda-tanda vital: temperatur meningkat, pernapasan meningkat,
nadi meningkat dan tekanan darah meningkat.

c. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium menunjukkan leukosit > 10.000-18.000/mm3
dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit
meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari
traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin
hernia. Pada pemeriksaan USG daerah inguinal, pasien dalam posisi
supine dan posisi berdiri dengan maneuver valsava dilaporkan memiliki
sensitifitas dan spesifitas diagnosis mendekati 90%.
Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam
usus atau obstruksi usus.
Kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu
gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneus Reduction of
Hernia en Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara
spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga ekstraperitoneal. Ada 4
 tipe pembagian reduction of hernia en masse yaitu retropubic, intra
abdominal, pre peritoneal dan pre peritoneal locule.

d. Diagnosis Banding
1. Hidrocele
Pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan
membesar, bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan
terdapat pada skrotum, maka dilakukan pada satu sisi, sedangkan disisi
yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening
berarti hidrocele (diaphanoscopy +).
2. Kriptokismus
Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya
sampai kanalis inguinalis.
3. Limfadenopati/limfadenitis inguinalis
Perhatikan infeksi pada kaki sesisi. Varises vena saphena magna
didaerah lipat paha. Pada perkusi jika isinya gas pada usus akan
terdengar bunyi timpani.
Penatalaksanaan
Penanganan di IGD
- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20°
terhadap hernia inguinalis serta kompres dengan kantung dingin untuk
mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia
- Melakukan pemberian infuse untuk mencegah dehidrasi, pemasangan
NGT untuk hernia inkarserata dengan tujuan dekompresi (menurunkan
tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta pemasanagan kateter
untuk pemantauan balance cairan
- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri.
Pasien harus istirahat agar tekan intra abdominal tidak meningkat.
Terapi operatif jika:
- Reduksi hernia yang tidak berhasil
- Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum yang memburuk
- Hernia inguinalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa
kontraindikasi penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang
umur untuk inkarserata dan strangulata
- Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi
dapat dilakukan.
- Jika pasien menderita BPH, sebaiknya dilakukan penanganan untuk
BPH terlebih dulu. Mengingat tingginya resiko infeksi traktus
urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
- Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi dan nyeri pada
hernia maka operasi cyto harus dilakukan.
- Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dimanipulasi dan tidak
ada gejala strangulasi.
- Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk
memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis
- Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang
berwarna gelap.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulasi, kecuali
pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri
memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi lebih sering terjadi
pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan
sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih
elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak
dengan sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini
berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi
hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi
segera.
 Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional
hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.
Pada prinsipnya operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin, lalu dipotong.
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti
lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan
herniotomi.
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat
dikelompokkan menjadi 4 kategori. Pada hernioraphy, mengembalikan isi
kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka
dengan menjahit pertemuan transverses internus dan m.obliquus internus
abdominis ke ligament inguinal.

1. Open anterior repair

Kelompok 1 operasi hernia (teknik bassini, mcvay dan shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus
dan membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian
dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect.
Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.
2. Open posterior repair
Posterior repair (iliopubic tract repair and teknik Nyhus) dilakukan
dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin
luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam
kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini
dan teknik open anterior repair adalah rekonstruksi dilakukan dari
bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan
kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi
 sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anestesi regional
atau anestesi umum.
3. Tension free repair with mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open
anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki
defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap.
Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh
dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.

Gambar 3.11 Teknik Operasi Lichenstein

 Gambar 3.12 Setelah pemasangan mesh

Teknik ini dapat dilakukan dengan anestesi local, regional atau

general.
4. Laparoscopic
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic hernioraphy dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal
(TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan
dengan melakukan trocar laparoscopic dalam cavum abdomen dan
memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan
pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopi langsung yang
mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera saat operasi.

Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat
terjadi bila hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ
ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala kecuali
benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi
 hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa
terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih
kaku seperti hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi jepitan
parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga
peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong
hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Jika isi hernia terdiri dari
usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal, fistel atau
peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia
inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus
dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi
strangulasi, terjadi keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi
kompleks dan sangat serius. Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia
dan nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan
ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan
dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis atau abses lokal.
Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat
pertolongan pertama.
Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia
strangulata yang menyebabkan nekrosis atau gangren
Gejala / tanda Obstruksi usus pada Nekrosis/ gangren pada
hernia incarserata hernia strangulata
Nyeri Kolik usus Menetap
Suhu badan Normal Normal / meningkat
Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali
Leukosit Normal Leukositosis
Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas
Sakit Sedang / berat Berat sekali / toksik

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu

10 tahun kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat
perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia
yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan lebih umum pada
pasien hernia inguinalis direct terutama bilateral. Kekambuhan tidak langsung
biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantong.
Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio
tuberculum pubicum, di mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.

TINJAUAN PUSTAKA
ILEUS
Ileus Obstruktif
Menurut letak sumbatannya maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua
 Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus.
 Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar.

OBSTRUKSI HALUS
Pada obstruksi sederhana yang terlibat hanya lumen usus, sedangkan pada
strangulasi, peredaran darah juga terganggu dan dapat mengakibatkan nekrosis
pada dinding usus. Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh perlekatan usus,
hernia, neoplasma, intususepsi, volvulus, benda asing, batu empedu yang masuk
ke usus melalui fistula kolesisenterik, penyakit radang usus (inflammatory bowel
disease), striktur, fibrokistik dan hematoma.

MANIFESTASI KLINIS
A. Obstruksi Sederhana
Pada obstruksi sederhana usus halus proksimal akan timbul gejala muntah
yang banyak, yang jarang muntah menjadi fekal walaupun obstruksi
berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai
perasaan tidak enak di perut bagian atas.
Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah
periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang
timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian,
waktunya bervariasi tergantung letak sumbatan. Semakin distal letak
sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu
terjadi terutama pada obstruksi komplit.
Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut degan dehidrasi
akibat kehilangan cairan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai
demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi
proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik
usus mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus
 yang meningkat dan metallica sound dapat di dengar sesuai dengan
timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.
Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan menjadi
hemokonsentrasi, leukositosis dan gangguan elektrolit.
Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak dan terlentang serta
lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang
mengalami dilatasi air-fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan
adanya obstruksi mekanis dan letaknya.
Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan
pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (degan colok dubur dan
barium in Koo) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan
terjadinya hernia.
B. Obstruksi disertai Proses Strangulasi2
Kira-kira sepertiga obstruksi dengan strangulasi tidak diperkirakan
sebelum dilakukan operasi. Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi
lebih nyata dan disertai nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah
adanya skar bekas operasi atau hernia.
Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi maka perlu tindakan operasi segera
untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.
Pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinu, daerah
benjolan menjadi merah dan pasien menjadi gelisah.

Differential Diagnosis
DIAGNOSA BANDING HERNIA
 Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas tegas, iluminensi positif dan tidak
dapat dimasukan kembali. Testis pada pasien hidrokel dapat diraba. Pada
hidrokel, pemeriksaan transluminasi atau diapanoskopi akan memberikan
hasil positif.
 Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.
  Testis ektopik, yaitu testis yang masih berada dalam kanalis inguinalis.
 Lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal.
 Orkitis.

DIAGNOSA BANDING ILEUS OBSTRUKTIF

 Obstruksi Usus besar. Penyebabnya adalah karsinoma, volvulus, kelainan
divertikular, inflamasi, tumor jinak, impaksi fekal dan lain-lain. Obstruksi
mekanis di kolon terjadi perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan
biasanya terasa di daerah epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus
menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Muntah biasanya fekal. Ada
juga distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien
kurus dan akan terdengar metallica sound pada auskultasi.
 Ileus paralitik. Bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan
dinding perut.
 Pseudoobstruksi.

Penatalaksanaan
Tatalaksana yang harus dilakukan
1) Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah
aspirasi dan mengurangi distensil abdomen (dekompresi). Kemudian
lakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan
umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparotomi.
2) Operasi
Operasi dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital
berfungsi secara memuaskan.
Kantong hernia tidak perlu di eksisi tetapi cukup dikembalikan ke dalam
rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan
atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan
anulus inguinalis interna untuk melihat kemungkinan adanya hernia
lateralis atau hernia femoralis.
3) Pasca bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan
elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus
memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasien pasca bedah,
usus pasien masih dalam keadaan paralitik.
Oleh karena asupan gizi diberikan secara enteral dengan jenis nutris
elemental.