BAB III

KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. IB
Tanggal lahir : 31-03-1941
Usia : 80 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan Pilot
Suku : Bali
Alamat : Depok
Tanggal Masuk : 18-10-2021
Tanggal pengkajian : 12-11-2021
Diagnosa Masuk : Bronkopneumonia dd TB paru
DPJP : dr. IG SpPD
Raber : dr. L SpP, dr. H SpS

B. Ringkasan Kasus
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien masuk ke IGD dengan keluhan batu dahak sulit keluar sejak 1 bulan yang
sebelum masuk rumah sakit, susah makan karena batuk, demam subfebris.
Nafas berat, mual, muntah tidak ada. Sulit tidur terlentang. Dilakukan
pemeriksaan TTV didapatkan TD: 158/86 mmhg, N: 78x/menit, S: 36.50c, P:
22x/menit, Saturasi: 98% dengan O2 nasal 3 lpm. Dilakukan EKG 12 lead hasil
sinus rhytem.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan riwayat perjalanan penyakit klien yang meliputi keluhan pasien saat
pengkajian pada tanggal 12 November 2021 didapatkan pasien mengeluh sesak
bertambah, batuk berdahak, sulit berbicara karena setiap bicara selalu reflek
untuk batuk. Pasien kesulitan untuk tidur telentang dan sesak saat mencoba tidur
miring ke kanan. Kedua ekstremitas bawah edema. Tangan kiri sulit digerakkan.
 Pasien terpasang NGT dan DC. Semua aktifitas dan kebutuhan sehari – hari di
bantu oleh perawat dan keluarga.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu/Operasi
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat stroke 8 tahun yang lalu,
riwayat hipertensi, jantung, dan kolesterol sejak 10 tahun yang lalu. Klien selalu
rutin minum obat rutin amlodipin 1x5mg, atorvastatin 1x20mg, candesartan
1x8mg, betaone 1x2,5mg dan CPG 1x75mg, Riwayat diabetes dan asma
disangkal. Klien mengatakan sudah tidak merokok sejak 10 tahun yang lalu.
Keluarga juga mengatakan klien riwayat TB dengan pengobatan tuntas sekitar
10 tahun yang lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama sebelumnya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 158 / 86 mmhg
Denyut nadi : 103x/menit
Suhu : 36.50c
Pernafasan : 22x/menit
d. Berat badan : 70 kg
e. Tinggi badan : 185 cm
f. Kepala
- Inspeksi
Bentuk kepala simetris, posisi kepala tegak lurus dan berada di garis tengan
tubuh. Kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak ada ketombe. Rambut
beruban, penyebaran rata, agak rontok, rambut tampak bersih tidak
berminyak dan berbau. Wajah tampak simetris tidak ada luka, ruam, edema
palpebra, tidak ditemukan kelumpuhan pada otot-otot facialis.
- Palpasi
Tidak ditemukan adanya benjolan, nyeri tekan pada kepala, tumor pada
kepala dan wajah.
g. Mata
Mata simetris kiri dan kanan. Gerakan bola sama kanan dan kiri. Pertumbuhan
alis dan bulu mata normal. Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Pupil
isokor kanan dan kiri. Reflek pupil tehadap cahaya normal dan bagus. Tidak
ditemukan adanya lesi, benjolan, peradangan, ptosis pada kelopak mata.
h. Telinga
Telinga klien simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen maupun benda asing
didalam telinga. Fungsi pendengaran baik.
i. Hidung
Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi simetris tidak ada pembengkokan.
Tidak ditemukan adanya deformitas dan kelainan kongenital pada hidung.
j. Mulut
Bibir pasien tidak sianosis, terdapat bekas luka di bibir klien karena kering dan
pecah - pecah. Klien menggunakan gigi palsu. Lidah normal, bersih. Tidak
ditemukan peradangan pada tonsil. Ovula simetris. Tidak ditemukan benda
asing dalam rongga mulut klien.
k. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, peradangan, massa saat dilakukan palpasi.
Pergerakan leher normal. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada
pembesaran vena jugularis. Reflek menelan klien baik. Kelenjar tyroid tidak
tampak membesar.
l. Integumen dan kuku
Kulit dan kuku klien bersih. Tidak ditemukan adanya kelainan pada kulit. Tidak
ditemukan adanya clubbing fingers. Turgor kulit lembab. CRT normal kurang
dari 3 detik.
m. Thoraks
1) Paru
- Inspeksi
Bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada kurang simetris,
tulang belakang ditemukan adanya scoliosis. Ditemukan penggunaan
otot bantu nafas. Pola nafas tidak normal,
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada dada.
 - Auskultasi
Saat dilakukan auskultasi ditemukan adanya suara nafas tambahan
ronchi.
- Perkusi
Sonor
2) Jantung
- Inspeksi
Tidak ada bendungan vena pada dinding dada, pulsasi iktus cordis tidak
terlihat
- Palpasi
Tidak ada lesi dan massa. Pulsasi tidak teraba
- Auskultasi
BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
- Perkusi
Pekak
n. Abdomen:
- I : Perut tidak buncit, tidak ada lesi
- P : tidak ada nyeri tekan
- P : Timpani
- A : Irama bising usus 15x/menit
o. Genetalia: Bersih dan terpasang DC
p. Ekstermitas: Terpasang IVFD pada tangan sebelah kanan, tidak ada edema,

5555
/3 3 3 3
CRT 2 detk, kekuatan otot 5 5 5 5 , reflek fisiologi: bisep, trisep, patella,
5555
tendon achiles dalam batas normal; reflek patologi:Chaddock, Gordon,
Oppenheim, Schaefer (-/-). Babinski (-/-)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal Hasil
Jenis Pemeriksaan Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
18-10-2021 Antigen Negatif Negatif
SARS CoV-2 Real Time Negatif Negatif
Darah Rutin :
Hemoglobin 10.6 g/dl 13.5 – 18.0
 Leukosit 8.0 10^3/µL 5.0 – 10.0
Hematokrit 29 Vol% 42.0 – 52.0
Trombosit 98 10^3/µL 150 – 450
Eritrosit 3.4 10^6/µL 4.7 – 6.0

Diabetes
Gula Darah Sewaktu 102 mg/dl 65 – 200
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136 – 146
Kalium 2.61 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 87 mmol/L 99 – 106
Fungsi Hati
SGOT 13 U/L 0 – 40
SGPT 17 U/L 0 – 41
Fungsi Ginjal
Ureum 22.1 mg/dL 16.6 – 48.5
Creatinin 0.7 mg/dL 0.7 – 1.2
eGFR 98.5 mL/menit/LPT >90
20-10-2021 Koagulasi
Masa Protrombin (PT)
Hasil PT 11.8 Detik 9.3 – 11.4
INR 1.1 Detik 9.2 – 12.4
Control 11.6 Detik 21.8 – 28.0
APTT
Hasil APTT 27.5 Detik 20.7 – 27.9
Control 28.6 Detik 210 – 358
Fibrinogen
Hasil Fibrinogen 302 mg/dl 210 – 358
Control 286 mg/dl 16.1 – 19.5

D-Dimer 2.18 mg/dl 3 – 15

 b. Radiologi
1) CT Scan Kepala Non Kontras
Hasil:
- Tidak tampak SOL, maupun perdarahan intracranial
- Infark di pons dan ganglia basal kanan
- Cerebral atrophy senilis
- Sugestif kista retensi sinus sphenoidalis
2) Rontgen Thorax
Hasil:
- Cardiomegali dengan aorta elongai HHD. Kalsifikasi arcus aorta
- Corakan bronchitis
- Bekas TB paru
3) CT Scan Thorax
Hasil:
- Massa dengan komponen padat kistik dan kemungkinan komponen
lemak lobus superior paru kiri suspek maligna dengan multiple nodul
tersebar di kedua lapangan paru, suspek metastasis dan pembesaran
KGB paratrakea dan peribronkial
- Penebalan pleura basal, hemithorax bilateral
- Spondyloarthrosis torakalis
4. Penatalaksanaan
a. Obat-obatan:
- Terpasang infus ditangan kanan vena basilica vaso nomor 20
- Infus : RL/24 jam + aminophylin 240mg + KCL 50 mcq
- Methylprednisolone 3x31.25mg IV
- Zegavit 1x1
- Ascardia 1x80mg
- Neulin PS 2x1gr
- Truvaz 1x20mg
- Candesartan 1x8mg
- Citicoline 1x1000mg IV
- Zolmia 1x10mg
 - CPG 1x75mg
- Spironolactone 1x25mg
- KSR 3x1
- Farsix 1x20mg
- Pranza 1x40mg
- Ondansentron 3x8mg
- Sotatic 2x1 IV
- Acetin 2x1
- Xarelto 1x15mg
- Onoiwa 2x1 sachet
- Paratusin sirup 3x10ml
- Nebulizer : Farbivent 3x1 amp, pulmicort 3x1mg,Nacl 3x2ml
- Spiriva 2x2 pulv
b. Konsul fisioterapi: dilakukan fisioterapi 2x/hari s.d 6 kali dan speech terapi
1x/hari