ASUHAN KEPERAWATAN An.

F DENGAN EPILEPSI
DI RUANG IGD RS BHAKTI ASIH BREBES

Disusun Oleh:
Siti Masyitoh

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON
2023
Asuhan Keperawatn An. F dengan Epilepsi di Ruang IGD RS Bhakti Asih Brebes

1) Identitas pasien

Nama : An “ F”

No. Rekam Medis : 892097

Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl/ Umur : 23 November 2016 / 7 tahun

Alamat : Bebes

Diagnosa : Epilepsi

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny “M” Transportasi

waktu datang : Mobil

Alasan masuk : Pasien diantar oleh Ibunya karena

pasien mengalami kejang-kejang 1 hari sebelum masuk RS, dan

sesudah kejang pasien tertidur. Pasien batuk berlendir selama 1

minggu

Primary survey

A) Airway

1. Pengkajian jalan napas

🗌 Bebas ☑ Tersumbat ☑ Sputum/lendir

Trachea di tengah : ☑ Ya 🗌 Tidak

a. Resusitasi :-

b. Re evaluasi : -

2. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

B) Breathing

1. Fungsi pernapasan :
 a. Dada simetris : ☑ Ya 🗌 Tidak

b. Sesak napas : 🗌 Ya ☑ Tidak

c. Respiras : 24x/menit

d. Krepitasi : 🗌 Ya ☑ Tidak

e. Suara napas : Teratur (vesicular)

f. Saturasi 02 : 97 %

g. Assesment : -

h. Resusitasi : -

i. Re evaluasi : -

2. Masalah Keperawatan : -

C) Circulation

1. Keadaan sirkulasi :

a. Tekanan darah : 90/60 mmHg

b.Nadi : 110 x/menit Kuat , Regular

c. Suhu axila : 36,9oC

d.Pernapasan : 24 x / menit

e. Temperatur kulit : Hangat

f. Gambaran kulit : Warna sawo matang dan kulit elastic

g. CRT < 2 detik

h.Assesment : -

i. Resusitasi : -

j. Re evaluasi : -

2. Masalah keperawatan : -
 D) Disability

1. Penilaian fungsi neurologis

Kesadaran Apatis dengan GCS 14 (E4V5M5)

2. Ada kejang 1 kali

3. Masalah keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

E) Exposure

1. Penilaian Hipotermia/hipertermia

Suhu tubuh : 36,9oC

2. Masalah keperawatan :-

3. Intervensi/Implementasi : -

4. Evaluasi : -

TRAUMA SCORE

A. Frekuensi pernapasan

☑ 10 - 25 4

25 - 38 3

> 35 2

< 10 1

0 0

B. Usaha napas

☑ Normal 1

🗌 Dangkal 0

C. Tekanan darah

☑ > 89mmHg 4

🗌 70 -89 3
 🗌 50 -69 2

🗌 1- 49 1

🗌0 0

D. Pengisian kapiler

☑ < 2 dtk 2

> 2 dtk 1

0 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)

☑ 14 -15 5

🗌 11- 13 4

8 – 10 3

5-7 2

3-4 1

Total trauma score : 16

PENILAIAN NYERI :

Nyeri : ☑ Tidak 🗌 Ya, lokasi:

Jenis : 🗌 Akut 🗌 Kronis

2) PENGKAJIAN SEKUNDER

A) Riwayat kesehatan

1. S : Sign/Symtom (tanda dan gejala) :

Kejang dan batuk berlendir

2. A . alergi:

Ibu pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.

3. M: pengobatan:
 1) IFVD dextrose 5% 15 lpm

2) Oksigen nasal kanul 2 liter

3) Ambroxol 5 ml/8 jam oral

4) Fenobarbital 10mg/kgbb/I,v

4. P : Riwayat penyakit:

Riwayat Penyakit jantung bawaan

5. E : Kejadian sebelum injury/sakit:

Sejak 1 hari sebelum masuk RS

2) Tanda – Tanda Vital

1. Tekanan darah : 90/60 mmHg

2. Nadi : 110 x/menit

3. Suhu tubuh : 36,8 oC

4. Pernapasan : 36 x / menit

3) PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

a. Kulit kepala :

1) Inspeksi : Rambut dan kepala tampak bersih

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

b. Mata

1) Inspeksi : Tidak ada perdarahan sub konjungtiva, tidak anemis,

,dan pupil

isokor

c. Telinga

1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.

 2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

d. Hidung

1) Inspeksi : Tampak bersih, posisi septum berada ditengah, tidak ada

benjolan pada hidung

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa

e. Mulut dan gigi

Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering ,gigi tampak bersih,

f. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah gelisah .

2. Leher

Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.

3. Dada/thoraks

a. Paru-paru ;

1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, frekuensi napas :

36x/menit.

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3) Perkusi : Terdengar bunyi sonor

b. Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular),

c. Jantung

1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

2) Perkusi :-

3) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.

 4. Abdomen

a. Inspeksi : Tidak ada ascites.

b. Auskultasi : Peristaltic usus 8 kali/menit

c. Palpasi : Hiper tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi : Bunyi tympani

5. Genitalia

a. Inspeksi : -

b. Palpasi : Tidak dikaji.

6. Ekstremitas

- Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah

<2 detik. Terpasang infus pada ektermitas atas (tangan kanan)dengan cairan

dextrose 5 % 15 tpm

- Ekstremita bawah cenderung kaku dan kejang

- Keadaan injury :-

7. Neurologis

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan pada

anggota tubuh

Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua tangannya dan kedua kaki
5 5
4 4
1) HASIL LABORATORIUM :

1. Darah Rutin Tanggal, 09 - 10 - 2019

Tabel 1 hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi

Hematologi

rutin 16,6 4.00-10.00 10ˆ3/ul

WBC 5,16 4.00-6.00 10ˆ6/ul

RBC 14,1 12.0-16.0 gr/dl

HGB 42 37.0 – 48.0 %

HCT 82 80.0 – 97.0 Fl

MCV 27 26.5 – 33.5 Pg

MCH 34 31.5 -35.0 gr/dl

MCHC 465 150-400 10ˆ3/ul

PLT 8.8 2.00- 8.00 10ˆ3/ul

MONO 1.0 1.00-3.00 10ˆ3/ul

EO 0.5 0.00-0.10 10ˆ3/ul

BASO

Kimia darah 126 140 mg/dl

GDS

Fungsi hati 41 <38 U/

SGOT 40 <41 L

SGPT U/

Elektrolit 143 136-145 L

mmol/l
 Natrium 3.9 3.5-5.1 mmol/l

Kalium 105 97-111 mmol/l

Klorida

2) HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

a) Hasil pemeriksaan CT Kepala (Tanpa kontras) ( 09-10-2019)

Kesan : - Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intracran

- Brain edema

b) Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa Kontras irisan axial

dengan hasil sebagai berikut :

1) Differensiasi grey dan white matter dalam batas normal

2) Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intracranial

3) Sulci dan gyri obliterasi dengan ventrikel lateralis yang menyempit

4) Midline tidak shift

5) Ruang subarachnoid dan system ventrikel lainnya dalam batas

normal

6) CPA ,Pons dan Cerebellum dalam batas normal

7) Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal

8) Kedua bulbus oculidan struktur retrobulber yang terscan

dalambatas normal

9) Tulang-tulang yang terscan intak

3) PENGOBATAN :

Tabel 2 Pengobatan

a) Terapi medikasi

No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi

1. Terapi yang

digunakan sebagai

Preparat batuk obat batuk yang

Ambroxol syr 5 ml/8 jam oral
dan pilek disebabkan oleh

adanya dahak pada

tenggorokan

2. Fenobarbital Untuk mencegah

Fenobarbital
Antiepilepsi 10mg/kgbb/I,v terjadinya kejang

b) Emergency Treatment Intrahospital

- Pemasangan infus cairan Dextrose 5 %/ 15 tetes/menit

(Intravena)

- Pemasangan nasal canul (2 liter/menit)

4) ANALISA DATA

Inisial Pasien : An “F”

No. RM 892097

Ruang Rawat : UGD ANAK RS Bhakti Asih Brebes

Tabel 3 Analisa Data

 DATA MASALAH KEPERAWATAN

Diangnosa Primer

DS :

a. Keluarga pasien mengatakan pasien Ketidakefektifan Bersihan Jalan

ada batuk berlendir sejak 1 minggu lalu Napas

DO : Domain 11 : Keamanan/

a. Pasien batuk tapi tidak efektif Perlindungan

b. Bunyi napas vesikuler Kelas 2 : Cedera Fisik

c. Lendir sulit dikelurakan Kode : 00031

DS :

- Ibu pasien mengatakan anaknya

ada

kejang 1 kali
Penurunan kapasitas adaptif intrakran
DO :
Domain 9 : Koping toleransi/stres
a. Penurunan kesadaran
Kelas 3 : Stres Neurobehavioral
b. GCS 14 : E4 V5 M5
Kode 00049
c. Pasien riwayat kejang 1 kali

d. Jangka kejang dari kejang 1 jam

pertama ke jangka 5 jam kemudian ada

kejang sekali

e. Kekuatan otot

5 5

4 4
 f. Pemeriksaan CT Kepala (Tanpa

kontras) Hasil : Brain edema

Diagnosa Sekunder

DS : Ketidakefektifan pola napas

Ibu pasien mengatakan bahwa

pasien sesak napas Domain 4 : Aktivitas/ istirahat Kelas

DO : 4 : Respon Kardiovaskuler

a. Pasien nampak sesak /Pulmonal

b. Respirasi 36 x/menit (Takipneu) Kode 00032

c. Terdapat retraksi dada

Faktor resiko :

a. Pertahanan tubuh primer yang tidak

adekuat : Adanya dilakukan prosedur

invasive yaitu pemasangan infus Resiko infeksi

b. Ketidakadekuatan pertahanan Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

sekunder : Peningkatan Kelas 1 : Infeksi

- WBC : 16,6 10ˆ3/ul Kode : 00004

-
MONO : 8.8 10ˆ3/ul

- EO : 1.0 10ˆ3/ul

- BASO : 0.5 10ˆ3/ul

5) DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tabel 4 Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan

NANDA 2015 – 2017

Diagnosa Primer

Ketidakefektifan Bersihan Jalan 09-05-2023

Napas (00031)

Penurunan kapasitas adaptif 09-05-2023

Intrakranial (00049)

Diagnosa Sekunder

Ketidakefektifan pola napas 10-05-2023

(00032)

Resiko infeksi (00004) 09-10-2023

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An “F”

No. RM 892097

Kamar/Bed : IGD

TABEL 5 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(NANDA) (NOC) (NIC)

1. Ketidakefektifan Bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Mengkaji kepatenan jalan napas

Jalan Napas (00031) 1x 6 jam, diharpakan : Pasien akan 2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan

menunjukkan jalan napas pasien paten , dengan kesulitan bernafas

kriteria hasil : 3. Mengauskultasi suara nafas

- Suara napas tambahan dengan deviasi 4. Kolaborasi pemberian obat dan oksigenasi

ringan dari kisaran normal

- Akumulasi sputum tidak ada

 Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pemantauan Neurologis
2.
4 jam, diharapkan tidak terjadi penurunan a. Pantau tingkat kesadaran
Intrakranial (00049)
kapasitas adaptif intrakranial yang dibuktikan b. Pantau TTV
dengan indikator: c. Jelaskan prosedur pemantauan
a. Tidak ada penurunan tingkat kesadaran
berulang
b. Ttv dalam batas normal
c. Kejang tidak terjadi

Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pementauan pernapasan

3.
1 x 4 jam diharapkan Status Pernapasan: 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
napas (00032)
Ventilasi ,Kriteria hasil: 2. Auskultasi suara napas dan adanya suara-suara
a. Frekuensi Pernapasan dalam rentang tambahan yang tidak normal
normal (16-20 kali/menit) 3. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur
b. Kedalam inspirasi normal dengan posii semifowler
c. Penggunaan otot bantu napas tidak ada 4. Monitor aliran oksigen
d. Retraksi dinding dada tidak ada
 Resiko infeksi (0004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik lokal
4.
1 x 4 jam tidak terjadi resiko : 1. Cuci tangan dengan prinsip five moments

a. Status imunitas meningkat 2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala

b. Pengendalian resiko;proses infeksius infeksi

Kriteria hasil : 3. Pantau tanda-tanda infeksi (demam, udem,

1. Jumlah sel darah putih dalam batas kemerahan)

normal (4-10 10^3/uL)

2. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/tangg Jam Implementasi Evaluasi

al

Ketidakefektifan Selasa , 22.30 1. Mengkaji kepatenan jalan napas Hasil Rabu, 09/05/2023 jam 07.15

Bersihan Jalan 09/05/2023 : ada sumbatan(sputum) S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk

Napas (00031) pada jalan napas sesekali

22.35 2. Monitor kecepatan, irama, dan O:

kesulitan bernafas 1. Frekuensi Nafas 28x/menit

Hasil : Frekuensi nafas : 36x/menit, 2. Irama nafas : Teratur

Irama nafas : Teratur, 3. Pasien nampak batuk sesekali

pasien A : Masalah ketidakefektifan

22.40 Memberikan oksigen nasal bersihan jalan napas belum

3. Penatalaksanaan pemberian obat : teratasi

22.45 Hasil : Ambroxol 5 ml/8 jam/oral P : Lanjutkan intervensi :

4. Memberikan pasien posisi nyaman 1. Mengkaji kepatenan jalan napas

Hasil : Pasien nyaman posisi

 fowler. 2. Monitor kecepatan, irama,

kedalaman dan kesulitan bernafas

3. Kolaborasi pemberian obat

4. Berikan posisi nyaman

Penurunan Selasa , 22.00 a. Memantau tingkat kesadaran Hasil: Rabu, 09/05/2023 jam 07.20
Pasien mengalami penurunan
kapasitas adaptif 09/05/2023 S
kesadaran dengan
Ibu pasien mengatakan anaknya kejang 1
Intrakranial
GCS 14
kali
(00049) 22.45 b. Memantau TTV
O:
Hasil:
- Pasien ada kejang 1 kali
Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Pasien mengalami penurunan
Nadi : 112 x/mnt
kesadaran
Suhu tubuh : 36.7oC
GCS 14
Pernapasan : 36 x/mnt
23.00 - TTV : TD : 90/60 mmHg
c. Menjelaskan kepada keluarga pasien
Nadi : 110 kali/menit
tujuan dilakukannya pemantauan
Pernapasan : 28 kali/menit
Hasil: Keluarga mampu memahami
Suhu tubuh : 36.8 0C
dan mengerti mengenai pemantuan
A : Penurunan kapasitas adaptif
bila kejang timbul
Intracranial belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Pemantauan Neurologis
1. Pantau tingkat kesadaran
2. Pantau TTV

Ketidakefektifan Rabu 23.05 1. Memantau frekuensi, irama, Kamis, 10-05-2023, Pukul 07.25
pola napas kedalaman pernapasan S:
10/05/2023
(00032) Hasil : Pernapasan 34 x/menit, irama Ibu Pasien mengatakan sesak anaknya sudah
regular, terdapat retraksi otot dada mulai berkurang dan merasa nyaman dengan
23.10 2. Mengauskultasi suara napas dan posisi head up 15o
adanya suara-suara tambahan yang O :
tidak normal a. Pasien nampak rileks
Hasil : Tidak terdengar suara napas b. Sesak berkurang dengan frekuensi napas
tambahan 28 x/menit
3. Mempertahankan ketinggian c. Tidak terdapat retraksi dada
23.15
bagian kepala tempat tidur A : Setelah diberikan tindakan
Hasil : Head up 15O, Pasien merasa keperawatan
nyaman dengan posisi yang diberikan selama 1x shift tujuan tercapai dan
dan nampak rileks. Usaha bernapas masalah ketidakefektifan pola napas
berkurang dengan frekuensi napas teratasi
34 P : Lanjutkan Intervensi :
23.20 x/menit
1. Pantau frekuensi, irama,
 4. Memberikan oksigen nasal canula 2 kedalaman pernapasan
liter/menit 2. Auskultasi suara napas dan adanya
Hasil : keluarga pasien mengatakan suara-suara tambahan yang tidak
normal
sesak agak berkurang, frekuensi
3. Pertahankan ketinggian bagian kepala
napas 30 x
tempat tidur engan posii semifowler
/menit, tidak terdapat retraksi otot 4. Monitor aliran oksigen

dada

Resiko Infeksi Rabu 23.50 1. Mencuci tangan dengan prinsip five Kamis, 10-05-2023, Pukul 07.25
S :-
(00004) 10/05/202 moments
O:
3 Hasil : orangtua klien cuci tangan
a. Suhu tubuh 36,6oC.
kedua tangan menjadi bersih dan
b. Hasil laboraorium peningkatan WBC 16,6
terhindar dari kuman serta mencegah
103/mm3
infeksi pada pasien
A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 1x shift resiko infeksi belum teratasi

23.55 2. Memonitor adanya tanda dan gejala
P: Pertahankan intervensi :
infeksi sistemik local

Hasil : secara sistemik terjadi

peningkatan suhu (36,9 0C) dan 1. Mencuci tangan dengan prinsip five
secara lokal tidak terjadi
moments
pembengkakan
2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan

gejala infeksi

Pantau hasil laboratorium dan tanda-

tanda infeksi (demam, udem,
kemerahan)