CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEWASA DENGAN

DIAGNOSA EPILEPSI
A. Tinjauan Kasus
1. pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : An “ F”
No. Rekam Medis : 892097
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl/ Umur : 23 November 2016 / 2 tahun
Alamat : Makassar
Diagnosa : Epilepsi
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny “M”
Transportasi waktu datang : Mobil
Alasan masuk : Pasien diantar oleh Ibunya karena pasien mengalami kejang-
kejang 1 hari sebelum masuk RS, dan sesudah kejang pasien tertidur. Pasien batuk
berlendir selama 1 minggu
Primary survey
A) Airway
1. Pengkajian jalan napas
□ Bebas √ Tersumbat √ Sputum/lendir
Trachea di tengah : √ Ya ☐Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
B) Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris : √ Ya ☐ Tidak
b. Sesak napas : ☐ Ya √ Tidak
c. Respiras : 24x/menit
d. Krepitasi : ☐ Ya √Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular)
 f. Saturasi 02 : 97 %
g. Assesment : -
h. Resusitasi : -
i. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
C) Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tekanan darah : 90/60 mmHg
b. Nadi : 110 x/menit Kuat , Regular
c. Suhu axila : 36,9oC
d. Pernapasan : 24 x / menit
e. Temperatur kulit : Hangat
f. Gambaran kulit : Warna sawo matang dan kulit elastic
g. CRT < 2 detik
h. Assesment : -
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
D) Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran Apatis dengan GCS 14 (E4V5M5)
2. Ada kejang 1 kali
3. Masalah keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
E) Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia Suhu tubuh : 36,9oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi :
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
√ 10 - 25 4
 ☐25 – 38 3
☐ > 35 2
☐< 10 1
☐0 0
B. Usaha napas
√ Normal 1
☐ Dangkal 0
C. Tekanan darah
√ > 89mmHg 4
☐70 -89 3
☐50 -69 2
☐1- 49 1
☐0 0
D. Pengisian kapiler
√ < 2 dtk 2
☐> 2 dtk 1
☐0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
√ 14 -15 5
☐11- 13 4
☐8 – 10 3
☐5 - 7 2
☐3 - 4 1
Total trauma score : 16
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : √ Tidak ☐Ya, lokasi
Jenis : ☐Akut ☐ Kronis

2. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat kesehatan
1) S : Sign/Symtom (tanda dan gejala) :
 Kejang dan batuk berlendir
2) A . alergi:
Ibu pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.
3) M: pengobatan
a. IFVD dextrose 5% 15 lpm
b. Oksigen nasal kanul 2 liter
c. Ambroxol 5 ml/8 jam oral
d. Fenobarbital 10mg/kgbb/I,v
4) P : Riwayat penyakit:
Riwayat Penyakit jantung bawaan
5) E : Kejadian sebelum injury/sakit:
Sejak 1 hari sebelum masuk RS
B. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan darah : 90/60 mmHg
2) Nadi : 110 x/menit
3) Suhu tubuh : 36,8 oC
4) Pernapasan : 36 x / menit

3. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala
a. Kulit kepala :
1) Inspeksi : Rambut dan kepala tampak bersih
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi : Tidak ada perdarahan sub konjungtiva, tidak anemis, ,dan pupil
isokor
c. Telinga
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
d. Hidung
1) Inspeksi : Tampak bersih, posisi septum berada ditengah, tidak ada
benjolan pada hidung
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering ,gigi tampak bersih,
f. Wajah Inspeksi : Ekspresi wajah gelisah .
2. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.
3. Dada/thoraks
a. Paru-paru :
1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, frekuensi napas : 36x/menit.
 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Terdengar bunyi sonor
b. Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular),
c. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Perkusi : -
3) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
d. Abdomen
1) Inspeksi : Tidak ada ascites.
2) Auskultasi : Peristaltic usus 8 kali/menit
3) Palpasi : Hiper tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan
4) Perkusi : Bunyi tympani
e. Genitalia
1) Inspeksi : -
2) Palpasi : Tidak dikaji.
f. Ekstremitas
 Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah <2
detik. Terpasang infus pada ektermitas atas (tangan kanan)dengan cairan
dextrose 5 % 15 tpm
 - Ekstremita bawah cenderung kaku dan kejang
 - Keadaan injury : -
g. Neurologis
1) Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan pada
anggota tubuh
2) Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua tangannya dan kedua
kaki

4. Hasil laboratorium
1. Darah Rutin Tanggal, 09 - 10 – 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Rutin 16,6 4.00-10.00 0ˆ 3 /ul
WBC 5,16 4.00-6.00 10ˆ 6 /ul
RBC 14,1 12.0-16.0 gr/dl
HGB 42 37.0 – 48.0 %
HCT 82 80.0 – 97.0 Fl
MCV 27 26.5 – 33.5 Pg
MCH 34 31.5 -35.0 gr/dl
MCHC 465 150-400 10ˆ 3 /ul
PLT 8.8 2.00- 8.00 10ˆ 3 /ul
 MONO 1.0 1.00-3.00 10ˆ 3 /ul
EO 0.5 0.00-0.10 10ˆ 3 /ul
BASO

Kimia darah
GDS 126 140 mg/dl

Fungsi hati
SGOT 41 <38 U/L
SGPT 40 <41 U/L

Elektrolit 143 136-145 mmol/I

Natrium 3.9 3.5-5.1 mmol/l
Kalium 105 97-111 mmol/l
Klorida

5. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

a. Hasil pemeriksaan CT Kepala (Tanpa kontras) ( 09-10-2019)
Kesan : - Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intracran -
Brain edema
b. Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala tanpa Kontras irisan axial
dengan hasil sebagai berikut :
1) Differensiasi grey dan white matter dalam batas normal
2) Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologik intracranial
3) Sulci dan gyri obliterasi dengan ventrikel lateralis yang menyempit
4) Midline tidak shift
5) Ruang subarachnoid dan system ventrikel lainnya dalam batas normal
6) CPA ,Pons dan Cerebellum dalam batas normal
7) Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal
8) Kedua bulbus oculidan struktur retrobulber yang terscan dalambatas
normal
9) Tulang-tulang yang terscan intak

6. PENGOBATAN :
a. Terapi medikasi

No Nama obat Gologan Dosis Indikasi

1. Ambroxol syr Preparat batuk 5 ml/8 jam terapi yang
dan pilek oral digunakan
sebagai obat
batuk yang
disebabkan
oleh adanya
 dahak pada
tenggorokan
2. Fenobarbital Antiepilepsi Fenobarbital untuk
10mg/kgbb/I,v mencegah
terjadinya
kejang
b. Emergency Treatment Intrahospital
- Pemasangan infus cairan Dextrose 5 %/ 15 tetes/menit (Intravena)
- Pemasangan nasal canul (2 liter/menit)

7. ANALISA DATA
Inisial Pasien : An “F”
No. RM : 892097
Ruang Rawat : UGD ANAK RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
a. Diagnosa primer

Data Masalah keperawatan

DS : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
a. Keluarga pasien mengatakan Domain 11 : Keamanan/ Perlindungan
pasien ada batuk berlendir sejak Kelas 2 : Cedera Fisik Kode : 00031
1 minggu lalu
DO :
a. Pasien batuk tapi tidak
efektif
b. Bunyi napas vesikuler
c. Lendir sulit dikelurakan
DS : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
 Ibu pasien mengatakan Domain 9 : Koping toleransi/stres
anaknya ada kejang 1 kali Kelas 3 : Stres Neurobehavioral
DO : Kode : 00049
a. Penurunan kesadaran
b. GCS 14 : E4 V5 M5
c. Pasien riwayat kejang 1 kali
d. Jangka kejang dari kejang 1
jam pertama ke jangka 5 jam
kemudian ada kejang sekali

b. Diagnosa sekunder

Data Masalah keperawatan

Ds : Ketidakefektifan pola napas
a. Ibu pasien mengatakan bahwa Domain 4 : Aktivitas/ istirahat
pasien sesak napas Kelas 4 : Respon
Kardiovaskuler /Pulmonal Kode :
DO : 00032
 a. Pasien nampak sesak
b. Respirasi 36 x/menit (Takipneu)
c. Terdapat retraksi dada
Faktor resiko : Resiko infeksi Domain 11 :
a. Pertahanan tubuh primer yang Keamanan/Perlindungan Kelas 1 :
tidak adekuat : Adanya dilakukan Infeksi Kode : 00004
prosedur invasive yaitu
pemasangan infus
b. Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder : Peningkatan
1) WBC : 16,6 10ˆ3 /ul
2) MONO : 8.8 10ˆ3 /ul
3) EO : 1.0 10ˆ3 /ul
4) BASO : 0.5 10ˆ3 /ul

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Diagnosa primer

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan

SDKI
Bersihan Jalan Napas tidak efektif 08-10-2019
(D.0001) Hal.18
Penurunan kapasitas adaptif Intrakranial 09-10-2019
(D.0066) hal. 149

b. Diagnosa sekunder

Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan

SDKI
Pola nafas tidak efektif (D.0005) hal. 26 09-10-2019
Resiko infeksi (D.0142) HAL.304 09-10-2019
9. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An “F”
No. RM : 892097
Kamar/Bed : IGD ANAK

No SDKI SLKI SIKI

1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan
Napas tidak efektif tindakan keperawatan
Penyebab :Fisiologi selama 1x 6 jam,
1. Spasme jalan diharpakan : Pasien
napas akan menunjukkan
2. Hipersekresi jalan napas pasien
jalan napas paten , dengan kriteria
3. Difungsi hasil :
 neuromuscular 1. Batuk efektif
4. Benda asing 2. Produksi sputum
dalam jalan 3. Mengi
napas 4. Wheezing
5. Adanya jalan 5. Mekonium (pada
napas buatan neonatus)
6. Sekresi yang 6. Dispnea
bertahan 7. Ortopnea
7. Hyperplasia 8. Sulit bicara
dinding jalan 9. Sianosis
napas 10. Gelisah
8. Proses infeksi 11. Frekuensi napas
9. Respon infeksi 12. Pola napas
10. Respon 13.
alergi
11. Efek agen
farmakologi
(missal nya :
anastesi)
Situasional
1.     Merokok aktif
2.     Merokok pasif
3.     Terpajan
polutan

2. Penurunan kapasitas
adaptif Intrakranial
(D.0066) hal. 149
3. Pola nafas tidak
efektif (D.0005) hal.
26
4. Resiko infeksi
(D.0142) Hal..304

10. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATA

Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

tanggal
Bersihan Selasa , 22.30 1. Mengkaji Rabu, 09/10/2019 jam
Jalan Napas 08/10/2019 kepatenan jalan 07.15
tidak efektif napas Hasil : ada  S : Ibu pasien
(D.0001) sumbatan(sputum) mengatakan anaknya
22.35 masih batuk sesekali
Hal.18 pada jalan napas
2. Monitor kecepatan,  O:
1. Frekuensi Nafas
irama, dan
28x/menit
kesulitan bernafas 2. Irama nafas :
 Hasil : Frekuensi Teratur
nafas : 36x/menit, 3. Pasien nampak
Irama nafas : batuk sesekali
22.40 Teratur, pasien  A : Masalah
Memberikan ketidakefektifan
bersihan jalan napas
oksigen nasal
belum teratasi
22.4 3. Penatalaksanaan
 P : Lanjutkan
pemberian obat : intervensi :
Hasil : Ambroxol 5 1. Mengkaji
ml/8 jam/oral kepatenan jalan
4. Memberikan napas
pasien posisi 2. Monitor
nyaman Hasil : kecepatan, irama,
Pasien nyaman kedalaman dan
posisi fowler kesulitan bernafas
3. Kolaborasi
pemberian obat
4. Berikan posisi
nyaman
Penurunan Selasa , 22.00 a. Memantau tingkat Rabu, 09/10/2019 jam
kapasitas 08/10/2019 kesadaran Hasil: 07.20
adaptif Pasien mengalami  S Ibu pasien
Intrakranial penurunan kesadaran mengatakan anaknya
(D.0066) dengan GCS 14 kejang 1 kali
hal. 149 22.45 b. Memantau TTV Hasil:  O:
Tekanan darah : - Pasien ada
90/60 mmHg kejang 1 kali
Nadi : 112 x/mnt - Pasien
Suhu tubuh : 36.7oC
mengalami
Pernapasan : 36
23.00 penurunan
x/mnt
kesadaran GCS
c. Menjelaskan kepada 14
keluarga pasien tujuan
- TTV : TD :
dilakukannya
90/60 mmHg
pemantauan Hasil:
Nadi : 110
Keluarga mampu
kali/menit
memahami dan
Pernapasan : 28
mengerti mengenai
kali/menit
pemantuan bila kejang
Suhu tubuh :
timbul
36.8 0C
 A : Penurunan
kapasitas adaptif
Intracranial belum
teratasi
 P : Pertahankan
intervensi
Pemantauan
Neurologis
 1. Pantau tingkat
kesadaran
2. Pantau TTV
Pola nafas Rabu 23.05 1. Memantau frekuensi, Rabu, 09-10-2019,
tidak efektif 09/10/2019 irama, kedalaman Pukul 07.25
(D.0005) pernapasan Hasil :  S : Ibu Pasien
hal. 26 Pernapasan 34 mengatakan sesak
x/menit, irama anaknya sudah mulai
regular, terdapat berkurang dan
23.10 retraksi otot dada merasa nyaman
2. Mengauskultasi suara dengan posisi head
napas dan adanya up 15o
suara-suara tambahan  O:
yang tidak normal a. Pasien nampak
Hasil : Tidak rileks
23.15 terdengar suara napas b. Sesak berkurang
tambahan dengan frekuensi
3. Mempertahankan napas 28 x/menit
ketinggian bagian c. Tidak terdapat
kepala tempat tidur retraksi dada
Hasil : Head up 15O ,
 A : Setelah diberikan
Pasien merasa nyaman
tindakan
dengan posisi yang
keperawatan selama
diberikan dan nampak
30 menit tujuan
23.20 rileks. Usaha bernapas
tercapai dan masalah
berkurang dengan
ketidakefektifan pola
frekuensi napas 34
napas teratasi
x/menit
4. Memberikan oksigen  P : Lanjutkan
nasal canula 2 Intervensi :
liter/menit Hasil : 1. Pantau frekuensi,
keluarga pasien irama, kedalaman
mengatakan sesak pernapasan
agak berkurang, 2. Auskultasi suara
frekuensi napas 30 napas dan adanya
x /menit, tidak suara-suara
terdapat retraksi otot tambahan yang
dada tidak normal
3. Pertahankan
ketinggian bagian
kepala tempat
tidur engan posii
semifowler
4. Monitor aliran
oksigen
Resiko Rabu 23.50 1. Mencuci tangan Rabu , 09/10/2019 Jam
infeksi 09/102019 dengan prinsip five 07.35
(D.0142) moments Hasil :  S :-
Hal..304 orangtua klien cuci  O:
tangan kedua tangan a. Suhu tubuh
 menjadi bersih dan 36,6oC.
terhindar dari kuman b. Hasil laboraorium
23.55 serta mencegah peningkatan WBC
infeksi pada pasien 16,6 103 /mm3
2. Memonitor adanya  A : Setelah
tanda dan gejala dilakukan asuhan
infeksi sistemik local keperawatan selama
Hasil : secara sistemik 30 menit resiko
terjadi peningkatan infeksi belum
suhu (36,9 0C) dan teratasi
secara lokal tidak  P: Pertahankan
terjadi pembengkakan intervensi :
1. Mencuci tangan
dengan prinsip
five moments
2. Ajar pasien dan
keluarga tentang
tanda dan gejala
infeksi Pantau
hasil
laboratorium dan
tandatanda
infeksi (demam,
udem,
kemerahan)