ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN ICH + HIDROSEFALUS POST OPERASI

VENTRIKOLOSTOMI / EVD HARI KE-7 DI RUANGAN ICU
RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun dalam Rangka Memenuhi Tugas

State Keperawatan Gawat Darurat

DARNIATI MUDA

A1C122007

CI LAHAN CI INSTITUSI

(..................................) (..................................)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Darniati Muda

Nim : A1C122007
Nama Pasien : Tn. A
No. Rekam Medik : 946299
Diagnosis Medis : ICH + Hidrosefalus Post Ventrikolostomi / EVD Drainage Post
Op Hari Ke-7
Tgl Masuk : 16 Oktober 2022
Tgl Pengkajian : 24 Oktober 2022
A. PENGKAJIAN PRIMER
- Airways (jalan nafas) : Ada secret di mulut pasien, berwarna bening.
- Breathing (pernafasan) : Terpasang ventilator mode sim v, frekuensi nafas 21
kali/menit, SPO2 : 100%
- Circulation (sirkulasi) : Nadi 94×/menit, denyut nadi kuat, CRT >3 detik
- Disability (kesadaran): Apatis GCS 12 (E4V3M5)
Riwayat Masuk RS : kesadaran menurun sejak 7 hari yang lalu saat sedang
beraktivitas (sedang mandi). Keluhan di dahului dengan nyeri kepala, muntah ada,
riwayat demam tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat hipertensi tidak
diketahui, riwayat diabetes tidak ada. Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit
maros.
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
a. Kepala : Bentuk kepala lonjong, terdapat bekas operasi di kepala, tidak
terdapat benjolan, tidak terdapat perdarahan di kepala, terdapat adanya nyeri tekan di
kepala.
b. Mata : Konjungtiva anemis, Sklera terlihat ikterik, respon pupil isokor,
tidak terdapat luka, dan tidak terdapat nyeri tekan.
c. Hidung : Simetris, terlihat mucus pada lubang hidung kanan dan luka lecet
bekas plester NGT , dan tidak terdapat nyeri tekan. Terpasang NGT di lubang hidung
sebelah kiri
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak terdapat serumen, tidak ada perdarahan,
tidak terlihat ada luka pada kedua telinga dan tidak terlihat adanya nyeri tekan pada
telinga.
e. Mulut : Terlihat kurang bersih, mukosa bibir kering dan luka, gigi terlihat
ada karies, lidah tampak ada bercak putih bercampur lendir bibir simetris, tidak
menggunkan gigi palsu, gigi masih lengkap, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan
dan tidak terdapat nyeri tekan.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak terdapat luka, tidak
terlihat adanya benjolan, tidak nyeri tekan, dan terpasang CVC pada vena jugularis
g. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi : Bentuk thorax normochest dengan perbandingan anterior
posterior dengan transversal 1:2, pengembangan dada kanan dan kiri simetris,
tidak terdapat benjolan, tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan saat
pasien bernapas, frekuensi napas 21 kali/menit, Nadi 94 kali/menit
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Tidak ada bunyi napas tambahan, bunyi napas vesikuler
h. Jantung
- Inspeksi : Bentuk thorax normochest
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Pekak dan tidak terjadi pembesaran
- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup dan tidak terdapat gangguan pada katub
aorta, pulmonaris dan mitral
i. Abdomen
- Inspeksi : Perut cekung, terdapat bekas operasi di atas umbilicus
- Auskultasi : Peristaltic usus 10 x/ menit
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat pembesaran hepar
- Perkusi : Tidak terdapat ascites,
j. Ektremitas
- Edema : Tidak ada edema pada ekstremitas bawah dan atas
- Capilary Refill Time : 3 detik
- Turgor Kulit : Tanpak kering
- Luka : Tidak terdapat luka

- Kekuatan Otot : Ka Ki

1 1

1 1

k. Pola Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi Tempat Tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Bergantung total
C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (FOKUS)
1. Sistem pernafasan (B1)
a. Terdapat secret di mulut, berwarna kuning
b. Respiratory rate : 21 kali/menit
c. Saturasi oksigen : 100%
d. Terpasang ETT yang tersambung pada ventilator mode SIM V
2. Sistem cardiovaskuler (B2)
a. Blood preassure : 136/81 mmHg
b. MAP : 103 mmHg
c. Heart rate : 94 kali/menit
d. CRT >3 detik
e. Irama jantung reguler
3. Sistem saraf (B3)
a. GCS : (E4V3M5)Apatis
b. Pupil isokor
4. Sistem perkemihan (B4)
a. Terpasang kateter
b. total intake : 416 cc
c. Warna kekuningan jernih
d. Insensible water loss (IWL): 218
e. Total output : 607 cc/7 jam
f. Balance cairan rumus (intake – (output+iwl)= 416 - (607+218)
Jadi balance cairan = - 218
5. Sistem pencernaan (B5)
a. Peristaltik 10 x/menit
Jadwal makan
 Bubur saring 200 cc
 Ons reptisol 150 kkal + VCO 1 sendok makan
b. Mukosa bibir terlihat kering dan luka
6. Sistem muskuloskeletal-integumen (B6)
 a. Tidak terdapat luka
b. cairan infus Ringer laktat 1500 ml/24jam via infus pump, terpasang
syringepump fentanyl citrate 3.0 ml, terpasang monitor, terpasang kateter urine
c. Turgor kulit elastis, tidak ada edema, ada luka decubitus dibagian area kepala
post op
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium 24 Oktober 2022

Pemeriksaan
Kimia Darah Hasil Nilai
Rujukan
SGOT 56 <38
SGPT 59 <41
UREUM 42 10-50
Bilirubin total 1.61 Dewasa
(<1.1)
Bilirubin Direk 1.42 dewasa
(<0.30)
Kreatinin L (<1.3) ; P
(<1.1)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
WBC 9.1 4.00 -10.00 10̂3/ul
RBC 2.92 4.00 - 6.00 10̂6/ul
HGB 8.6 12.0 -16.0 Gr/dl
HCT 27 37.0 - 48.0 %
MCV 93 80.0 – 97.0 Fl
MCH 30 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 32 31.5 – 35.0 Gr/dl
PLT 123 150 – 400 10̂3/ul
RDW-SD 37.0 – 54.0 10̂3/ul
RDW-CV 13.7 10.0-15.0 Fl
PDW 11.6 10.0 – 18.0 Fl
MPV 10.6 6.50 – 11.0 %
P-LCR 13.0 – 43.0 %
PCT 0.00 0.15 – 0.50 %
NEUT 854 52.0 – 75.0 %
LYMPH 9.0 20.0 – 40.0 %
MONO 4.2 2.00 – 8.00 10̂3/ul
EO 1.3 1.00-3.00 10̂3/ul
BASO 0.1 0.0-0.1 10̂3/ul
PT 11.0 10-14 Detik
INR 1.2 -
APTT 31.0 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
GDS 144 140 mg/dl
UREUM 29 10-50 mg/dl
KREATININ 0.54 L(< 1.3);P(<1.1) mg/dl
BILIRUBIN TOTAL 0.40 Dewasa (<1.1) mg/dl
Neonatus (<11.0)
BILIRUBIN DIREK 0.28 Dewasa (<0.30) mg/dl
Neonatus (<3.0)
SGOT 30 <38 U/L
SGPT 24 <41 U/L
ALBUMIN 2.0 3.5-5.0 gr/dl
NATRIUM 142.2 136-145 mmol/l
KALIUM 2.36 3.5-5.1 nmol/l
KLORIDA 106.9 97-111 nmol/l
PH 7.451 7.35-7.45
SO2 99.7 95-98 %
PO2 204.4 80.0-100.0 mmHg
ctO2 31.0 15.8-22.3 ml/dl
PCO2 42.3 35.0-45.0 mmHg
ctCO2 23.1 23-27 mmol/l
HCO3 29.7 22-26 mmol/l
BE 5.6 -2 s/d +2 mmol/l

Kesimpulan Hasil AGD : Alkalosis Metabolik terkompensasi sebagian

2. Pemeriksaan Foto Thoraks PA/AP tanggal 24 Oktober 2022

Hasil Foto Thorax AP :

- Terpasang endotracheal tube dengan tip setinggi -+ 2.27diatas carina
- Terpasang CVC melalui subelavia kanan dengan tip setinggi CV Th – VIII kesan pada atrium
kanan
 - Jaringan lunak sekitar baik
- Tampak bercak infiltrat pada lapangan tengah dan bawah kedua paru
- Tampak dilatasi vascular suprahilar bilateral
- Cor : kesan normal, aorta dilatasi
- Trachea pada midline

Kesan :
- Tanda-tanda bendungan paru (dibandingkan dengan foto thorax tanggal 24-10-2022
jam 11.49, kesan : StQA)
- Pneumonia bilateral (dibadingkan dengan foto thorax tanggal 24-10-2022 jam 11.49,
kesan StQA
- Terpasang endotracheal tube dengan tip setinggi -/+ 2.27 cm diatas carina
- Terpasang CVC melalui subcalvia kanan dengan kanan setinggi CV Th- VIII kesan
pada atrium dextra

E. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama obat Dosis Indikasi

Norepinephrine 0,2 mg/jam/Iv Indikasi utama penggunaan Norepinephrine
.digunakan sebagai tata laksana atau terapi
tambahan pada hipotensi akut, henti
jantung serta syok sepsis dan septis
Levofloksasin Obat antibiotic yang bermanfaat untuk
mengobati penyakit akibat infeksi bakteri,
seperti pneumonia, sinusitis, prostatitis,
konjungtivitis, infeksi saluran kemih, dan
infeksi kulit.
Fhentanyl 20 mg/24jam/IV Digunakan untuk meredakan nyeri yang
hebat, seperti akibat kanker atau operasi
Citicoline 500 mg/12jam/IV Untuk membantu meningkatkan zat kimia
otak atau disebut sebagai
phosphatidylcholine yang berperan penting
 untuk fungsi otak.
Omeprazole 40 mg/24jam/IV Obat ini biasa digunakan dalam pengobatan
tukak lambung, gastoesofangeal refluks
disease (GERD), infeksi helicobacter
pylori, atau sindrom zollinger
Metamizole 1 g/8jam/IV Digunakan untuk meredakan rasa nyeri
sedang, sehingga berat, seperti sakit kepala,
migrain, sakit gigi, nyeri setelah operasi
Furosemide 20 mg/24jam/IV Untuk mengatasi penumpukan cairan di
dalam tubuh atau edema
Zink 20 mg/24jam/NGT Digunakan untuk membantu memperkuat
system kekebalan tubuh dan mengatasi
defisiensi zink pada kasus diare
Manitol 150 mg/ jam/Iv Digunakan untuk mengurangi tekanan
dalam otak (TIK), tekanan dalam bola mata
dan pembengkakan mata.
Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam/Iv Digunakan untuk menghentikan
pendarahan yang tidak normal, misalnya
mimisan, dan gangguan perdarahan akibat
kurangnya factor pembekuan darah
Dobutamin 10 mg/ kgbb/ Iv Untuk membantu kerja jantung dalam
memompa darah ke seluruh tubuh pada
orang yang mengalami gagal jantung atau
syok kardiogenik.
Asam folat 1 mg/24 jam/NGT Digunakan untuk mencegah anemia
hemolitik, kekurangan folat orang-orang
menjalani dialysis ginjal, serta kekurangan
asam folat
 KLASIFIKASI DATA

Data Data obyektif

subyektif
- 1. KU: lemah
2. Pasien terpasang ventilator SIM V via ETT
3. Terpasang kateter
4. Terpasang CVC subelavia kanan
5. Tingkat kesadaran Apatis GCS 12 (E4V2 M4)
6. TTV :
TD: 136/78 mmhg
MAP : 103 mmHg
N : 94
Temp : 35.0ºc
Sp02 : 100%
Resp : 21 x/i
7. Fase ekspirasi memanjang
8. Dyspnea
9. Semua aktivitas pasien dibantu
10. Gigi pasien terlihat kotor
11. Terdapat sekret di mulut berwarna bening
12. Mukosa bibir kering
13. Pasien terlihat bedrest
14. Konjungtiva anemis
15. Skor jatuh skala morse 50 (resiko tinggi)
16. Kekuatan otot
1 1

1 1
17. Gerakan terbatas
18. Terdapat luka decubitus di kepala
19. Warna kulit terlihat pucat
 20. Hasil Lab :
- HGB : 8.6 Gr/dl
- PLT : 123 103/ul
- LYMPH : 9.0 %
- ALBUMIN : 2.0 Gr/dl
- PH : 7.451
- PO2 : 99.7 mmHg
- HCO3 : 29.7 mmHg
- KALIUM : 2.36 nmol/l
- PCO2 : 42,3 mmHg
- SO2 : 99,7 %
- PO2 : 204,4 mmHg

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis keperawatan prioritas Tgl Tgl teratasi

ditemukan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Adanya jalan napas 24 Oktober 26 Oktober
2022
buatan (D.0001) 2022
2. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Kelemahan Otot Pernapasan 24 Oktober 26 Oktober
2022
dibuktikan dengan Cedera Kepala (D. 0004) 2022
3. Pola Napas Tidak efektif b.d Cedera pada medulla spinalis 26 Oktober
dibuktikan dengan trauma kepala (D.0005) 2022
4. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d Obstruksi aliran 24 Oktober
cairan serebrospinalis 2022
5. Gangguan mobilitas b.d penurunan kekuatan otot 24 Oktober
2022
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan 24 Oktober
2022
7. Risiko infeksi ditndai dengan efek prosedur invasive 24 Oktober
2022
(D.0142)
8. Risiko jatuh ditandai dengaan perubahan tingkat kesadaran 24 Oktober
2022
(D.0143)

FORMAT ANALISA DATA

No. Data penunjang Masalah keperawatan

1. DS: - Bersihan jalan nafas tidak
DO: efektif b.d jalan nafas
- Terpasang ventilator mode SIM V via ETT buatan
- Sekret berwarna kuning
- Pasien tampak lemah
- Pergerakan dada cepat
2. DS : - Gangguan Ventilasi
DO : Spontan b.d Kelemahan
- Terpasang ventilator mode SIM V via ETT Otot Pernapasan
- Dyspnea dibuktikan dengan Cedera
- PCO2 : 42,3 mmHg Kepala (D. 0004)
- SO2 : 99,7 %
- PO2 : 204,4 mmHg
TTV :
TD: 136/78 mmhg
MAP : 103 mmHg
N : 94
Temp : 35.0ºc
Sp02 : 100%
Resp : 21 x/i
3. DS : - Pola Napas Tidak efektif
DO : b.d Cedera pada medulla
- Terpasang ventilator mode SIM V via ETT spinalis dibuktikan dengan
- Dyspnea trauma kepala (D.0005)
- TTV :
TD: 136/78 mmhg
MAP : 103 mmHg
N : 94
Temp : 35.0ºc
Sp02 : 100%
Resp : 21 x/i
- Fase ekspirasi memanjang

DS : - Penurunan kapasitas
DO : adaptif intracranial
- Tingkat kesadaran samnolen GCS 9 (E3 V2 M4) intracranial b.d Obstruksi
- Pasien terpasang ventilator SIM V via ETT aliran cairan
- Keadaan umum lemah serebrospinalis
- Semua ADLS dibantu

3. DS: - Gangguan mobilitas b.d

DO: penurunan kekuatan otot
- GCS 9 (E3V2M4) samnolen
- Adanya penurunan kekuatan otot
1 1

1 1

- Terbaring lemah
- Sendi kaku
- Kekuatan otot
 - Terdapat luka decubitus
4. DS: - Defisit perawatan diri b.d
DO: kelemahan
- KU : lemah
- GCS 9 (E3V2M4) Samnolen
- Gigi pasien terlihat kotor
- Semua ADLS dibantu
5. Faktor risiko : Risiko infeksi
- Pasien terpasang ventilator SIM V via ETT
- GCS 9 (E3V2M4) Samnolen
- PH : 7.451
- NEUT : 85.4%
- LYMPH : 9.0 %

6. Faktor risiko: Risiko jatuh

- Skor jatuh skala morse 50 (resiko tinggi)
- Penurunan tingkat kesadaran
- Konjungtiva anemis
- HGB : 8.6 Gr/dl

FORMAT NURSING CARE PLAN

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak Tujuan : Intervensi utama
efektif b.d jalan nafas buatan. Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
DS: - tindakan keperawatan Observasi :
DO: selama 3x8 jam a. Monitor pola napas
- Terpasang ventilator diharapakan bersihan (frekuensi,kedalaman,usah
mode SIM V via ETT jalan nafas meningkat a napas )
 - Sekret berwaran Kriteria Hasi: b. Monitor bunyi napas
bening 1. Produksi (gurgling,wheezing,ronkhi
- Pasien tampak lemah sputum kering)
cukup Teraupetik :
menurun (4) a. Pertahankan kepatenan
2. Pola nafas jalan nafas
cukup b. Posisikan semi-fowler atau
membaik (4) fowler
c. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
d. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi :
Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari , jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, mukolitik
jika perlu

2. Gangguan Ventilasi Spontan Tujuan Dukungan Ventilasi

b.d Kelemahan Otot
Pernapasan dibuktikan
dengan Cedera Kepala (D.
0004)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 2 a. Monitor status respirasi dan
x 8 jam diharapkan oksigenasi
Ventilasi Spontan Terapeutik
Meningkat a. Berikan posisi semi fowler
Kriteria Hasil b. Berikan oksigenasi sesuai
1. Dyspnea cukup kebutuhan
menurun (4) Edukasi
 2. Penggunaan a. Ajarkan mengubah posisi
otot bantu napas secara mandiri
cukup menurun
(4)
3. PCO2 Membaik
(5)
4. PO2 Membaik
(5)
5. PO2 Membaik
(5)

3. Pola napas tidak efektif b.d Tujuan : Pemantauan Respirasi

cedera pada medulla spinalis Setelah dilakukan Observasi
dibuktikan dengan trauma tindakan keperawatan a. Monitor kemampuan batuk
kepala (D.0005) 3x 8 jam diharapkan efektif
Pola Napas Membaik b. Monitor adanya produksi
Kriteria Hasil : sputum
1. Dyspnea cukup c. Monitor saturasi oksigen
menurun (4) Terapeutik
2. Penggunaan a. Dokumentasikan hasil
otot bantu napas pemantuan
cukup menurun
(4)
3. Pemanjangan
fase ekspirasi
cukup menurun
(4)
4. Penurunan kapasitas adaptif Tujuan : Manajemen Peningkatan TIK
intracranial b.d intracranial Setelah dilakukan Observasi
b.d Obstruksi aliran cairan tindakan keperawatan a. Identifikasi penyebab
 serebrospinalis DS : - selama 3x8 jam peningkatan TIK
DO : diharapkan kapasitas b. Monitor tanda atau gejala
- Tingkat kesadaran adaptif intracranial peningkatan TIK
Stupor GCS 9 (E3 meningkat c. Monitor MAP
V2M4) Kriteria Hasil : Terapeutik
- Pasien terpasang 1. Tingkat a. Berikan posisi semi fowler
ventilator SIM V via kesadaran b. Hindari pemberian cairan
ETT sedang (3) IV hipotonik
- Keadaan umum 2. Vital sign cukup c. Cegah terjadinya kejang
lemah membaik (5)
- Semua ADLS dibantu Tekanan intracranial Kolaborasi
membaik a. Kolaborasi dalam
pemberian sedasi dan anti
kovulsan, jika perlu
Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
5. Gangguan mobilitas fisik b.d Tujuan : Intervensi utama
penurunan kekuatan otot. Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
DS: - tindakan keperawatan Observasi :
DO: selama 3x8 jam , a. Identifikasi toleransi fisik
- GCS 9 (E3V2M4) diharapkan mobilitas melakukan pergerakan
Samnolen fisik meningkat b. Monitor keadaan umum
- Adanya penurunan Kriteria Hasil : selama melakukan
kekuatan otot 1. Kekuatan otot cukup mobilisasi
1 1 meningkat (4) Teraupetik :
2. Pergerakan a. Fasilitasi aktivitas
1 1
ekstremitas cukup mobilisasi dengan alat
- Terbaring lemah meningkat (4) bantu
- Sendi kaku 3. Kelemahan fisik b. Fasilitasi melakukan
- Terdapat luka sedang (3) pergerakan
decubitus pada bagian Edukasi :
 kepala a. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
b. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

6. Defisit perawatan diri b.d Tujuan : Dukungan perawatan diri :

kelemahan. Setelah dilakukan mandi BAK/BAB
DS: - tindakan keperawatan Observasi
DO: selama 3x8 jam , a. Identifikasi jenis bantuan
- KU : lemah diharapkan perawatan yang dibutuhkan
- GCS 9 (E3V2M4) diri meningkat b. Monitor kebersihan tubuh
Samnolen Kriteria Hasil : (mis.rambut, mulut, kulit,
- Gigi pasien terlihat 1. Pertahankan kuku)
kotor kebersihan c. Monitor integritas kulit
- Semua ADLS dibantu sedang(3)
- ALBUMIN : 2.0 Gr/dl 2. Mempertahankan Teraupetik
kebersihan mulut a. Sediakan peralatan mandi
cukup meningkat (4) b. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
c. Fasilitasi menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
7. Risiko infeksi Tujuan : Pencegahan infeksi
Faktor risiko : Setelah di lakukan Obeservasi
- Pasien terpasang tindakan keperawatan a. Monitor tanda dan gejala
ventilator SIM V via 3x8 jam di harapkan infeksi lokasi dan sistemik
ETT tingkat infeksi menurun Teraupetik
- GCS 9 (E3V2M4) Kriteria Hasil : a. Batasi jumlah pengunjung
Stupor a. Sel darah putih b. Cuci tangan sebelum dan
cukup membaik sesudah kontak dengan
 - PH : 7.451 b. kebersihan pasien dan lingkungan
- NEUT : 87.9 % badan pasien
- LYMPH : 7.8 % meningkat c. Pertahankan tehnik aseptic
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
b. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
c. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
8. Risiko jatuh Tujuan : Pencegahan jatuh
Faktor risiko: Setelah dilakukan Observasi
- Skor jatuh skala tindakan keperawatan a. Identifikasi faktor resiko
morse 30 (resiko selama 3x8jam tingkat jatuh
tinggi) jatuh menurun b. Identifikasi resiko jatuh
- Penurunan tingkat Kriteria Hasil : setidaknya sekali setiap
kesadaran 1. Jatuh dari shift
- Konjungtiva anemis tempat tidur c. Hitung resiko jatuh
- HGB : 8.6 Gr/dl menurun Teraupetik
- PCT : 0.0 % 2. Jatuh saat duduk a. Pastikan roda tempat tidur
- LYMPH : 9.0 % menurun dalam keadaan terkunci
- PH : 7.451 b. Pasang handrall tempat
- PO2 : 99.7 mmHg tidur
- HCO3 : 29.7 mmHg
 FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN

N Hari Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

o Tanggal Keperawatan
1 24/10/2022 Bersihan jalan 08.50 Memonitor pola napas S : -
nafas tidak (frekuensi, kedalaman, O : - Masih ada sekret
efektif b.d usaha napas) atau lendir di mulut
jalan nafas pasien
buatan 08.51 Memonitor bunyi napas A : Masalah belum
(gurgling,wheezing,ron teratasi
khi kering) P : Lanjutkan intervensi :
- Posisikan semi
08.52 Memposisikan semi- fowler
fowler atau fowler - Lakukan
penghisapan
08.55 Melakukan lendir kurang
penghisapan lendir dari 15 detik
kurang dari 15 detik
Gangguan 09.20 Memonitor status S : -
Ventilasi respirasi dan oksigenasi O : masih terpasang
Spontan b.d Hasil : Terpasang ventilator mode sim V
Kelemahan ventilator mode SIM V via ETT
Otot via ETT A : masalah belum
Pernapasan teratasi
dibuktikan 09.21 Memberikan posisi P : lanjutkan Intervensi
dengan semi fowler - Monitor status
Cedera Hasil : posisi tempat respirasi dan
o
Kepala (D. tidur terangkat 30 oksigenasi
0004) - Berikan posisi
 semi fowler
10.00 Memberikan oksigenasi - Mengajarkan
sesuai kebutuhan mengubah posisi
Hasil : Terpasang secara mandiri
ventilator mode SIM V
via ETT

10.30 Mengajarkan
mengubah posisi secara
mandiri
Hasil : pasien di
miringkan tiap 2 jam
Pola napas 08.10 Memonitor S:-
tidak efektif kemampuan batuk O : masih sesak,
b.d cedera efektif terpasang NRM 12 liter,
pada medulla Hasil : pasien mampu masih ada lendir
spinalis batuk tetapi belum berwarna kuning di mulut
dibuktikan mampu mengeluarkan pasien
dengan dahak sendiri RR : 21 x/i
trauma kepala SPO2 : 99 %
(D.0005) Memonitor adanya A : masalah belum
08.12 produksi sputum teratasi
Hasil : produksi sputum P : Lanjutkan
masih ada Intervensi
- Memonitor
08.13 Memonitor saturasi kemampuan
oksigen batuk efektif
Hasil : RR 21 x/i - Memonitor
08.14 SPO2 : 99 % adanya
produksi
sputum
 - Memonitor
saturasi
oksigen

24/10/2022 Penurunan 08.20 Memonitor vital sign S:-

kapasitas O:
adaptif 08.30 Memonitor MAP - Vital Sign
intracranial TD : 99/55 mmHg
intracranial N : 99x/i
b.d Obstruksi 08.40 Memonitor tanda dan P : 11x/i
aliran cairan gejala peningkatan TIK MAP : 69 mmHg
serebrospinali - GCS 9 (E3V2M4)
s A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor Vital
Sign
- Monitor tanda dan
gejala
peningkatan TIK
Berikan posisi semi
fowler
Gangguan 08.15 Mengidentifikasi S:-
mobilitas b.d toleransi fisik O : - Keadaan umum
penurunan melakukan pergerakan pasien lemah
kekuatan otot - GCS 9 Samnolen
09.30 Memonitor keadaan - Membantu
umum selama gerakan miring
 melakukan mobilisasi kanan kiri
A : Masalah belum
10.00 Memfasilitasi aktivitas teratasi
mobilisasi dengan alat P : Lanjutkan intervensi
bantu - Monitor tekanan
darah sebelum
melakukan
ambulasi
- Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik
- Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
Defisit 08.00 - Mengidentifikasi jenis S:-
perawatan diri bantuan yang O:
berhubungan dibutuhkan - ADLs pasien
dengan dibantu
08.05
kelemahan - Memonitor - Pasien terpasang
kebersihan tubuh kateter
(mis.rambut, mulut, - Pasien memakai
kulit, kuku) pampers
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor
kebersihan tubuh
- Monitor
integritas tubuh
- Sediakan
peralatan mandi
Risiko infeksi 14.15 Membatasi jumlah S:-
pengunjung O:
- Jumlah pengunjung
dibatasi 1 orang 1
14.20 Mencuci tangan pasien
sebelum dan sesudah - Perawat selalu
kontak dengan pasien mencuci tangan
tangan sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan terhadap
pasien
A: Masalah belum tertasi
P: Lanjutkan intervensi
- Batasi jumlah
pengunjung
- Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah dilakukan
tindakan
- Kolaborasi
pemberian analgetik

Risiko jatuh 13.20 - Mengidentifikasi S:

faktor resiko jatuh O:
- Roda tempat tidur
13.21 - Mengidentifikasi dalam keadaan
resiko jatuh terkunci
setidaknya sekali - handrall tempat
setiap shift tidur selalu
A : Masalah belum
 13.22 - Memastikan roda teratasi
tempat tidur dalam P : - Identifikasi risiko
keadaan terkunci jatuh
- Memastikan - Hitung risiko
handrall tempat jatuh
tidur selalau - Pasang Handrall
terpasang tempat tidur

2. 25/10/2022 DX 1 08.00 Memonitor pola napas S : -

(frekuensi, kedalaman, O : lendir mulai
usaha napas) berkurang, pasien
Hasil : RR : 20x/i sesekali batuk dan
SPO2 : 100 % menelan kembali
08.12 Memonitor bunyi napas lendirnya
(gurgling,wheezing,ron A : Masalah teratasi
khi kering) sebagian
Hasil : tidak terdengar P : Lanjutkan Intervensi
bunyi gurdling, - Memonitor pola
ronchi,mengi napas (frekuensi,
kedalaman, usaha
08.13 Memposisikan semi- napas)
fowler atau fowler
Hasil : posisi tempat - Memonitor bunyi
tidur 45 0 napas
(gurgling,wheezin
08.20 Melakukan g,ronkhi kering)
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik - Memposisikan
Hasil : Lendir yang semi-fowler atau
keluar sudah mulai fowler
berkurang
 - Melakukan
penghisapan
lendir kurang dari
15 detik
DX II 09.00 Memonitor status S : -
respirasi dan oksigenasi O : masih terpasang
Hasil : Masih ventilator sim V via ETT,
terpasang ventilator tampak sesekali batuk
mode SIM V via ETT dan lendirnya di telan
kembali, section
09.01 Memberikan posisi dilakukan melalui
semi fowler ventilator
Hasil : posisi tempat A : masalah teratasi
tidur terangkat 30 o sebagian
P : lanjutkan Intervensi
09.04 Memberikan oksigenasi - Memonitor status
sesuai kebutuhan respirasi dan
Hasil : Terpasang oksigenasi
ventilator mode SIM V - Mengajarkan
via ETT mengubah posisi
secara mandiri
09.10 Mengajarkan
mengubah posisi secara
mandiri
Hasil : pasien di
miringkan tiap 2 jam
DX III 10.20 Memonitor S:-
kemampuan batuk O : pasien masih sesak
efektif RR : 20 x/I, SPO2 : 100
Hasil : pasien mampu %
batuk tetapi belum A : Masalah belum
 10.25 mampu mengeluarkan teratasi
dahak sendiri P : Lanjutkan Intervensi
Memonitor adanya
10.30 Memonitor adanya produksi sputum
produksi sputum Memonitor saturasi
Hasil : produksi sputum oksigen
masih ada

Memonitor saturasi
oksigen
Hasil : RR 21 x/i
SPO2 : 100 %

DX IV 08.15 Memonitor vital sign S:-

O : Masih ada sputum
08.16 Memonitor MAP berwarna kuning di mulut
pasien
- Vital Sign
TD : 136/81 mmHg
08.17 Memberikan posisi N : 94x/i
semi fowler P : 21 x/i
MAP : 136 mmHg
- GCS 12 (E4V3M5)
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor Vital
Sign

DX V 09.50 -Memfasilitasi S:-

melakukan pergerakan O : - Keadaan umum
 - Menganjurkan pasien lemah
melakukan mobilisasi - GCS 9 Samnolen
dini A : Masalah belum
teratasi
09.53 -Mengajarkan P : Lanjutkan intervensi
mobilisasi sederhana - Monitor tekanan
yang harus dilakukan darah sebelum
melakukan
ambulasi
- Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik
- Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
DX VI 10.00 - Memonitor S:-
kebersihan O:
tubuh - ADLs pasien
(mis.rambut, dibantu
mulut, kulit, - pasien terpasang
kuku) kateter
- pasien memakai
10.02 - Memonitor pampers
integritas tubuh A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor
kebersihan tubuh
- Monitor
integritas tubuh
- Sediakan
 peralatan mandi

DX VII 11.30 Membatasi jumlah S:-

pengunjung O:
- Jumlah pengunjung
pasien dibatasi 1
11.32 Mencuci tangan orang saja
sebelum dan sesudah - Perawat selalu
melakukan tindakan mencuci tangan
terhadao pasien setelah melakukan
tindakajn kepada
pasien
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Membatasi jumlah
pengunjung
- Monitor hasil lab
- Kolaborasi
pemberian antibiotic
DX VIII 13.30 - Mengidentifikasi S:
resiko jatuh O:
setidaknya sekali - Roda tempat tidur
setiap shift dalam keadaan
13.31 - Menghitung resiko terkunci
jatuh - Handrall tempat
- Memasang handrall tidur selalu
tempat tidur A : Masalah belum
teratasi
13.32 - Memastikan roda P : - Identifikasi risiko
tempat tidur selalu jatuh
 terkunci - Hitung risiko
jatuh
- Pasang Handrall
tempat tidur
3 26/10/2022 DX I 08.40 Memonitor pola napas S : -
(frekuensi, kedalaman, O : sptumum berkurang,
usaha napas) sudah mulai sering batuk,
Hasil : RR : 20x/i dan produksi lendir
SPO2 : 100 % sedikit
09.00 Memonitor bunyi napas A : masalah teratasi
(gurgling,wheezing,ron P : Pertahankan
khi kering) Intervensi
Hasil : tidak terdengar
bunyi gurdling,
ronchi,mengi

09.02 Memposisikan semi-

fowler atau fowler
Hasil : posisi tempat
tidur 45 0

DX II 09.30 Memonitor status S : -

respirasi dan oksigenasi O : ventilator diganti
Hasil ; Ventilator mulai dengan NRM 12 liter
dilepas dan terpasang SPO2 : 100 %
NRM 12 Liter RR : 21 x/i
A : Masalah teratasi
09.40 Memberikan posisi P : Pertahankan
semi fowler Intervensi
Hasil : posisi tempat
tidur terangkat 30 o
 09.45 Memberikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
Hasil : terpasang NRM
12 liter

Mengajarkan
mengubah posisi secara
mandiri
Hasil : pasien di
miringkan tiap 2 jam
DX III 10.00 Memonitor S:-
kemampuan batuk O : terpasang NRM 12
efektif Liter, sputum
Hasil : pasien mampu berkurang, sudah
batuk tetapi belum sering batuk
mampu mengeluarkan A : masalah teratasi
dahak sendiri sebagian
P ; Lanjutkan
10.23 Memonitor adanya Intervensi
produksi sputum Memonitor adanya
Hasil : produksi sputum produksi sputum
masih ada Memonitor saturasi
oksigen
10.25 Memonitor saturasi
oksigen
Hasil : RR 21 x/i
SPO2 : 100 %

DX IV 08.20 Memonitor vital sign S:-

O:
 08.21 Memonitor MAP - Vital Sign
TD : 136/81 mmHg
N : 94 x/i
P : 20 x/i
MAP : 103 mmHg
- GCS 12 (E4V3M5)
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor Vital
Sign
- Monitor tanda dan
gejala
peningkatan TIK
DX V 10.15 Mengidentifikasi S:-
toleransi fisik O : - Keadaan umum
melakukan pergerakan pasien lemah
- GCS 9 samnolen
10.35 Memonitor keadaan A : Masalah belum
umum selama teratasi
melakukan mobilisasi P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan
darah sebelum
10.40 Memfasilitasi aktivitas melakukan
mobilisasi dengan alat ambulasi
bantu - Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik
- Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
DX VI 08.00 - Menyediakan S:-
peralatan mandi O:
- ADLs pasien
dibantu
A: Masalah belum
08.02 - Memfasilitasi teratasi
menggosok gigi P: Lanjutkan intervensi
- Monitor
kebersihan tubuh
- Monitor
integritas tubuh
- Sediakan
peralatan mandi
DX VII 11.00 Membatasi jumlah S:-
pengunjung O:
- Jumlah pasien
11.45 Memonitor hasil dibatasi
laboratorium A: Masalah beleum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
12.00 Mengkolaborasi - Monitor hasil
pemberian analgetik laboratorium
- Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
DX VIII 11.30 - Menghitung S:
resiko jatuh O:
- handrall selalu
11.45 - Memasang terpasang
handrall tempat - skala morse 30
tidur risiko tinggi
- roda tempat tidur
12.00 - Memastikan selalu terkunci
roda tempat A: masalah belum
tidur dalam teratasi
keadaan P:lanjutkan intervensi
terkunci - Identifikasi resiko
jatuh setidaknya
sekali setiap shift
- Hitung resiko jatuh
- Pasang handrall
tempat tidur
- Pastikan roda tempat
tidur dalam keadaan
terkunci
4. 27/10/2022 15.43 Memonitor S:-
kemampuan batuk O : pasien terpasang
efektif nasal canul 4 liter, RR :
Hasil : pasien mampu 20 x/i, SPO2 99 %
batuk tetapi belum Pasien mampu batuk
mampu mengeluarkan dan menelan lendirnya
dahak sendiri kembali
A : Masalah Teratasi
14.44 Memonitor adanya Sebagian
produksi sputum P : Lanjutkan
Hasil : produksi sputum Intervensi
berkurang - Memonitor
kemampuan
14.45 Memonitor saturasi batuk efektif
oksigen - Memonitor
Hasil : RR 21 x/i adanya
SPO2 : 100 % produksi
- sputum
- Memonitor
saturasi
oksigen

DX IV 14.20 Memonitor vital sign S:-

O:
08.21 Memonitor MAP - Vital Sign
TD : 131/79 mmHg
N : 95 x/i
08. 22 P : 21x/i
MAP : 98 mmHg
- GCS 12 (E4V3M5)
 A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor Vital
Sign
- Monitor tanda dan
gejala
peningkatan TIK
DX V 16.15 Mengidentifikasi S:-
toleransi fisik O : - Keadaan umum
melakukan pergerakan pasien lemah
- GCS 9 samnolen
16.25 Memonitor keadaan A : Masalah belum
umum selama teratasi
melakukan mobilisasi P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan
darah sebelum
16.40 Memfasilitasi aktivitas melakukan
mobilisasi dengan alat ambulasi
bantu - Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik
- Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
DX VI 18.00 - Sediakan S:-
lingkungan O:
yang aman - ADLs pasien
dan nyaman dibantu
A: Masalah belum
teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
- Monitor
kebersihan tubuh
- Monitor
integritas tubuh
- Sediakan
peralatan mandi
DX VII 17.00 Membatasi jumlah S:-
pengunjung O:
- Jumlah pasien
17.45 Memonitor hasil dibatasi
laboratorium A: Masalah beleum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
17.50 Mengkolaborasi - Monitor hasil
pemberian analgetik laboratorium
- Mencuci tangan
sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
DX VIII 19.30 - Menghitung S:
resiko jatuh O:
- handrall selalu
19.45 - Memasang terpasang
handrall tempat - skala morse 30
tidur risiko tinggi
- roda tempat tidur
20.00 - Memastikan selalu terkunci
roda tempat A: masalah belum
tidur dalam teratasi
keadaan P:lanjutkan intervensi
terkunci - Identifikasi resiko
jatuh setidaknya
sekali setiap shift
- Hitung resiko jatuh
- Pasang handrall
tempat tidur
- Pastikan roda tempat
tidur dalam keadaan
terkunci