RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. H DENGAN ASTHMA BRONCHIAL

DI INSTALASI GAWAT DARURATRSUD PROVINSI PAPUA BARAT

Diajukan dalam uji kompetensi jabatan fungsional perawat

Dilingkup RSUD Provinsi Papua Barat

Tahun 2023

OLEH :

EVI SALINDING, AMK

NIP. 19800927 200801 2 020

RSUD PROVINSI PAPUA BARAT

TAHUN 2023
 PENGKAJIAN KEGAWAT DARURATAN

I. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 010576
Nama : Tn “L”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl : 20 November 1980 / 43 tahun
Alamat : Amban
Rujukan dari :-
Diagnosa : Asma bronchial
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny “F”
Transportasi waktu datang : Kendaraan pribadi
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Keluhan Utama : Pasien masuk dengan keluhan sesak napas
yang dialami sejak tadi pagi dan memberat sejak 3 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien juga mengatakan batuk yang dialami sejak 4 hari yang lalu dan sulit
mengeluarkan lendir. Saat dilakukan pengkjian didapatkan data, pasien nampak
sesak, nampak adanya retraksi dinding dada, TTV: TD: 174/117 mmHg, N: 123
x/menit, P: 28 x/menit, S: 36,8oC, SPO2: 92%.

II. Primary survey

A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas  Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
Terdengar bunyi napas tambahan (Wheezing)
Asesment : Bersihan jalan napas tidek efektif
a. Resusitasi : tidak dilakukan resusitasi
b. Re evaluasi : Setelah diberikan tindakan nebulizer, jalan napas bebas
dengan tidak adanya bunyi napas tambahan Wheezing.
 2. Masalah keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan spasme jalan napas
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 28 x/menit, cepat dan dangkal (takhipnea). Nampak
adanya retraksi dinding dada
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas : Terdengar bunyi napas tambahan (Wheezing)
f. Saturasi 02 : 92%
g. Assesment : Pola Napas Tidak Efektif
h. Resusitasi : tidak dilakukan resusitasi
i. Re evaluasi : Setelah diberikan oksigen 5 liter/menit via Nasal kanul,
saturasi diukur Kembali dan didapatkan SPO2 98%
2. Masalah keperawatan: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya napas
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 174/117 mmHg
b. Nadi : 123 x/menit
c. Suhu axila : 36,8oC
d. Temperatur Kulit : akral dingin
e. Gambaran Kulit : sawo matang
f. Pengisian Kapiler : < 2 detik
g. Assesment : Tidak ada masalah keperawatan
h. Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
i. Re-evaluasi :-
2. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran komposmentis GCS 15
2. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu tubuh, dengan suhu : 36,8oC
2. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
Reaksi Pupil :
Pupil isokor kiri dan kanan
Kontriksi pada rangsang cahaya

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
 25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
 50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 14
Interpretasi :

III. Pengkajian Sekunder/ Survey Sekunder

A. Riwayat Kesehatan
S : Sign/Symptos (Tanda dan gejala)
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak tadi pagi
dan memberat sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengatakan batuk yang dialami sejak 4 hari yang lalu dan sulit
mengeluarkan lendir. Saat dilakukan pengkjian didapatkan data, pasien
nampak sesak, nampak adanya retraksi dinding dada, TTV: TD: 174/117
mmHg, N: 123 x/menit, P: 28 x/menit, S: 36,8oC, SPO2: 92%.
A : Allergies (Alergi)
Pasien mengatakan tidak ada alergi ataupun makanan, namun alergi
terhadap kotoran binatang
M : Medications (pengobatan)
Pasien mengatakan terakhir mengkonsumsi obat siladex
P : Past Medical History (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan riwayat asma 8 tahun yang lalu
 L : Last Oral Intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Makanan yang dimakan terakhir kali nasi, telur, ikan dan sayur
E : Event Prior to the illness or injury (kejadian sebelum sakit)
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktifitas sehari-hari
seperti biasanya namun tiba-tiba pasien mengalami sesak napas dan
pingsan.

B. Tanda-tanda Vital
TD : 174/117 mmHg
N : 123 x/menit
S : 36,8oC
P : 28 x/menit
SPO2: 92%

C. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kepala
Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
Mata : Mata kanan dan kiri simetris, tidak anemis
Telinga : Bersih
Hidung : Septum simetris, Tidak ada polip
Mulut dan gigi : mukosa bibir lembab, gigi lengkap
Wajah : Bentuk wajah oval
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Dada/Thoraks
Toraks : tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas, nampak adanya
retraksi dinding dada
Paru-paru : pengembangan paru simteris kiri dan kanan, terdengar
bunyi napas tambahan Wheezing.
Jantung : Tidak ada bunyi jantung tambahan
4. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
5. Ektremitas : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah < 2
detik, akral teraba dingin, tidak terdapat edema pada ekstremitas.
6. Neorologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus sentuhan
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat tangan dan menggerakkan
kakinya
D. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaaan: 12/06/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 9.7 4.00 – 10.00 103/ul
RBC 4.63 4.00 – 6.00 106/ul
HGB 14.0 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 41 37.0 – 48.0 %
MCV 89 80.0 – 97.0 fL
MCH 30 26.5 – 33.5 pg
MCHC 34 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 367 150 – 400 103/ul
RDW-CV 11.9 10.0 – 15.0
PDW 10.7 10.0 – 18.0 fL
MPV 9.9 6.50 – 11.0 fL
PCT 0.00 0.15 – 0.50 %
NEUT 60.0 52.0 – 75.0 %
LYMPH 29.6 20.0 - 40.0 %
MONO 8.2 2.00 – 8.00 103/ul
EO 1.7 1.00 – 3.00 103/ul
BASO 0.5 0.00 – 0.10 103/ul
LED I (L <10, P <20) mm
LED Jam II

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 97 140 mg/dl
E. Pengobatan
1. Ferbivent 2,5 ml/ 8 jam/ Inhalasi
2. Pulmicort 0,5 mg/ 8 jam/ Inhalasi
3. Dexamethazone 0,5 mg/ 8 jam/intravena
4. Mecobalamin 1 amp/ 24 jam/drips
Obat Pulang:
1. Ambroxol 30 mg/8 jam/oral
2. Salbutamol 2 mg/ 8 jam/ oral
3. Cefixime 200 mg/ 12 jam/ oral
 ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1. Data subjektif: Bersihan jalan napas tidak
1) Pasien mengatakan sesak napas efektif
2) Pasien mengatakan batuk
3) Pasien mengatakan sulit mengeluarkan
lendir
Data objektif:
1) Terdengar bunyi napas tambahan
(Wheezing)
2) Pernapasan 28 x/menit
2. Data subjektif: Pola napas tidak efektif
1) Pasien mengatakan sesak napas
Data objektif:
1) Pasien nampak sesak
2) Frekuensi nafas 28x/menit
3) SPO2 92 %
4) Nampak adanya retraksi dinding dada

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
 RENCANA, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Diagnosis
No. Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Implementasi Evaluasi
(SDKI)
1. D.0001 Bersihan jalan Manajemen Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) S:
Bersihan jalan nafas napas (L.01001) (I. 01011) Observasi 1) Pasien mengatakan sesak
tidak efektif Setelah dilakukan Observasi 1) Memonitor bunyi napas tambahan berkurang
berhubungan dengan tindakan 1) Monitor bunyi napas (mis. Gurgling, mengi, weezing, 2) Pasien mengatakan masih batuk
spasme jalan napas, keperawatan tambahan (mis. ronkhi kering) O:
ditandai dengan: selama 6 jam Gurgling, mengi, Hasil: Terdengar bunyi napas 1) Tidak terdengar bunyi napas
Data subjektif: diharapkan weezing, ronkhi tambahan Wheezing tambahan Wheezing
1) Pasien mengatakan bersihan jalan kering) Edukasi 2) Pernapasan 22 x/menit
sesak napas napas meningkat Edukasi 2) Menganjurkan minum hangat A : Bersihan jalan napas teratasi
2) Pasien mengatakan dengan kriteria 2) Anjurkan minum Hasil: Pasien telah diberikan P : Pertahankan intervensi
batuk hasil : hangat edukasi untuk minum air hangat
3) Pasien 1) Wheezing 3) Ajarkan teknik batuk dan mau mengikuti apa yang di
mengatakan sulit menurun efektif sampaikan
mengeluarkan 2) Pola napas Edukasi 3) Mengajarkan teknik batuk efektif
lendir membaik 4) Ajarkan terknik batuk Hasil: Pasien telah diajarkan
3) Dispnea teknik batuk efektif dan pasien
 Data objektif: menurun efektif melakukan batuk efektif
1) Terdengar bunyi 4) Batuk efektif Kolaborasi Kolaborasi
napas tambahan meningkat 5) Kolaborasi pemberian 4) Penatalaksanaan pemberian
(Wheezing) bronkodilator, bronkodilator
2) Pernapasan 28 ekspektoran, Hasil: Farbivent 2,5 ml dan
x/menit mukolitik, jika perlu. Pulmicort 0,5 mg

2. D.0005 L.01004 Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi (I.01014) S : Pasien mengatakan sesak
Pola napas tidak Setelah dilakukan (I.01014) Observasi berkurang
efektif berhubungan tindakan Observasi 1) Memonitor frekuensi, irama, O :
dengan hambatan keperawatan 1) Monitor frekuensi, kedalaman, dan upaya napas - Frekuensi nafas 22 x/menit
upaya napas, ditandai selama 6 jam, irama, kedalaman, dan Hasil: Pernapasan 28 x/menit, - SPO2: 98%
dengan : diharapkan pola upaya napas ada penggunaan otot bantu A: Pola napas teratasi
Data subjektif: nafas membaik, 2) Monitor pola napas pernapasan. P: Hentikan intervensi
1) Pasien mengatakan dengan kriteria (seperti bradipnea, 2) Memonitor pola napas
sesak napas hasil : takipnea, Hasil: Takipnea
Data objektif: 1) Frekuensi hiperventilasi, Kussma 3) Memonitor saturasi oksigen
1) Pasien nampak napas ul, Cheyne-Stokes, Hasil: 92%
sesak membaik Biot, ataksik)
2) Frekuensi nafas 28 2) Penggunaan 3) Monitor saturasi Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
x/menit otot bantu oksigen Terapeutik
3) SPO2 92 % napas 4) Memposisikan semi-Fowler
4) Nampak ada membaik Manajemen Jalan Nafas atau Fowler
retraksi dinding (I. 01011) Hasil: Pasien dalam posisi semi
dada Terapeutik fowler
4) Posisikan semi-Fowler 5) Memberikan oksigen
atau Fowler Hasil: Pemberian oksigen 3 ltr/
5) Berikan oksigen, jika menit via nasal kanul
perlu