ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny Y DENGAN CHEST PAIN DI

RUANG IGD RUMAH SAKIT DAERAH dr. GONDO SUWARNO

UNGARAN

Disusun Oleh:
BELLA YULIA QUITAMAWAR

NIM: SN231031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny Y DENGAN CHEST PAIN DI
RUANG IGD

Tanggal masuk IGD : 20/3/24 Jam: 13.10 WIB

Tanggal Pengkajian : 20/3/24 Jam: 14.15 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Nama
a Nama : Ny Y
b Umur :45 Tahun
c Agama :Islam
d Pendidikan : SMP
e Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
f Alamat :Ampel
g Diagnosa Medis :Chest pain
h No. Registrasi :593***
i Dokter : Dr S
2. Identitas Penanggung Jawab
a Nama :Tn J
b Umur :50 Th
c Pendidikan :SMP
d Alamat :Buruh Bangunan
e Hubungan dengan klien : Suami
B. HASIL TRIAGE:
Kuning
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tampak penggunaan otot napas
tambahan
2. Breathing
Pasien mengatakan sesak nafas, nafas dangkal, dan cepat, pola nafas
tidak teratur, RR: 28x/menit, tampak menggunakan otot bantu napas,
terpasang nasal kanul 3 Lpm
3. Circulation
TD : 105/78 mmHg N: 115x/menit, S:36,7 OC, CRT< 2 detik, akral
hangat,kulit tampak lembab, tidak ada perdarahan
4. Disability
Kesadaran CM (Composmentis), GCS: E4 V5 M6 pupil ± 2 mm, isokor,
pasien tampak lemah, pasien tampak dibantu oleh keluarganya saat
berpindah tempat
5. Exposure
Tidak ada luka/ jejas dibagian tubuh pasien dari kepala sampai kaki

D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda-tanda Vital
a Tekanan Darah:105/78 mmHg
bNadi:115 x/menit
c Respirasi: 26 x/menit
dSuhu: 36,7 OC
Keadaan /penampilan umum: pasiem tampak lemah
Kesadaran: CM ( Composmentis)
2. Five Intervention
 a Pemasangan EKG/ Bed Side Monitor : Ya hasilnya
TD:105/78 mmHg, Spo2: 96%, rr: 26x/menit, N: 115x/menit
b Pemasangan NGT:Tidak
c Pemasangan Folley Chateter :Tidak
d Pengambilan darah untuk cek lab :Tidak
e Pemasangan pulse oximetry : Ya, hasilnya Spo2
96%
3. Give Comfort
P: Pasien mengatakan nyeri dada kiri sampai punggung
Q: Nyeri terasa seperti tertusuk
R: Nyeri Pada daerah dada kiri sampai punggung
S: 5
T: Nyeri sewaktu-waktu dan berulang
4. History ( SAMPLE)
a Subjektif: Pasien mengeluh sakit dada sebelah kiri, keluhan memberat
bila berbaring, sesak bila merasakan nyeri, keluhan tidak dipengaruhi
oleh aktivitas
bAlergi : Pasien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
c Medikasi:Omeprazole 40 mg/12 jam, Ondansetron 1 amp/12 jam,
Ketorolac 1 amp /12 jam
dRiwayat penyakit Sebelumnya: pasien mengatakan belum pernah
dirawat di Rs
e Last Meal: pasien makan terakhir sekitar pukul 03.00 WIB , nasi dan
lauk setengah porsi
f Event Leading: Klien mengatakan sejak tanggal 20 Maret 2024 sekitar
jam 12.30 WIB merasakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri sewaktu-waktu
5-10 menit, pada pukul 09.00 WIB pagi hari pasien periksa ke
puskesmas namun sampai sore nyeri dadanya belum sembuh. Karena
takut akan penyakitnya, pasien diantar periksa ke IGD RSUD dr.
Gondo Suwarno Ungaran.
5. Head to Toe
a Kepala
1) Bentuk Kepala: Mesochepal
2) Kulit Kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada lesi
3) Rambut :Tebal,warna hitam, persebaran rambut merata
a) Muka : Simetris, tidak ada oedeme
b) Mata :Simetris, isokor, tidak ada gangguan penglihatan
c) Palbebra : Tidak ada Oedem
d) Konjungtiva: Ananemis
e) Sclera: Anikterik
f) Pupil : Isokor
g) Diameter ka/ki: ± 2 mm ka/ki
h) Reflek terhadap cahaya: +
i) Penggunaan alat bantu penglihatan: Tidak ada
j) Hidung: Simetris, tidak terdapat sekret, polip & sinusitis
k) Mulut:Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis
l) Gigi: Keadaan bersih
m)Telinga: Simetris, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran
b Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembengkakan kalenjar
limfe & tiroid
c Dada
1) Paru-paru
Inspeksi: tidak ada lesi, terdapat otot bantu pernafasan
Palpasi: Retraksi dinding dada seimbang, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Sonor
Auskultasi: vesikuler
2) Jantung
Inspeksi: tidak ada pembengkakan, tatus kordis di ICS V
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba
Perkusi: Redup
 Auskultasi: BJ I- BJ II Normal

d Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terdapat distensi
Auskultasi: terdengar bising usus 15 x/menit
Perkusi: Tympani
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
e Genetalia: Tidak ada gangguan, tidak terpasang selang DC
f Rektum: Tidak ada hemoroid
g Ekstermitas
a) Atas
Kekuatan Otot ka/ki: 5
ROM ka/ki : Aktif
Capilary Refill Time ka/ki: Kembali < 2 detik
Perubahan bentuk tulang: Tidak ada
b) Bawah
Kekuatan Otot ka/ki: 5
ROM ka/ki : Aktif
Capilary Refill Time ka/ki: Kembali < 2 detik
Perubahan bentuk tulang: Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai/ mengalami
yang sama seperti pasien. Dan keluarga tidak ada penderita penyakit lain
seperti hipertensi, DM, TB paru, Jantung dll
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a Tanggal Pemeriksaan/jam:20 -03-2024/ 15:44 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan Hasil

HEMATOLGI
DARAH
LENGKAP
Hemoglobin 14.5 g/dL 13.2-17.3 Flowcytometri
Leukosit 9.73 10^3/uL 3.8-10.6 Flowcytometri
Trombosit 203 10^3/uL 150-440 Flowcytometri
Hematrokit 44.1 % 40-52 Flowcytometri
Eritrosit 4.81 10^6/uL 4.4-5.9 Flowcytometri
MCV 91.7 fL 80-100 Flowcytometri
MCH 30.1 Pg 26-34 Flowcytometri
MCHC 32.9 g/dL 32-36 Flowcytometri

HITUNG JENIS
(DIFF)
Eosinofil 1.1 % 0-3 Flowcytometri
Basofil 0.3 % 0-1 Flowcytometri
Neutrofil 65.6 % 28-78 Flowcytometri
Limfosit 26.8 % 25-40 Flowcytometri
Monosit 6.3 % 2-8 Flowcytometri
KIMIA KLINIK
Ureum 16 mg/dL <42 GLDH
Creatini 0.86 mg/dL 0.50-1.10 JAFFE
ELEKTROLIT
Natrium 142.5 mmol/L 135-147 ISE
 Kalium L 3.44 mmol/L 3.5-5.0 ISE
Chorida 104.4 mmol/L 98-107 ISE

b Data Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

EKG Sinus Tachicardi, HR :

115x/menit

G. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi&

Jam Kandungan Faramakodinamik

Rabu, 20 Inf RL 20 Tpm Kristaloid Menggantikan

/3/24 isotonik cairan yang
14.15 WIB hilang dan untuk
membantu
prosedur
intravena tertentu

Inj 40 mg/12 Proton pump Menurunkan

Omeprazole jam inhibitor asam lambung
(PPI) dengan cara
menghambat
pompa proton
yang berperan
besar dalam
produksi asam
lambung

Inj 1 amp/12 Atagonis Mencegah mual

 Ondasetron jam reseptor dan muntah
serotonin 5-
HT3 atau 5-
HT3 blocker

Inj Ketorolac 1 amp/ 12 Antiinflamsi Meredakan nyeri

jam nonsteroid sedang, biasanya
(OAINS) nyeri yang terjadi
setelah operasi
atau prosedur
menyakitkan
lainnya

II.ANALISA DATA
Nama : Ny Y No CM : 593***
Umur : 45 Th Diagnosa Medis : Chest Pain

Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

Rabu, 20/3/24 Ds: Pasien Nyeri Akut agen cedera fisik

14.15 WIB mengatakan nyeri
dada sebelah kiri
P:Pasien
mengatakan nyeri
dada kiri sampai
punggung
Q: Nyeri terasa
seperti tertusuk
R: Nyeri Pada
daerah dada kiri
sampai punggung
 S: 6
T:Nyeri sewaktu-
waktu dan berulang
DO:
Pasien tampak
meringis kesakitan
sambil memegangi
dada kiri

Rabu, 20 /3/24 DS:Pasien Intolerasi ketidakseimbangan

14.15 WIB mengatakan nyeri aktifitas anatara suplai O2
dada sebelah kiri dan miokard dan
badanya terasa lemas kebutuhan
dan sesak setelah
melakukan aktivitas
DO:
Pasien tampak lemah
TTV
TD : 105/78 mmHg
N: 115x/menit
RR: 26 xmenit
Spo2 : 96xmenit
ADL dibantu kelurga
dan perawat
Terpasang O2 nasal
kanul 3 Lpm

Prioritas diagnosis keperawatan

a Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera agen fisik
b Intolerasi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan anatara suplai O2
miokard dan kebutuhan
III.INTERVENSI
Nama : Ny Y No CM : 593***
Umur: 45 TH Diagnosa Medis : Chest Pain

Hari/ No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Tanggal /Jam DX

Rabu, 1 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Menejemen nyeri I.08238

20/3/24 keperawatan selama 1x 3 jam Observasi
14.15 WIB diharapkan nyeri akut 1. identifikasi lokasi, karateristik,
menurun dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
1. Skala nyeri menurun nyeri
dengan skala 3 2. identifikasi skala nyeri
2. Meringis cukup menurun 3. identifikasi skala nyeri non
verbal
4. identifikasi faktor yang
memperberat nyeri dan
memperingan nyeri
5. identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. identifikasipengaruh nyeri pada
kualitas hidup
7. monitor efek samping
pemberian anlgetik
Terapeutik
1. berikan teknik nonfarmakologis
2. kontrol lingkungan ang
 meperberat rasa nyeri
3. fasilitasi istirah tidur
4. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemulihan
strategi meredahkan nyeri
Edukasi
1. jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. jelaskan strategi meredahkan
nyeri
3. jelaskan teknik
nonfarmakologis meredahkan
nyeri
Kolaborasi
kolaborasi pemberian analgetik

Rabu, 2 Setelah dilakukan tindakan Managemen Managemen energi

20/3/24 keperawatan selama 1x 3 jam (I.05178)
14.15 WIB diharapkan intoleransi Observasi
aktivitas meningkat dengan  Monitor lokasi dan
kriteria hasil: ketidaknyaman selama
1. Tingkat nadi menurun melakukan aktivitas
2. Kemudahan dalam  Identifikasi gangguan yang
melakakukan aktivitas menyebabkan kelemahan
meningkat
3. Keluhan lelah menurun Terapeutik
4. Dispnea saat aktivitas  Berikan aktivitas ditraksi yang
menurun menenangkan
5. Dispnea setelah  Fasilitasi duduk disisi tempat
aktivitas menurun tidur, jika tidak dapat
6. Aritmia saat aktivitas berpindah dan jalan
 menurun Edukasi
7. Aritmia setelah
 Anjurkan tirah baring
aktivitas menurun
 Anjurkan melakukan aktivitas
8. Sianosis menurun
secara bertahap
9. Warna kulit membaik
Kolaborasi

Kolaborasi dengan keluarga untuk

memenuhi kebutuhan pasien

IV.IMPLEMENTASI
Nama : Ny Y No CM : 593***
Umur: 45 TH Diagnosa Medis : Chest Pain

Hari/Tanggal/ No Implementasi Respon Klien TTD

Jam DX

Rabu, 20 /3/24 1  Midentifikasi lokasi, S:

14.15 WIB karateristik, frekuensi, Pasien mengatakan nyeri
kualitas, intensitas nyeri dada sebelah kiri
 Mengidentifikasi skala P:Pasien mengatakan nyeri
nyeri dada kiri sampai punggung
 Mengidentifikasi skala Q: Nyeri terasa seperti
nyeri non verbal tertusuk
R: Nyeri Pada daerah dada
kiri sampai punggung
S: 5
T:Nyeri sewaktu-waktu dan
berulang
O:
Pasien tampak meringis
 kesakitan sambil
memegangi dada kiri

14.30 WIB 2 Memonitor lokasi dan S:Pasien mengatakan nyeri

ketidaknyaman selama dada sebelah kiri dan
melakukan aktivitas badanya terasa lemas dan
sesak setelah melakukan
aktivitas
O:
Pasien tampak lemah
TTV
TD : 105/78 mmHg
N: 115x/menit
RR: 26 xmenit
Spo2 : 96xmenit
ADL dibantu kelurga dan
perawat
Terpasang O2 nasal kanul 3
lpm

15.00 WIB 1  Memberikan S:

teknik Pasien mengatakan nyeri
nonfarmakologis dada kiri sedikit berkurang
 Memberikan P: Pasien mengatakan nyeri
Relakasasi Nafas dada kiri sedikit berkurang
dalam Q:Nyeri berkurang
R: Nyeri pada daerah dada
kiri sudah berkurang
S:3
T: Hilang timbul
 O:
Pasien tampak tersenyum

15.15 WIB  Menganjurkan tirah S:Pasien mengatakan nyeri

baring dada sebelah kiri sudah
 Menganjurkan berkurang dan badanya
melakukan aktivitas terasa rileks dan sesak
secara bertahap sudah berkurang
O:
Pasien tampak rileks
TTV
TD : 125/78 mmHg
N: 100x/menit
RR: 22 xmenit
Spo2 : 99xmenit
ADL dibantu kelurga dan
perawat
Terpasang O2 nasal kanul 3
lpm

V.EVALUASI
Nama : Ny Y No CM : 593***
Umur: 45 TH Diagnosa Medis : Chest Pain

Hari/ No Evaluasi TTD

Tanggal/Jam DX

Rabu,20/3/24 1 S:
15.00 WIB Pasien mengatakan nyeri dada kiri sedikit berkurang
P: Pasien mengatakan nyeri dada kiri sedikit berkurang
 Q:Nyeri berkurang
R: Nyeri pada daerah dada kiri sudah berkurang
S:3
T: Hilang timbul
O:
Pasien tampak tersenyum
A: Masalah Nyeri Akut teratasi
P: Intervensi dipertahankan

15.15 WIB 2 S:Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri sudah

berkurang dan badanya terasa rileks dan sesak sudah
berkurang
O:
Pasien tampak rileks
TTV
TD : 125/78 mmHg
N: 100x/menit
RR: 22 xmenit
Spo2 : 99xmenit
ADL dibantu kelurga dan perawat
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P: Intervensi Dipertahankan