STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN PENYAKIT PARU

OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI RST dr. SOEDJONO MAGELANG
RUANG BOUGENVILLE
Pembimbing Akademik: Retno Sumiyarini, M, Med.E.d

DISUSUN OLEH :
FIKA ANJANY HUSAINI
203203027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN PENYAKIT PARU

OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) DI RST dr. SOEDJONO MAGELANG
RUANG BOUGENVILLE

Telah disetujui Pada Hari :

Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(…..........................…..) (…………… . ………..) (…………………………..)

Nama Mahasiswa : Fika Anjany Husaini
Tempat Praktik : RST dr. Soedjono Magelang
Tanggal Praktik : 14 Desember 2020 - 3 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2020
Sumber data : Pasien dan rekam medis

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 509xxx
Nama Klien : Tn. S
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngepoh Madyogondo Ngablak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Tanggal masuk : 30 Desember 2020
Ruang : Bougenville
Diagnosa Medis : PPOK eksaserbasi akut

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Paien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit memberat, sesak terus menerus, batuk (+) berdahak, pilek (-), nyeri perut
di ulu hati, hilang penciuman/perasa (-), demam (-).
Rpd: keluhan serupa (+), sakit paru-paru rutin kontrol, magh (+)

Keluhan utama saat ini : pasien mengatakan sesak napas

Riwayat kesehatan masa lalu : pasien mengatakan sakit paru-paru, Magh (+),
hipertensi
Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada masalah
Penyakit keturunan : tidak ada
Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya : tidak ada
Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah diperoleh : tidak ada
 Genogram

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernapasan
 Dispnea : Ya
 Sputum : ya
 Riwayat penyakit : PPOK
 Merokok : Ya; Sehari berapa pak: - ; Nilai Pack of Year: -
 Respirasi 28x/menit; dangkal, regular, simetris
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Tidak
 Fremitus : Ya
 Nasal flaring: Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : Bentuk dada normal chest, pengembangan paru
 simetris antara paru kanan dan kiri, tak ada lesi
b. Palpasi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris,
getaran dinding dada kanan dan kiri simetris
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : Suara napas rhonki basah halus (+), wheezing (+)
e. Data Tambahan Lain-lain : SDves +/+, O2 NRM 10 lpm, SPO2
94%

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi
 Edema kaki : tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Ya; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: tidak
 Batuk darah : Tidak
 TD : 150/100 mmHg, pengukuran di lengan kanan; Posisi
pengukuran: Tidur
 Nadi 145x/menit diukur di radial
 Kualitas nadi : lemah
 CRT <2 detik
 Homans sign : tidak ada masalah
 Abnormalitas kuku: tidak ada masalah
 Perubahan kulit : kulit pucat
 Membran mukosa : lembab
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : tidak terlihat pulsasi iktus cordis
b. Palpasi : iktus cordis tidak teraba
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : BJ I BJ II regular
e. Lain-lain : -

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
BB : 58 kg, TB : 165 cm, IMT : 21.3 gizi baik, LiLA : -
Tidak ada perubahan berat badan dalam 1 bulan terakhir
  Biokimia
3 Januari 2021, 02.27

JENIS HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
WBC (Leukosit) *15300 4,000-10,000 /Ul
RBC (Eritrosit) 4.79 3.7-5.8 10^6Ul
HGB (Hemoglobin) 15.0 13.1-17.5 g/Dl
HCT (Hematokrit) *46.0 31-45 %
PLT (Trombosit) 307,000 154,000-442,000 Ul
MCV 95 80-100 Fl
MCH 31.4 22-34 Pg
MCHC 32.9 32-36 g/Dl
RDW-CV 14.2 11.5-14.5 %
Hitung Jenis
BAS% *2.6 0-1 %
EOS% *0.9 2-4 %
LYM% *4.8 25-40 %
MON% *8.7 2-8 %
NEU% *83.0 50-70 %
BAS# *400 0-100 Ul
EOS# *140 20-80 Ul
LYM# 740 500-5000 Ul
MON# *1330 120-1200 Ul
NEU# *12730 50000-70000 Ul
KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
UREUM 40 13-43 Mg/dl
Creatinine 1 0.8-1.3 Mg/dl
Fungsi Hati
SGOT *56 <38 U/L
SGPT 37 <40 U/L
IMUNOLOGI
RAPID ANTIGEN Negatif Negatif

 Clinical sign
a. Turgor kulit : baik
b. Membran mukosa: lembab
b. Edema : tidak
c. Ascites : tidak
d. Pembesaran tiroid: Tidak
e. Kondisi gigi dan mulut: normal, bersih, tidak ada lesi
f. Kondisi lidah: bersih dan normal
g. Halitosis: tidak
h. Hernia: Tidak
 i. Massa abdomen : Tidak
j. Bising usus: 5x/menit
k. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: simetris, supel, bising usus (+), warna kulit abdomen sawo
matang, keadaan umbilikus bersih, tak ada lesi dan tak ada
hematoma
Auskultasi: bising usus 5x/menit, kuat
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Timpani

 Diet:
a. Pola makan sebelum dirawat: 3x/sehari; waktu: pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan: Tidak
c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak
d. Kehilangan nafsu makan: Tidak
e. Mual/Muntah: Tidak
f. Alergi makanan: Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: kadang-kadang
h. Masalah dalam menelan: Tidak
i. Gigi Palsu: Tidak
j. Penggunaan diuretik: tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat 3x/sehari; waktu pagi, siang, malam
l. Kebutuhan cairan selama sakit : -
Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: Urine...................cc Input – output :
…………………….cc IWL.....................cc …………….cc
Makan + minum : Feses....................cc
……………..cc Muntah................cc
Drain...................cc
Darah....................cc
Total..................cc Total....................cc

n. Data tambahan : terpasang infus NaCl 15 tpm

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan : pasien merasa lemas
 Sakit kepala : Tidak
 Kesemutan/Kebas/lemah : Tidak
 Riwayat stroke : Tidak
 Kejang : Tidak
  Kehilangan daya penglihatan : Tidak, pemeriksaan visus: -
 Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan:
Tidak, sebutkan: -
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak, Alat bantu dengar: Tidak
 Pengecap : tidak ada masalah
 Pengidu : tidak ada masalah
 Peraba : tidak ada masalah
 Status mental tidak ada masalah
Orientasi : Waktu: Normal, Tempat: Normal, Orang: Normal,
Situasi: Normal
 Tingkat kesadaran :
 GCS :E4 M6 V 5 Total: 15
 Afek (gambarkan) : pasien terlihat lemas
 Memori :
saat ini : pasien mampu menjelaskan keadaannya saat ini
masa lalu : pasien mampu menjelaskan mengapa dia dibawa
ke rumah sakit
 Pupil: isokor
 Facial droop: Tidak
 Postur tubuh: normal
 Reflek tendon: normal
 Paralisis: Tidak
 Nyeri: Tidak

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: buruh
 Kegiatan senggang: -
 Kondisi keterbatasan: tidak ada
 Tidur malam: Ya, 4-5 jam, Tidur siang: Ya
 Kesulitan untuk tidur: Ya; Insomnia: Ya (pasien mengeluh sulit
tidur dan bangun tidur merasa lelah)
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya
 Rentang gerak : tidak terbatas
 Kekuatan otot : ekstremitas atas dan bawah kiri dan kanan 5
 Deformitas : tidak
 Postur : normal
 Gaya Berjalan :
 Kemampuan ADL’s
 (Menggunakan kode 4=tergantung, 3=dibantu orang lain dan alat,
2=perlu bantuan orang lain, 1=perlu bantuan sebagian, 0=mandiri)

Buang air besar 3

Buang air kecil 3
Menggunakan toilet 2
Berdandan 1
Makan 1
Berpakaian 1
Berpindah tempat 2
Mobilisasi 2
Naik tangga 2
Mandi 2
Ket : pasien membutuhkan bantuan sebagian dari orang lain

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: tidak ada
 Riwayat imunisasi: tidak ada
 Perubahan sistem imun: tidak ada
 Transfusi darah: tidak
 Temperatur kulit: 36oC
 Diaphoresis: tidak
 Integritas kulit: kurang; Scar: Tidak, Rash: Tidak, Laserasi: tidak
 Ulcer: Tidak
 Luka bakar: Tidak
 Pressure Ulcer :-
 Edema :-
 Lain – lain :-

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB 1x/hari
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : lunak
 Warna : coklat
 Bau : khas
c) Penggunaan laxative : tidak
d) Perdarahan per anus : Tidak
e) Hemoroid : Tidak

b. Bladder
 a. Inkotinensia: Tidak
b. Urgensi: tidak
c. Retensi urin: Tidak
d. Frekuensi BAK 4-5x/hari
e. Karakteristik Urin: warna kuning, bau khas
f. Volume urin ±500 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak ada masalah
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
i. Lain-lain: terpasang DC

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: tidak ada
 Kegiatan sexual teratur : Ya
 Laki Laki
a. Penis discharge: -
b. Gangguan prostat: Tidak
c. Sirkumsisi: Ya
d. Vasektomi: Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: tidak ada
 Lain – lain : -
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : solat
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gaya hidup: biasa saja
Perubahan gaya hidup: tidak ada
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Tidak
Faktor penyebab stres : -
Cara mengatasi permasalahan : cerita dengan keluarga
Status emosional : Tenang
Lain – lain : -
3. Hubungan
Tinggal dengan: anak dan istri
Orang yang mendukung : anak dan istri
Penyakit memengaruhi hubungan keluarga/orang lain: tidak
Kegiatan di masyarakat : gotong royong
Lain – lain : -
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : pasien merasa kurang nyaman
 Perilaku klien sesuai dengan situasi : -
Lain – lain : -
E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien
Bahasa utama: Jawa
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat :

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

1. Berhenti merokok
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Belajar untuk rileks dan mengendalikan stress
4. Menjalanani diet sesuai anjuran dokter
5. Olahraga secara teratur

G. Data Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
pemeriksaan satuan
- - - - -

H. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

NaCl IV 15 tpm

O2 NRM 10 lpm

Omeprazole IV 1 ampul

Lasix IV 2 ampul

Methylprednisolone IV 125

Combivent + Nebulizer Tiap 6 jam

Pulmicort
Terbutaline Oral 3x1 tablet

Salbutamol Oral 3x2 mg

 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: pasien mengatakan sesak Bersihan jalan Hipersekresi jalan napas,
napas napas tidak merokok aktif
DO: rr: 28x/mnt, sputum (+), efektif
terpasang O2 NRM 10 lpm,
SPO2 94%, Rhonki basah
halus(+), Wheezing (+)
2 DS: Risiko infeksi Dengan faktor risiko efek
DO: terpasang infus NaCl 15 prosedur invasif
tpm, DC(+) (pemasangan infus)
3 DS: pasien mengeluh sulit Gangguan Hambatan lingkungan
tidur dan bangun tidur merasa pola tidur (lingkungan sekitar rumah
lelah sakit, tindakan pemasangan
DO: - oksigen, infus)
4 DS: pasien mengeluh lemas Intoleransi Ketidakseimbangan antara
DO: TD: 150/100 mmHg, aktivitas suplai dan kebutuhan
riwayat PPOK oksigen, tirah baring

Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas,
merokok aktif
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, tirah baring
3. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (lingkungan sekitar
rumah sakit, tindakan pemasangan oksigen, infus)
4. Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif
(pemasangan infus)
 RENCANA KEPERAWATAN

NO
SDKI
DX SLKI SIKI

1 Bersihan jalan L.01001 Manajemen Jalan Napas

napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan Observasi
b.d hipersekresi bersihan jalan napas pasien meningkat 1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
jalan napas,
1.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
merokok aktif
Indikator: wheezing, rhonki kering)
 Produksi sputum dipertahankan pada 3, ditingkatkan 1.3 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
ke 4
 Wheezing dipertahankan pada 3, ditingkatkan ke 4 Terapeutik
1.4 Posisikan semi fowler atau fowler
Skala: 1.5 Berikan minum hangat
Meningkat = 1 1.6 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Cukup meningkat = 2 1.7 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Sedang = 3 1.8 Berikan oksigen, jika perlu
Cukup menurun = 4
Menurun = 5
Edukasi
1.9 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontra
 Dyspnea dipertahankan pada 2, ditingkatkan ke 4
indikasi
 Gelisah dipertahankan pada 2, ditingkatkan ke 4
1.10 Ajarkan teknik batuk efektif
Skala:
Kolaborasi
Memburuk = 1
1.11 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Cukup memburuk = 2
 Sedang = 3 ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Cukup membaik = 4
Membaik = 5
 Frekuensi napas dipertahankan pada 2,
ditingkatkan ke 4
2 Intoleransi aktivitas L.05047 Manajemen Energi I.05178
b.d Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan toleransi Observasi
ketidakseimbangan aktivitas meningkat 2.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
antara suplai dan Kriteria Hasil: kelelahan
kebutuhan oksigen, 2.2 Monitor kelelahan fisik dan emosional
tirah baring  Keluhan lelah dipertahankan pada 2 ditingkatkan ke 4 2.3 Monitor pola dan jam tidur
 Perasaan lemah dipertahankan pada 2 ditingkatkan ke 4 2.4 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Skala:
Meningkat= 1 Terapeutik
Cukup meningkat = 2 2.5 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
Sedang = 3 Cahaya, suara, kunjungan)
Cukup menurun = 4 2.6 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Menurun = 5 2.7 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
 Warna kulit dipertahankan pada 2 ditingkatkan ke 4
 Tekanan darah dipertahankan pada 2 ditingkatkan ke 4 Edukasi
Skala: 2.8 Anjurkan tirah baring
Memburuk = 1 2.9 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Cukup memburuk = 2 2.10 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
Sedang = 3 kelelahan tidak berkurang
Cukup membaik = 4 2.11 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Membaik = 5
Kolaborasi
2.13 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
3 Gangguan pola L.05045 Dukungan Tidur I.05174
tidur b.d hambatan Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan pola tidur Observasi
lingkungan pasien membaik 3.1 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
(lingkungan sekitar Kriteria Hasil: 3.2 Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
rumah sakit, psikologis)
tindakan  Keluhan sulit tidur dipertahankan pada 2 ditingkatkan ke 4 3.3 Identifikasi makanan dan minuman yang menganggu
pemasangan  Keluhan sering terjaga dipertahankan pada 2 ditingkatkan tidur (mis. Kopi, teh, alcohol, makan mendekati
oksigen, infus) ke 4 waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)
 Keluhan tidak puas tidur dipertahankan pada 2 3.4 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
ditingkatkan ke 4
 Keluhan istirahat tidak cukup dipertahankan pada 2 Terapeutik
ditingkatkan ke 4 3.5 Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
3.6 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
Skala: 3.7 Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
Menurun = 1 3.8 Tetapkan jadwal tidur rutin
Cukup menurun = 2 3.9 Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
Sedang = 3 (mis. Pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
Cukup meningkat = 4 3.10 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan
Meningkat = 5 untuk menunjang siklus tidur-terjaga

Edukasi
3.11 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
3.12 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
3.13 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
3.14 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis. Psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift bekerja)
3.15 Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
4 Risiko infeksi b.d L.14137 Pencegahan Infeksi I.14539
dengan faktor risiko Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan tingkat Observasi
efek prosedur infeksi pasien menurun 4.1 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
invasif
(pemasangan infus) Terapeutik
Indikator:
 Demam dipertahankan pada 5 4.2 Batasi jumlah pengunjung
 Kemerahan dipertahankan pada 5 4.3 Berikan perawatan kulit pada area edema
4.4 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
 Nyeri dipertahankan pada 5
dan lingkungan pasien
 Bengkak dipertahankan pada 5
4.5 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Skala: Edukasi
Menurun = 1 4.6 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Cukup menurun = 2 4.7 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Sedang = 3 4.8 Ajarkan etika batuk
Cukup meningkat = 4 4.9 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
Meningkat = 5 4.10 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4.11 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
4.12 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 31 Desember 1.1 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Kamis, 31/12/2020, 13.00
2020, Kamis usaha napas) S : pasien mengatakan sesak napas
1.2 Memonitor bunyi napas tambahan (wheezing,
08.00 rhonki basah) O : ku sedang, kes compos mentis, RR 28x/menit, wheezing(+),
1.3 Memonitor sputum (jumlah sedikit, warna rhonki basah halus(+), SPO2 94%
bening agak kekuningan, aroma khas)
1.4 Memposisikan semi fowler A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
08.30 1.5 Memberikan minum hangat
No. Indikator Sebelum Sesudah
1.6 Melakukan fisioterapi
1 dada
Produksi sputum 3 3
1.7 Memberikan intervensi
2 relaxed sitting 3 +
Wheezing 3
pursed lips breathing
3
1.8 Memberikan oksigen Dyspnea
NRM 10 lpm 2 2
1.9 Mengajarkan teknik
4 batuk efektif
Gelisah 2 2
1.10 Memberikan kolaborasi pemberian
bronkodilator (combivent + pulmicort per 6
jam)
P: pertahankan intervensi 1.1-1.10
2 31 Desember 2.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang Kamis, 31/12/2020, 13.00
2020 mengakibatkan kelelahan S : pasien mengatakan lemas
09.00 2.2 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2.3 Memonitor pola dan jam tidur O : terpasang infus NaCl 15 tpm, TD 150/100 mmHg
2.4 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
09.30 stimulus (Cahaya, suara, kunjungan)
2.5 Melakukan latihan rentang gerak aktif A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
10.00 2.6 Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
 tidak dapat berpindah atau berjalan No. Indikator Sebelum Sesudah
2.7 Menganjurkan tirah baring 1 Keluhan lelah 2 2
2.8 Menganjurkan menghubungi perawat jika 2 Perasaan lemah 2 2
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
3 Warna kulit 2 2
4 Tekanan darah 2 2

P: lanjutkan tindakan 2.1-2.8

3 31 Desember 3.1 Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Kamis, 31/12/2020, 13.00
2020 3.2 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur S : pasien mengatakan tidak puas tidur
09.45 (fisik dan/atau psikologis)
3.3 Mengidentifikasi makanan dan minuman yang O : ku. Sedang, kes. Cm, terpasang infus NaCl 15 tpm, TD
menganggu tidur (Kopi, teh, makan
mendekati waktu tidur, minum banyak air 150/100 mmHg
sebelum tidur)
3.4 Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi A: masalah gangguan pola tidur belum teratasi
3.5 Memodifikasi lingkungan (Pencahayaan,
10.00 kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur) No. Indikator Sebelum Sesudah
3.6 Membatasi waktu tidur siang 1 Keluhan sulit 2 2
3.7 Menetapkan jadwal tidur rutin tidur
3.8 Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama 2 Keluhan sering 2 2
sakit
terjaga
3.9 Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur 3 Keluhan tidak 2 2
3.10 Menganjurkan menghindari puas tidur
makanan/minuman yang mengganggu tidur 4 Keluhan 2 2
istirahat tidak
cukup

P: pertahankan tindakan 3.1-3.10

4 31 Desember 4.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Kamis, 31/12/2020, 13.00
2020 sistemik S:
11.30 4.2 Membatasi jumlah pengunjung O : terpasang infus NaCl 15 tpm, DC(+)
4.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien A: masalah risiko infeksi teratasi
4.4 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien No. Indikator Sebelum Sesudah
berisiko tinggi 1 Demam 5 5
4.5 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2 Kemerahan 5 5
3 Nyeri 5 5
4 Bengkak 5 5

P: pertahankan intervensi 4.1-4.5

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KEDUA

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 1 Januari 1.1 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, 1 Januari 2021, Jumat 13.00
2021, Jumat usaha napas) S : pasien mengatakan sesak napas
1.2 Memonitor bunyi napas tambahan (wheezing,
08.00 rhonki basah) O : ku sedang, kes compos mentis, RR 26x/menit, wheezing(+),
1.3 Memonitor sputum (jumlah sedikit, warna rhonki basah halus(+), SPO2 96%
 bening agak kekuningan, aroma khas)
1.4 Memposisikan semi fowler
A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
08.30 1.5 Memberikan minum hangat
1.6 No. Indikator
Melakukan fisioterapi dada Sebelum Sesudah
1.7 1
Memberikan intervensi Produksi sputum
relaxed sitting 3 + 3
2 Wheezing 3 3
pursed lips breathing
1.8 Memberikan oksigen
3 NRM 10 lpm
Dyspnea 2 3
1.9 Mengajarkan teknik batuk efektif
1.10 Memberikan 4 kolaborasi
Gelisah pemberian2 3
bronkodilator (combivent + pulmicort per 6
jam)
P: pertahankan intervensi 1.1-1.10
2 1 Januari 2.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang 1 Januari 2021, Jumat 13.00
2021, Jumat mengakibatkan kelelahan S : pasien mengatakan lemas
2.2 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
09.00 2.3 Memonitor pola dan jam tidur O : terpasang infus NaCl 15 tpm, TD 140/90 mmHg
2.4 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (Cahaya, suara, kunjungan)
09.30 2.5 Melakukan latihan rentang gerak aktif A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
2.6 Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
10.00 tidak dapat berpindah atau berjalan No. Indikator Sebelum Sesudah
2.7 Menganjurkan tirah baring 1 Keluhan lelah 2 2
2.8 Menganjurkan menghubungi perawat jika 2 Perasaan lemah 2 2
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang 3 Warna kulit 2 2
4 Tekanan darah 2 2

P: lanjutkan tindakan 2.1-2.8

3 1 Januari 3.1 Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur 1 Januari 2021, Jumat 13.00
 2021, Jumat 3.2 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur S : pasien mengatakan tidak puas tidur
(fisik dan/atau psikologis)
09.45 3.3 Mengidentifikasi makanan dan minuman yang O : ku. Sedang, kes. Cm, terpasang infus NaCl 15 tpm, TD
menganggu tidur (Kopi, teh, makan 140/90 mmHg
mendekati waktu tidur, minum banyak air
sebelum tidur)
3.4 Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi A: masalah gangguan pola tidur belum teratasi
3.5 Memodifikasi lingkungan (Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur) No. Indikator Sebelum Sesudah
10.00 3.6 Membatasi waktu tidur siang 1 Keluhan sulit 2 2
3.7 Menetapkan jadwal tidur rutin tidur
3.8 Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama 2 Keluhan sering 2 2
sakit terjaga
3.9 Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur 3 Keluhan tidak 2 2
3.10 Menganjurkan menghindari puas tidur
makanan/minuman yang mengganggu tidur 4 Keluhan 2 2
istirahat tidak
cukup

P: pertahankan tindakan 3.1-3.10

4 1 Januari 4.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan 1 Januari 2021, Jumat 13.00
2021, Jumat sistemik S:
11.30 4.2 Membatasi jumlah pengunjung O : terpasang infus NaCl 15 tpm, DC(+)
4.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien A: masalah risiko infeksi teratasi
4.4 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien No. Indikator Sebelum Sesudah
berisiko tinggi 1 Demam 5 5
4.5 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2 Kemerahan 5 5
 3 Nyeri 5 5
4 Bengkak 5 5

P: pertahankan intervensi 4.1-4.5

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KETIGA

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
1 2 Januari 1.1 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, 2 Januari 2021, Sabtu 13.00
2021, Sabtu usaha napas) S : pasien mengatakan sesak napas
1.2 Memonitor bunyi napas tambahan (wheezing,
08.00 rhonki basah) O : ku sedang, kes compos mentis, RR 25x/menit, wheezing(+),
1.3 Memonitor sputum (jumlah sedikit, warna rhonki basah halus(+), SPO2 96%
bening agak kekuningan, aroma khas)
1.4 Memposisikan semi fowler A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
08.30 1.5 Memberikan minum hangat
No. Indikator Sebelum Sesudah
1.6 Melakukan fisioterapi
1 dada
Produksi sputum 3 3
1.7 Memberikan intervensi
2 relaxed
Wheezing sitting 3 + 3
pursed lips breathing
1.8 3
Memberikan oksigen Dyspnea
NRM 10 lpm 2 3
4 Gelisah 2 3
 1.9 Mengajarkan teknik batuk efektif
1.10 Memberikan kolaborasi pemberian
bronkodilator (combivent + pulmicort per 6
jam) P: pertahankan intervensi 1.1-1.10

2 2 Januari 2.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang 2 Januari 2021, Sabtu 13.00
2021, Sabtu mengakibatkan kelelahan S : pasien mengatakan lemas
2.2 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
09.00 2.3 Memonitor pola dan jam tidur O : terpasang infus NaCl 15 tpm, TD 150/90 mmHg
2.4 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (Cahaya, suara, kunjungan)
09.30 2.5 Melakukan latihan rentang gerak aktif A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
2.6 Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
10.00 tidak dapat berpindah atau berjalan No. Indikator Sebelum Sesudah
2.7 Menganjurkan tirah baring 1 Keluhan lelah 2 2
2.8 Menganjurkan menghubungi perawat jika 2 Perasaan lemah 2 2
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang 3 Warna kulit 2 2
4 Tekanan darah 2 2

P: lanjutkan tindakan 2.1-2.8

3 2 Januari 3.1 Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur 2 Januari 2021, Sabtu 13.00
2021, Sabtu 3.2 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik S : pasien mengatakan tidak puas tidur
dan/atau psikologis)
09.45 3.3 Mengidentifikasi makanan dan minuman yang O : ku. Sedang, kes. Cm, terpasang infus NaCl 15 tpm, TD
menganggu tidur (Kopi, teh, makan
mendekati waktu tidur, minum banyak air 150/90 mmHg
sebelum tidur)
3.4 Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi A: masalah gangguan pola tidur belum teratasi
3.5 Memodifikasi lingkungan (Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur) No. Indikator Sebelum Sesudah
 10.00 3.6 Membatasi waktu tidur siang 1 Keluhan sulit 2 2
3.7 Menetapkan jadwal tidur rutin tidur
3.8 Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama 2 Keluhan sering 2 2
sakit
terjaga
3.9 Menganjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur 3 Keluhan tidak 2 2
3.10 Menganjurkan menghindari puas tidur
makanan/minuman yang mengganggu tidur 4 Keluhan 2 2
istirahat tidak
cukup

P: pertahankan tindakan 3.1-3.10

4 2 Januari 4.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan 2 Januari 2021, Sabtu 13.00
2021, Sabtu sistemik S:
11.30 4.2 Membatasi jumlah pengunjung O : terpasang infus NaCl 15 tpm, DC(+)
4.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien A: masalah risiko infeksi teratasi
4.4 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien No. Indikator Sebelum Sesudah
berisiko tinggi 1 Demam 5 5
4.5 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2 Kemerahan 5 5
3 Nyeri 5 5
4 Bengkak 5 5

P: pertahankan intervensi 4.1-4.5

Magelang, ......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa
(................................) (..................................) (.......................................)