STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUME UJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. L KLL DI RUANG IGD

(INSTALASI GAWAT DARURAT)
Pembimbing Akademik: Masta Hutasoit, S.Kep., Ns., M.Kep.

DISUSUN OLEH:
I MADE JULI ARTA ARIZONA
203203032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

RESUME UJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. L DENGAN KLL DI RUANG IGD

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Telah disetujui Pada Hari :

Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(…..........................…..) (…………… . ………..) (…………………………..)

 RESUME UJIAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Tn. L (44) Mengalami kecelakaan lalu lintas dengan penurunan kesadaran,

GCS 6 (E2M2V2) saat ini dirawat di ICU. Hasil pengkajian menunjukan
fraktur terbuka dihumerus sinistra. Terdapat memar diarea dada atas , pupil
unisokor, terdapat reflek muntah, terdapat echomosis dibelakang telinga.
Pasien tampak pucet , akral dingin , pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukan
TD 100/80 mmHg, Nadi 98x/menit, RR 26x/menit, suhu 36.0°

Nama/ No.CM : Tn. L/775xxx (Laki-laki)

Diagnosa Medis :-
Usia : 44 tahun
Tgl/ Jam : 3 Juni 2021/14.00 WIB

A. Fokus Data Resume

Kategori Triase Hijau
Airway Jalan napas paten tidak ada hambatan, tidak ada sekret
yang tertahan
Breathing Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi
dada, irama napas teratur, RR: 26x/menit, suara napas
vesikuler
Circulation Nadi teraba lemah, irama teratur, CRT <3 detik, N:
98x/menit, turgor kulit menurun, TD: 100/80 mmHg,
akral teraba hangat, mukosa bibir tampak kering
Dissability KU: sedang, kes: compos mentis
Sign and symptom Terdapat reflek muntah
Allergi Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi obat
ataupun makanan
Medication keluarga mengatakan tidak ada pengobatan khusus
Past Illness Keluarga mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat
di RS, tidak memiliki penyakit khusus seperti DM atau
 hipertensi
Last Meal Pasien mengatakan terakhir makan nasi dan ikan jam
10.00 WIB
Event Tn. L (44) Mengalami kecelakaan lalu lintas dengan
penurunan kesadaran, GCS 6 (E2M2V2) saat ini dirawat di
ICU. Hasil pengkajian menunjukan fraktur terbuka
dihumerus sinistra. Terdapat memar diarea dada atas , pupil
unisokor, terdapat reflek muntah, terdapat echomosis
dibelakang telinga. Pasien tampak pucet , akral dingin ,
pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukan TD 100/80
mmHg, Nadi 98x/menit, RR 26x/menit, suhu 36.0°

B. Pemeriksaan penunjang dan terapi yang diberikan

No. Pemeriksaan Penunjang Terapi
1 Belum ada Infus RL 20 tetes/menit/24 jam
2 Ondansentron 8 mg/IV
3
TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
03/05/2021 D.0023 Manajemen S: - I Made
15.00 Hipovolemia I.03116 O: Ku: Kesadaran
Risiko
- Memeriksa tanda menurun 6 (E2V2M2)
hipovolemia dan gejala N: 95x/m, TD: 100/80
hypovolemia (N: mmHg, RR: 28x/m
dengan faktor
90x/m, TD: turgor kulit menurun,
risiko kehilangan 100/60 mmHg, membran mukosa kering,
turgor kulit pasien lemas, CRT >3
cairan secara
menurun, detik
aktif membran mukosa terpasang infus RL 20
kering. tpm
DS:
- Memonitor intake pasien terlihat pucat
DO: dan output cairan A: Masalah hipovolemi
(BC +153 cc) belum teratasi
- Pasien
- Menghitung P: lanjutkan intervensi
tampak tidak kebutuhan cairan: - Memonitor TTV
BB 65 kg - Monitor
sadar
10 kg ke I = 1000 cc echomosis
- mukosa bibir 10 kg ke II = 500 cc - Pemerian cairan
45 kg x 20 = 900 cc
tampak
Total kebutuhan cairan =
kering 2400 cc/hari
- Menganjurkan
- terdapat
memperbanyak
reflek - minum air putih
- Melakukan
muntah
kolaborasi
TD 100/80 mmHg, pemberian cairan
Nadi 98x/menit, RR IV isotonis (RL 20
26x/menit, suhu tpm)
36.0°

03/05/2021 Resiko infeksi Pencegahan Infeksi S- I Made

15.15 dengan faktor resiko I.14539 O: fraktur terbuka
peningkatan - Mengobservasi dihumerus sinistra
paparan organisme tanda dan gejala Ku: pendurunan
patogen lingkungan Infeksi kesadaran E2V2M2 : 6
DS- - membatasi jumlah Pasien tampak pucet ,
DO: fraktur terbuka pengunjung akral dingin
dihumerus sinistra. - melakukan A: masalah Resiko Infeksi
Terdapat memar perawatan kulit di belum teratasi
diarea dada atas , daerah edema P: lamjutkan intervensi
pupil unisokor, - mencuci tangan - Mengobservasi
terdapat reflek sebelum dan tanda dan gejala
muntah, terdapat sesudah kontak Infeksi
echomosis denagan pasien - membatasi jumlah
dibelakang telinga. pengunjung
Pasien tampak pucet - melakukan
, akral dingin perawatan kulit di
daerah edema
- mencuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
denagan pasien