STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUME UJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN MUAL MUNTAH DI

RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
Pembimbing Akademik: Masta Hutasoit, S.Kep., Ns., M.Kep.

DISUSUN OLEH:
FIKA ANJANY HUSAINI
203203027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

RESUME UJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN MUAL MUNTAH DI

RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)

Telah disetujui Pada Hari :

Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(…..........................…..) (…………… . ………..) (…………………………..)

RESUME UJIAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Tn. M (45) dibawa ke UGD RS UNJAYA dikarenakan mengalami mual
muntah sejak semalam. Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan muntah
sudah lebih dari 5x dan masih merasakan mual. Pasien mengatakan tidak nafsu
makan dan minum. Dari tadi pagi hanya minum 350ml air, belum makan, di
UGD dipasang infus dan sudah masuk 200ml. Hasil TD 100/60 mmHg,
frekuensi nadi 94x/menit, frekuensi nafas 28x/menit, suhu 38,50C. di UGD
buang air kecil 1x diukur sekitar 180ml. Hasil pengkajian lain akral teraba
hangat, mukosa bibir tampak kering. Dokter jaga UGD meresepkan
ondansentron 8 mg yang diberikan melalui IM. Sedian obat adalah 8 mg dalam
4 ml.

Tugas:

Rumusan masalah (Askep)

Hitung berapa ml obat yang diberikan pada pasien

Hitung balance cairan pasien

Pengkajian yang ditambahkan:

- BB 65 kg

- Turgor kulit menurun

- CRT >3 detik

- Pasien lemas

- Nadi teraba lemah

Nama/ No.CM : Tn. M/775xxx (Laki-laki)

Diagnosa Medis :-
Usia : 45 tahun
Tgl/ Jam : 7 Mei 2021/14.00 WIB

A. Fokus Data Resume

Kategori Triase Hijau
Airway Jalan napas paten tidak ada hambatan, tidak ada sekret
yang tertahan
Breathing Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi
dada, irama napas teratur, RR: 28x/menit, suara napas
vesikuler
Circulation Nadi teraba lemah, irama teratur, CRT >3 detik, N:
94x/menit, turgor kulit menurun, TD: 100/60 mmHg,
akral teraba hangat, mukosa bibir tampak kering
Dissability KU: sedang, kes: compos mentis
Sign and symptom Pasien mengatakan muntah 5x dan masih mual, pasien
mengatakan tubuhnya hangat
Allergi Pasien mengatakan tidak ada alergi obat ataupun
makanan
Medication Pasien mengatakan tidak ada pengobatan khusus
Past Illness Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di
RS, tidak memiliki penyakit khusus seperti DM atau
hipertensi
Last Meal Pasien mengatakan terakhir makan nasi dan ikan jam
12.00 WIB
Event Tn. M (45) dibawa ke UGD RS UNJAYA dikarenakan
mengalami mual muntah sejak semalam. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan muntah sudah lebih dari
5x dan masih merasakan mual. Pasien mengatakan tidak
nafsu makan dan minum. Dari tadi pagi hanya minum
350ml air, belum makan, di UGD dipasang infus dan
sudah masuk 200ml. Hasil TD 100/60 mmHg, frekuensi
nadi 94x/menit, frekuensi nafas 28x/menit, suhu 38,5 0C.
di UGD buang air kecil 1x diukur sekitar 180ml.
B. Pemeriksaan penunjang dan terapi yang diberikan
No. Pemeriksaan Penunjang Terapi
1 Belum ada Infus RL 20 tetes/menit/24 jam
2 Ondansentron 8 mg/IV
3
 C. RESUME ASKEP

TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
7 Mei 2021 D.0023 Manajemen Hipovolemia I.03116 7 Mei 2021, 18.00 WIB
15.30 WIB Risiko hipovolemia dengan - Memeriksa tanda dan gejala S:
faktor risiko kehilangan hypovolemia (N: 90x/m, TD: 100/60 - Pasien mengatakan masih mual
cairan secara aktif (muntah mmHg, turgor kulit menurun, - Pasien mengatakan selama di IGD belum ada
>5x dan mual) d.d: membran mukosa kering, pasien muntah
DS: lemas, CRT >3 detik)
- Pasien mengatakan - Memonitor intake dan output cairan O:
muntah >5x dan masih (BC +153 cc) - Ku: sedang, Kes: compos mentis GCS 15
mual - Menghitung kebutuhan cairan: - N: 90x/m, TD: 100/60 mmHg, RR: 26x/m Fika Anjany
- Pasien mengatakan tidak BB 65 kg - turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
nafsu makan dan minum 10 kg ke I = 1000 cc pasien lemas, CRT >3 detik
DO: 10 kg ke II = 500 cc - terpasang infus RL 20 tpm
- Pasien tampak lemas 45 kg x 20 = 900 cc - BC = +153 cc
- Turgor kulit menurun Total kebutuhan cairan = 2400 cc/hari
 - CRT >3 detik - Menganjurkan memperbanyak A: Risiko hipovolemia belum teratasi
- mukosa bibir tampak minum air putih
kering - Menganjurkan menghindari P:
perubahan posisi mendadak - lanjutkan terapi
- Melakukan kolaborasi pemberian - infus RL 20 tetes/menit/24 jam
cairan IV isotonis (RL 20 tpm) - Ondansentron 8 mg/IV
- Anjurkan minum air putih sering
7 Mei 2021 D.0130 Manajemen Hipertermia I.15506 7 Mei 2021, 18.00 WIB
16.30 WIB Hipertermia b.d peningkatan - Mengidentifikasi penyebab S:
laju metabolisme d.d: hipertermia (belum diketahui lebih - Pasien mengatakan tubuhnya masih hangat
DS: pasti penyebab Hipertermia) - Pasien mengatakan BAK baru 1x
- Pasien mengatakan - Mengompres hangat pasien
tubuhnya hangat - Memonitor suhu tubuh pasien (S: 38, O:
DO: 2oC) - Ku: sedang, Kes: compos mentis GCS 15
- S: 38,50C - Memonitor haluaran urine (pasien - S: 38,20C, N: 90x/m, TD: 100/60 mmHg, RR:
- Akral hangat mengatakan baru 1x BAK) 26x/m
- Menyediakan lingkungan yang dingin - terpasang infus RL 20 tetes/menit/24 jam
Fika Anjany
- Menganjurkan minum air putih lebih
sering A: Hipertermia belum teratasi
 - Menganjurkan pasien tirah baring
- Melakukan kolaborasi pemberian P:
cairan dan elektrolit intravena - lanjutkan terapi
(terpasang infus RL 20 tpm) - infus RL 20 tetes/menit/24 jam
- Ondansentron 8 mg/IV
- Monitor haluaran urine
- Anjurkan minum air putih sering
7 Mei 2021 D.0076 Manajemen Mual I.03117 7 Mei 2021, 18.00 WIB
17.00 WIB Nausea b.d gangguan pada - Mengidentifikasi pengalaman mual S:
esofagus d.d: - Mengidentifikasi isyarat nonverbal - Pasien mengatakan masih mual
DS: ketidaknyamanan - Pasien mengatakan selama di IGD belum ada
- Pasien mengatakan - Mengidentifikasi dampak mual muntah
muntah >5x dan masih terhadap kualitas hidup (tidak nafsu
mual makan) O: Fika Anjany

- Pasien mengatakan tidak
nafsu makan dan minum
DO:
- Pasien tampak lemas
- Mengidentifikasi faktor penyebab
mual (pasien mengatakan tidak tahu
penyebab ia merasa mual)
- Memonitor mual (pasien
mengatakan mual sekitar 3x dengan
- Ku: sedang, Kes: compos mentis GCS 15
- N: 90x/m, TD: 100/60 mmHg, RR: 26x/m
- terpasang infus RL 20 tpm
- masuk Ondansentron 8mg/IV
 durasi sekitar 5 menit)
- Mengendalikan faktor lingkungan
penyebab mual (bau tak sedap,
suara)
- Menganjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
- Melakukan kolaborasi pemberian
antiemetik (Ondansentron 8mg/IV)
A: Nausea belum teratasi
P:
- lanjutkan terapi
- infus RL 20 tetes/menit/24 jam
- Ondansentron 8 mg/IV
- Monitor haluaran urine
- Memonitor keparahan mual
 Dosis obat yang diberikan kepada pasien:

dosis butuh vol. butuh

dosis tersedia
= vol . tersedia
8 mg x ml
8 mg
= 4 ml
X= 4 ml Ondansentron

 Balance cairan pasien:

Cairan masuk:
- Minum 350 ml
- Infus 200 ml
- Ondansentron 4 ml
- Air metabolisme: 5cc/kgBB/hari = 5 x 65 = 325 cc
Total CM = 879 cc

Cairan keluar:
- Urine 180 ml
- Muntah >5x (±100 cc sekali muntah) = 500 cc
- IWL = 15cc/kgBB/hari = 15 x 65 = 975 cc/24 jam (dalam 24 jam)
IWL: 975 cc/24 jam = 40,6 cc/jam
IWL kenaikan suhu:
[ ( 10 % x CM ) x jumlah kenaikan suhu]
+ IWL normal
24 jam

[ ( 10 % x 879 ) x (38,5 ° C−37 ° C)]

= + IWL normal
24 jam

87,9 x 1,5
= + 40,6 cc/jam
24 jam

= 5,4 + 40,6 = 46 cc/jam

Total CK = 726 cc
Jadi balance cairan padan Tn. M adalah CM-CK = 879 – 726 = +153 cc