RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN DHF

DI IGD PKU MUHAMMADIYAH 1
YOGYAKARTA

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Vivin Roy Wardana Putra S.Kep
201420206049

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2016
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan Tanggal Masuk : 3/2/2016

No RM : 082413
Gawat Darurat Jam : 9.30 WIB

Identitas Klien
Agama : Islam
Nama : Tn.Y
Pekerjaan : Pelajar
Umur : 19 th
Informan : Keluarga, RM
Alamat : Umbulharjo Yogyakarta
Diagnosa : DHF
Jenis Kelamin : Laki-laki
I. Survey Primer
A. Air way
Jalan  Bebas  Obstruksi Obstruksi total karena :  Darah  Lender  Lidah
napas parsial
Suara  Normal  Snoring  Gorgling  Crowing  Stridor
napas
Lain - lain :
Jalan nafas bersih, tidak ada hambatan

B. Breathing
 RR : 22 x/mt.  Takhipnea  Whezing  Ronkhi  Friction Rub Pleura
 Aupnea  Cheynestokes  Bradipnoe  Bagging  Retraksi  Flail Chest
Lain - lain :
Napas spontan,
Tidak ada ketinggalan gerak

C. Circulator
Vital Sign: TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36.5oc, Nadi : 90 x/menit,
Syok:  Perdarahan  Tidak  Terlihat
terlihat
 Henti jantung  Bradicardi  0<500cc  0>500cc Capillary  < 3  >3
refill: detik detik
Warna kulit  Pucat  Kebiruan
Penurunan  Turgor kulit  Mobilitas  Urine
Lain - lain :
Akral hangat, nadi kuat, regular, Tidak ada perdarahan

D. Disability
Kesadaran  CM  Apatis  Somnolen  Sopor
Nilai GCS E : 4 V : 5 M : 6  Total GCS; 15
Pupil  Isokor  Midriasis  Pinpoint
Laterasisasi  Refleks  Kejang
motorik abnormal satu salah satu
sisi sisi
Keluhan lain :
Klien sadar penuh
II.Survey Sekunder
1. Keluhan utama
Klien mengatakan mual dan demam

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengalami mual, demam sudah
minum obat dan tidak kunjung sembuh, kemudian klien periksa ke IGD RS PKU 1 dan
setelah dilakukan pemeriksaan klien disarankan untuk opname/mondok..
3. Riwayat penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti jantung diabetes dan
hipertensi.
4. AMPEL
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Medication : 02 3 lpm
Post illness : -
Last meal : -
Event : Mual muntah demam

5. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut bersih warna hitam
Mata : Tampak simetris, pupil isokor, kunjungtiva tidak anemis
Hidung & Mulut : tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak ada, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : Tampak bersih, tidak ada pengurangan pendengaran
Dada : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas/memar
P: Tak teraba tumor
P: suara sonor
A: suara nafas reguler, Jantung S1-S2
Abdomen : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas atau memar
P : Tidak Ada nyeri tekan
P : Timphani
A : Bising usus 14 x/mnt
Sistem Saraf : Rangsang nyeri kuat
Sisten Muskulo : Tidak ada kelemahan otot
Skeletal
Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang, tak tampak lecet
Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Sistem Perkemihan : Tidak mengalami gangguan perkemihan
Sistem Immun : Tidak ada riwayat alergi
Ekstremitas : Ekstreitas tidak ada gangguan

6. Px Penunjang
Lab Darah :
Hb : 14.3
Trombosit 116 (nilai normal: 150-450)
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Distensi abdomen Mual
Klien mengatakan masih mual, namun
tidak muntah,
DO:
Klien terlihat lemas, klien terbaring
ditempat tidur, TD: 120/80mmHg, N:
100 x/mnt R: 24x/mnt S: 380C

2 DS : Proses penyakit Hipertermia

Klien mengatakan demam, dan merasa
mual tapi tidak muntah
DO :
Kulit teraba hangat, TD: 120/80mmHg,
N: 100 x/mnt R: 24x/mnt S:380C

III. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan Klien
mengatakan demam, dan merasa mual tapi tidak muntah, kulit teraba hangat, TD:
120/80mmHg, N: 100 x/mnt R: 24x/mnt S: 380C
2. Mual berhubungan dengan distensi abdomen ditandai dengan Klien mengatakan
masih mual, namun tidak muntah, klien terlihat lemas, klien terbaring ditempat tidur,
TD: 120/80 mmHg, N: 100 x/mnt R: 24x/mnt S: 380C
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Suhu
keperawatan selama 1 x4 jam 1. Monitor minimal tiap 2 jam
suhu tubuh pasien normal dengan 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
kriteria hasil : 3. Monitor TD, nadi, dan RR
- Suhu tubuh dalam rentang 4. Monitor warna dan suhu kulit
normal 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
10. Beritahuakan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
12. Berikan antipiretik jika perlu

2 Mual Setelah dilakukan tindakan Monitoring:

keperawatan selama 1 x 4 jam, 1. Pantau gejala subyektif mual pada pasien
rasa mual yang dialami klien 2. Pantau adanya peningkatan atau penurunan BB
berkurang atau hilang 3. Pantau adanya kulit kering dengan depigmentasi
4. Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan
Kriteria hasil: 5. Pantau asupan kalori makanan
 Klien mengatakan mual 6. Pantau intake dan output makanan/cairan
berkurang atau hilang 7. Pantau status hidrasi (misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit)
Mandiri:
1. Naikkan bagian kepala tempat tidur atau letakkan pada posisi lateral
untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas)
2. Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah
3. Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau (misalnya
pispot, makanan)
4. Berikan perawatan mulut (oral hygiene) setelah terjadi muntah
5. Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan sedikit aroma
Pendidikan kesehatan:
1. Ajarkan pasien untuk melatih nafas dalam untuk menekan refleks
muntah
2. Ajarkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
3. Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah dan
selama makan
4. Instruksi untuk menghindari aroma saat penyiapan makanan di rumah
(misalnya membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan
mendekati dapr ataupun berjalan-jalan selama penyiapan makanan)
Kolaborasi:
1. Berikan antiemetik sesuai indikasi dokter
2. Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi dokter
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1 Hipertermia Rabu, 3/2/2016, Jam 10.00 Rabu, 3/2/2016, Jam 10.30 WIB
berhubungan 1. Memonitor keadaan umum pasien S:
dengan proses 2. Memonitor suhu Klien mengatakan badannya terasa enak dan sudah
penyakit 3. Memonitor warna kulit tidak panas lagi,
4. Menganjurkan klien untuk tingkatkan intake O :Klien tampak tenang,N:100x/menit, Suhu: 360C,
cairan dan nutrisi RR: 24x/menit, Terpasang infuse RL 20 tpm
5. Memberikan antipiretik A: Vivin
Hipertermia teratasi
Jam 10.30 WIB Suhu tubuh dalam rentan normal
- Memonitor suhu P:Lanjutkan intervensi
Fever Treatment

2 Mual Rabu, 3/2/2016, Jam 10.00 Rabu, 3/2/2016, Jam 10.30 WIB
berhubungan 1. Memonitor gejala subyektif mual pada S:
dengan distensi pasien Klien mengatakan masih merasa mual namun tidak
abdomen 2. Memonitor asupan kalori makanan muntah
3. Memonitor status hidrasi (misalnya O:
membran mukosa lembab, turgor kulit) Klien terbaring ditempat tidur,
4. Memindahkan segera benda-benda yang Klien masih terlihat lemes Vivin
menimbulkan bau A:
5. Mengajarkan pasien untuk makan sedikit Masalah teratasi sebagian
tapi sering P : Lanjutkan Intervensi
6. Memberikan antiemetik sesuai indikasi - Berikan antiemetic sesuai indikasi
dokter