RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN PPOK

DI IGD PKU MUHAMMADIYAH 1
YOGYAKARTA

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Vivin Roy Wardana Putra S.Kep
201420206049

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2016
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian Keperawatan Tanggal Masuk : 2/2/2016

No RM : 652413
Gawat Darurat Jam : 9.30 WIB

Identitas Klien
Agama : Islam
Nama : Tn.A
Pekerjaan : Tani
Umur : 65 th
Informan : Keluarga, RM
Alamat : Sleman
Diagnosa : PPOK
Jenis Kelamin : Laki-laki
I. Survey Primer
A. Air way
Jalan  Bebas  Obstruksi Obstruksi total karena :  Darah  Lender  Lidah
napas parsial
Suara  Normal  Snoring  Gorgling  Crowing  Stridor
napas
Lain - lain :
Jalan nafas bersih, batuk spontan

B. Breathing
 RR : 28 x/mt.  Takhipnea  Whezing  Ronkhi  Friction Rub Pleura
 Aupnea  Cheynestokes  Bradipnoe  Bagging  Retraksi  Flail Chest
Lain - lain :
Napas spontan,
Tidak ada ketinggalan gerak

C. Circulator
Vital Sign: TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36.5oc, Nadi : 90 x/menit,
Syok:  Perdarahan  Tidak  Terlihat
terlihat
 Henti jantung  Bradicardi  0<500cc  0>500cc Capillary  < 3  >3
refill: detik detik
Warna kulit  Pucat  Kebiruan
Penurunan  Turgor kulit  Mobilitas  Urine
Lain - lain :
Akral hangat, nadi kuat, regular, Tidak ada perdarahan

D. Disability
Kesadaran  CM  Apatis  Somnolen  Sopor
Nilai GCS E : 4 V : 5 M : 6  Total GCS; 15
Pupil  Isokor  Midriasis  Pinpoint
Laterasisasi  Refleks  Kejang
motorik abnormal satu salah satu
sisi sisi
Keluhan lain :
Klien sadar penuh
II.Survey Sekunder
1. Keluhan utama
Sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 HSMRS klien mengeluh sesak nafas, 1 hari SMRS klien mengeluh sesak nafas
memburuk disertai batuk dan berdahak, panas naik turun kemudian klien dibawa ke IGD
PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
3. Riwayat penyakit Dahulu
Klien sering sesak nafas sejak tahun 2008, keadaan akan membaik dengan nebulizer

4. AMPEL
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Medication : 02 3 lpm
Post illness : Penyakit Jantung
Last meal : Tidak diketahui
Event : Sesak nafas

5. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut beruban
Mata : Tampak simetris, pupil isokor, kunjungtiva tidak anemis
Hidung & Mulut : tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak ada, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : Tampak bersih, tidak ada pengurangan pendengaran
Dada : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas/memar
P: Tak teraba tumor
P: suara sonor
A: suara nafas whezing, Jantung S1-S2
Abdomen : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas atau memar
P : Tidak Ada nyeri tekan
P : Timphani
A : Bising usus 14 x/mnt
Sistem Saraf : Rangsang nyeri kuat
Sisten Muskulo : kekuatan otot
Skeletal 3 5
3 5
Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang, tak tampak lecet
Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Sistem Perkemihan : Tidak mengalami gangguan perkemihan
Sistem Immun : Tidak ada riwayat alergi
Ekstremitas : Ekstreitas tidak ada gangguan

6. Px Penunjang
Lab Darah : Belum Jadi
EKG: SR, LAH, LVH
Ro Thorax : Cardiomegali
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Selasa, 2/2/2016 Jam 9.30
DS: Produksi Sputum Bersihan jalan
Klien mengatakan sesak nafas dan nafas tidak efektif
batuk

DO:
- Suara nafas tambahan (whezing)
- TD: 140/80 mmHg
- N: 90x/m, riwayat hipetensi,
hemiparese

2 Selasa, 2/2/2016 Jam 9.30

DS: Ansietas Kurang
Klien dan keluarga mengatakan kawatir pengetahuan
akan sakitnya yang tiba-tiba

DO:
- Klien dan kelurga bertanya tentang
tindakan yang akan dilakukan secara
berulang-ulang.
- Klien tampak gelisah dan tegang
- Tampak kecemasan klien dan
keluarga.

III. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
 RENCANA KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tujuan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan
nafas tidak efektif keperawatan selama 1 x 4 jam
berhubungan bersihan jalan nafas adekuat,
dengan produksi dengan kriteria hasil:
sputum NOC :
 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
Intervensi Rasional
Airway managemen
 Posisikan pasien untuk Intake/hidrasi membantu menurunkan
memaksimalkan ventilasi kekentalan sekret,mempermudah
 Identifikasi pasien perlunya pengeluaran
pemasangan alat jalan nafas
buatan Auskultasi bunyi nafas dapat
 Lakukan fisioterapi dada jika mengetahui seberapa jauh spasme
perlu bronkus
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Bronkodilatator dapat merilekskan
otot halus dan menurunkan kongesti
 Auskultasi suara nafas, catat lokal, menurunkan spasme jalan
adanya suara tambahan
nafas , mengi dan produksi mukosa
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Lakukan suction bila perlu
 Monitor respirasi dan status O2
2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 30 menit
Kurang cemas klien
pengetahuan berkurang/terkontrol, dengan
kriteria hasil:
- Klien melaporkan durasi
cemasnya menurun/hilang
- Klien menggunakan tehnik
relaksasi untuk mengurangi
cemas.
- Mencari informasi untuk
menurunkan cemas
- Klien mampu mengontrol
cemas
- Klien mengunakan tehnik
koping
1. Identifikasi kecemasan
2. Gunakan pendekatatan yang
menenangkan
3. Jelaskan prosedur tindakan yang
akan dilakukan
4. Dorong klien untuk memberikan
suport
5. Bantu klien mengenal situasi yang
menyebabkan kecemasan
6. Ajarkan penggunaan tehnik
relaksasi
7. Berikan lingkungan yang aman
- Mengetahui tingkat kecemasan klien
- Sikap terapeutik dapat memberikan
rasa nyaman buat klien
- Dengan informasi yangjelas dan
lengkap klien akan mengerti
gambaran tindakan yang akan
dilakukan sehingga menjadi lebih
rileks.
- Memberikan rasa nyaman buat klien
- Penggunaan tehnik relaksasi dapat
menurukan kecemasan dan menjadi
lebih rileks.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Dx Keperawatan Implementasi
1 Bersihan jalan Selasa, 2/2/2016 , Jam 10.00
nafas tidak efektif
- Mengatur posisi semi fowler
- Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan
respirasi
- Mengkaji suara nafas
- Memberikan O2 melalui hidung 6 lt/mnt
- Memberikan cairan intra vena RL 20 tpm
- Memberikan terapi kolaborasi nebuliser
dengan altrovent dan pulmicort
- Memberikan injeksi secara intra vena lasix 1
amp dan ceftriaxon 1 gr.
2 Ansietas Selasa, 2/2/2016 , Jam 10.00
- Mengidentifikasi kecemasan
- Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan dan cara perawatannya
- Memberikan suport kepada keluarga dan
klien
- Mengajarkan tehnik relaksasi
Evaluasi Paraf
Selasa, 2/2/2016 , Jam 10.40
S : Klien mengatakan sesegnya sudah berkurang
Klien mengatakan dadanya tidak terasa berat
O : TD: 130/80 mmHg, N 86 x/mnt
O2 3 lt/mnt, Infuse RL 20 tpm
A : Masalah teratasi sebagian
Sesak berkurang Vivin
P : Monitor Vital sign
Monitor O2
Pertahankan pemberian nebulizer
Selasa, 2/2/2016 , Jam 10.40
S : Klien/keluarga mengatakan lebih tagu tentang
penyakitnya, cemas berkurang
O : Keluarga Klien tampak lebih rileks
Keluarga Klien menggunakan tehnik relaksasi
A : Masalah teratasi sebagian Vivin
Klien mengatakan cemas berkurang
P : Berikan motivasi yang kuat
Lakukan komunikasi terapeutik
Dampingi klien