LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. S DENGAN CIDERA

KEPALA SEDANG DI RUANG ICU RSUD dr.LOEKMONOHADI KUDUS

Disusun Oleh :

Fitriani Widyastanti

P.1337420614028

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN PENURUNAN
KESADARAN DI RUANG ICU RSUD dr.LOEKMONOHADI KUDUS

Tanggal Pengkajian : 09 Januari 2018

Ruang / RS : ICU RSUD dr.Loekmonohadi Kudus

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 40 tahun
c. Alamat : Kalipucang Kulon
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan :-
f. Agama : Islam
g. Tanggal masuk : 08 Januari 2016
h. Diagnosa medis : Cidera Kepala Sedang
i. No. register : 773807
j. Cara Masuk : Klien rujukan dari RS Mardi Rahayu
Kudus

2. Identitas Penanggung jawab

a. Nama : Tn. A
b. Umur : 24 tahun
c. Alamat : Kalipucang
d. Pekerjaan :-
e. Pendidikan : SMA
f. Hubungan dg klien : Adik

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Klien tidak mengalamisumbatan jalan nafas.
2. Breathing
Pengembangan paru simetris, suara nafas vesikuler. Respiratory rate 20
x/menit
3. Circulation
 Tekanan darah klien 110/90 mmHg, HR 94x/menit, suhu 36.5 oC. Tidak
terdapat sianosis.
4. Disability
Kesadaran somnolen dengan GCS E4 M5 Vafasia, klien mampu membuka mata
secara spontan, klien dapat melokalisir nyeri dan menjauhkan stimulus saat
di berikan rangsang nyeri.1
5. Eksposure
Terdapat luka bekas jahitan di occipital

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Data diperoleh dari : keluarga
b. Keluhan utama : klien mengalami penurunan kesadaran
c. Riwayat keperawatan sekarang
Keluarga mengatakan bahwa Tn.S mengalami riwayat kecelakaan lalu
lintas seminggu yang lalu, sebelumnya klien berobat di RS Mardi Rahayu
dan menjalani rawat jalan, akan tetapi saat dirumah klien mengatakan
pusing dan sempat mengalami kejang lalu kembali dibawa ke RS Mardi
Rahayu karena mengalami penurunan kesadaran sesegera mungkin di
rujuk ke RS dr. Loekmono Hadi Kudus. Saat sampai di IGD diperoleh
GCS E4 M4 Vafasia dan tanda-tanda vital : tekanan darah 110/100 mmHg,
nadi 90x/menit, respiratory rate 20x/menit, suhu 36,5 0C, SaO2 92%.

d. Riwayat keperawatan dahulu

Keluarga mengatakan jika Tn. S belum pernah mengalami penyakit
sebelumnya.
e. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti TBC, ginjal,
DM, hati, hipertensi maupun penyakit jantung.

2. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, respiratory rate 20x/menit, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan. Suara nafas vesikuler. Klien
menggunakan alat bantu nasal canul 4 liter/menit.
b. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 110/90 mmHg, hate rate 90x/menit, terdengar bunyi
jantung I dan II, tidak terdengar suara murmur, ictus cordis teraba pada
intercosta ke 4 dan 5
c. Sistem Persyarafan
Status kesadaran : Somnolen, nilai GCS 8. Klien mengalami kejang pada
saat di IGD. Terdapat gangguan pada fungsi serebral. Klien mengalami
contusio serebri di regio frontal bilateral disertai perdarahan subdural
diregio frontotemporoparietal kiri, perdarahan dan kenaikan TIK
mengalami penurunan dibanding foto lama, klien mengalami fraktur os
occipital kiri.

d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
Bentuk mata klien normal, pupil isokor.
2) Penciuman
Bentuk hidung simetris, hidung sedikit kotor, tidak terdapat polip,
terpasang nasal canul.
3) Pendengaran
Fungsi pendengaran klien masih normal, sedikit kotor karena terdapat
serumen.
e. Sistem Perkemihan
Klien terpasang kateter pada hari kedua sejak tanggal 08 Januari 2018
dengan frekuensi 1000 cc dalam 7 jam. Warna urin kuning jernih dengan
bau khas.
f. Sistem Pencernaan
1) Mulut, keadaan gigi dan lidah klien sedikit kotor, mukosa bibir
kering dan pecah-pecah.
2) Abdominal, klien tidak mengalami nyeri tekan, klien tidak
mengalami asites, tidak terdapat pembesaran lien.
3) Bowel, Klien belum BAB sejak masuk ICU.
g. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot/tonus otot tiap ekstremitas :
- Ekstremitas atas dextra 5
- Ekstremitas atas sinistra 5
- Ekstremitas bawah dextra 5
- Ekstremitas bawah sinistra 5
h. Sistem Integumen
Kulit sedikit kering warna sawo matang, suhu 36.50C, CRT <2 detik.
i. Sistem Reproduksi
Jenis kelamin klien laki-laki, genetalia bersih, terpasang kateter.
 j. Sistem Endokrin
Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaaan laboratorium tanggal 08 Januari 2018 pukul 17.25
WIB (dari RS Mardi Rahayu)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin 13,6 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 14,20 10^3/uL 4,0-11
Trombosit 411 10^3/uL 150-450
hematokrit 38,40 % 35-48
Goldar B
Resus Positif
Imunoserologi
HbsAg stik Negatif Negatif
Anti HCV Stik Negarif Negatif imunokromatogi
Anti HIV Stik Negatif Negatif

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Januari 2018

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Calcium 2.35 mmolL 2.02-2.60
Na 133 mmol/L 135-145
K 3.8 mmol/L 3,6-5,5
Cl 98 mmol/L 75-108

b. Pemeriksaan radiologi 08 Januari 2018

Pemeriksaan CT-Scan Brain Non Kontras
 KESAN :
Gambaran contusio serebri di regio frontal bilateral disertai
perdarahan subdural di regio frontotemporoparietal kiri,
perdarahan subarachnoid dan peningkatan tekanan intrakranial
(dibanding foto lama relatif berkurang)
Gambaran fraktur os occipital kiri
4. Program Terapi
1) Infus RL 20 tpm IV
2) Piracetam 3x1 gr IV
3) Ceftriaxone 1x2 gr IV
4) Ranitidine 2x250 mg IV
5) Kotoin 2x1 ampul (drip Ns 1000cc) IV
D. DAFTAR MASALAH

No Data Fokus Diagnosa Tgl Ttd

Keperawatan Teratasi
1. DS : -

DO : Ketidakefektifan
perfusi jaringan
- T
cerebral b.d
D : 110/90 mmHg
edema serebral,
- N
peningkatan TIK
: 94 x/menit
- R
R : 20 x/menit
- S
: 36.50C
- G
CS : E4 M5 Vafasia
- H
asil CT –Scan :
Gambaran contusio serebri
di regio frontal bilateral
disertai perdarahan
subdural di regio
frontotemporoparietal kiri,
perdarahan subarachnoid
 dan peningkatan tekanan
intrakranial (dibanding foto
lama relatif berkurang)
Gambaran fraktur os
occipital kiri
- C
RT < 2 detik
2. DS : - Pola nafas tidak
efektif
DO :
berhubungan
- K dengan kerusakan
esadaran somnolent, GCS neurovaskuler
E4 M5 Vafasia (cedera pada
- T
pusat pernafasan
erpasang O2 4lpm
otak)
- S
aturasi O2 92%

3. DS : Mengatakan pusing Nyeri akut b.d

agen injury
DO :

- Mampu bicara sedikit-

sedikit
- Pasien post kejang
sempat kejang pukul 16.00
saat di IGD

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral,
peningkatan TIK
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernafasan otak)
3. Nyeri akut b.d agen injury

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
Keperawatan
1. Ketidakefektif Setelah diberikan 1. Kaji status status
an perfusi tindakan keperawatan neurologis yang

jaringan otak selama 2x24 jam berhubungan dengan

tanda-tanda TIK;
b.d edema diharapkan perfusi
terutama GCS
serebral, jaringan efektif dengan 2. Monitor tanda-
peningkatan kriteria hasil: tanda vital secara
TIK rutin sampai keadaan
1. Tanda-tanda
klien stabil
vital dalam batas 3. Naikkan kepala
normal ( TD, nadi, dengan sudut 15o-
RR, dan suhu 45o tanpa bantal dan

tubuh), posisi netral.

2. Tidak ada 4. Monitor asupan
setiap delapan jam
peningkatan TIK
3. Tingkat sekali.
5. Kolaborasi
kesadaran pasien
dengan tim medis
compos mentis/
dalam pemberian
sadar penuh
obat-obatan anti
4. Pasien tidak
edema seperti
gelisah
5. Pasien tidak manitol, gliserol dan
lasix.
mual dan muntah
6. Berikan oksigen
sesuai program
terapy
2. Pola nafas Setelah dilakukan 1. Kaji kecepatan,
tidak efektif intervensi keperawatan kedalaman,
berhubungan selama 2x24 jam, klien frekuensi, irama dan
dengan akan mempertahankan bunyi napas.
2. Atur posisi
kerusakan pola nafas yang efektif
klien dengan posisi
neurovaskuler dengan kriteria hasil :
semi fowler (15o –
(cedera pada
1. Pernafasan 16- 45o).
 pusat 20x/menit, teratur 3. Kaji reflek
2. Suara napas
pernafasan menelan dan batuk
bersih, penapasan
otak) klien
vesikuler 4. Beri oksigen
3. Saturasi oksigen
sesuai anjuran
lebih dari 95%
medis.
5. Lakukan
kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian terapi.
3. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Observasi reaksi
agen injury tindakan keperawatan non verbal dari

2x24 jam nyeri dapat ketidaknyamanan

2. Gunakan teknik
teratasi dengan kriteria
komunikasi terapeutik
hasil :
untuk mengetahui
1. Klien mampu pengalam nyeri
mengontol nyeri 3. Kontrol
2. Mampu
lingkungan
mengenali nyeri
4. Ajarkan teknik
(skala,intensitas,
nonfarmakologi untuk
frekuensi dan tanda
mengatasi nyeri
nyeri)
5. Kolaborasi
3. Menyatakan rasa
pemberian analgetik
nyaman

G. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Pukul, Selasa/09-01-2017/21.00-07.00

KODE
NO. TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
DP
1. Monitoring Tanda 1. TD: 118/79 mmHg
Vital
1
1 09 Jan 2018 Nadi :95x/menit

- Pukul RR : 24x/mnt
21.00
Suhu : 360C

2. Memberikan posisi

- Pukul yang nyaman bagi 2. pasien terlihat nyaman

22.00 pasien dengan posisi head up 300

3. Memantau kesadaran
3. kesadaran somnolent
klien
- Pukul E4M4Vafasia
22.00 4. Memonitor oksigen
yang diberikan
4. Terpasang O2 4lpm
kepada klien
dengan nasal canul
- Pukul
5. Kolaborasi obat
23.00
pemberian piracetam 5. Obat masuk, klien tidak
3x1gr secara IV merespon
- Pukul
03.00

2 09 Jan 2018 1. Mengkaji 1. RR : 24x/menit

Tidak terdapat tarrikan
kecepatan, kedalaman,
- Puku 2
otot-otot bantu
frekuensi, irama dan
l 21.00
pernapasan, bunyi napas
bunyi napas.
vesikuler
2. Memberi posisi 2. Pasien pasien
- Puku nyaman terlihat nyaman dengan
l 22.00 posisi head up 300
3. Memantau
3. Saturasi oksigen
saturasi Oksigen klien
- Puku 96 %
 l 22.00

4. Memonitor
oksigen yang
4. Terpasang O2
- Puku diberikan kepada
4lpm dengan nasal canul
l 23.00 klien

3 09 Jan 2018 1. Mengkaji 1. Pasien hanya

nyeri pasien mengangguk saat
- Puku 3
diberikan pertanyaan
l 21.00
apakan kepala masih
terasa sakit

2. Pasien diposisikan
2. Memberik
- Puku head up 300
an posisi nyaman
l 22.00
3. Kejang (-)
3. Mengobse
rvasi apabila
terjadi kejang
pada pasien

Hari/Tgl/Pukul, Rabu 10-1-18/21.00-07.00

KODE
NO. TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
DP
1. Monitoring TTV 1. TD: 129/98 mmHg
Nadi :95x/menit
1
1 10 Jan 2018 RR : 24x/mnt

- Pukul 21.00 Suhu : 36, 70C

2. Memantau kesadaran
klien
- Pukul 22.00 2. kesadaran
somnolent
3. Memonitor oksigen
E4M4Vafasia
yang diberikan kepada

- Pukul 22.00 klien 3. Terpasang O2 4lpm

dengan nasal canul
4. Kolaborasi obat
pemberian piracetam 4. Obat masuk, klien
- Pukul 03.00 3x1gr secara IV tidak merespon

1. Mengkaji 1. RR :
kecepatan, kedalaman, 24x/menit
2 10 Jan 2018 2
Tidak terdapat
frekuensi, irama dan
- Pukul tarikan otot-otot
bunyi napas.
21.00 bantu pernapasan,
bunyi napas
2. Memberi
vesikuler
posisi nyaman
2. Pasien
- Pukul
pasien terlihat
22.00
nyaman dengan
3. Memantau
posisi head up 300
saturasi Oksigen klien
4. Memonitor
3. Saturasi
oksigen yang
oksigen 98 %
- Pukul diberikan kepada klien
4. Terpasang
22.00
O2 4lpm dengan
nasal canul
1. Mengkaji nyeri
- Pukul
 23.00 pasien

3
1. Menunjuk

09 Jan 2018 3 kepala dan

2. Memberikan mengangguk saat di
- Pukul posisi nyaman tanya apakah merasa
22.00 masih pusing
3. Mengobservasi
apabila terjadi kejang
2. Pasien
pada pasien
diposisikan head up
- Pukul 4. Kolaborasi
300
22.00 pemberian Kotoin 2x1
ampul (drip Ns 3. Pasien

1000cc) IV kejang (+)

- Pukul
23.00

4. Obat masuk,
pasien tampak
tenang

H. EVALUASI

Hari/Tgl/Pukul, Kamis /11-01-18/ 07.00

NO. TGL/JAM KODE EVALUASI TTD

 DX

S: -

1 11 Januari 2018 O:
1
Pukul 07.00 - Kesadaran somnolent
WIB - Pasien tampak gelisah, beberapa kali mencoba
untuk melepaskan selang NGT dan melepas nasal
canul

- TD : 125/99mmHg

- Nadi : 88x/menit

- RR : 20x/mnt

- Suhu : 37, 20C

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan interventi di ruang ICU

S: -

2 11 Januari 2018 2 O:

Pukul 07.00 - Terpasang nasal canul 4lpm

WIB - Posisi semifowler 300
- TD : 125/99mmHg
- Nadi : 88x/menit
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 37, 20C
- Saturasi oksigen 98%
- Suara napas vesikuler

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi di ruang ICU

S: -

3 11 Januari 2018 2 O:
Pukul 07.00 - Kesadaran somnolent
- Pasien post kejang pukul 23.00
WIB
- Terapi kotoin 2x1 ampul (drip Ns
1000cc) IV

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi di ruang ICU