RESUME KEPERAWATAN ANAK PADA BY NY U DENGAN

BBLR DI RUANG NICU RUMAH SAKIT PATUT PATUH

PATJU LOMBOK BARAT

OLEH:

NAMA : MUHAMMAD SURIADI ISNAINI

NPM : 019. 02 .0957

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2019
 RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Muhammad suriadi isnaini Ruangan : NICU

NIM : 019.02.0957 No.Register : 888027

Tanggal Pengkajian : 05- november - 2019 Jam : 10.00 WITA

IDENTITAS KLIEN

Nama “By Ny U”
Jenis Kelamin Laki – laki
Tempat Tgl. Lahir Gerung, 04 NOVEMBER 2019
Umur 1 hari
Anak Ke SATU
Nama Ayah Tn “M”
Nama Ibu Ny ”U”
Pendidikan Ayah Tidak sekolah
Pendidikan Ibu SD
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/ Indonesia
Alamat Sekotong
Tgl MRS 04 NOVEMBER 2019
Diagnosa Medis BBLR
Sumber Informasi RM dan Orang tua Bayi

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Berat badan lahir rendah 1695 gram

2 Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir Sc pada pukul
08:30 Wita, Apgar skor 6-8 dengan berat badan bayi
rendah 1695 gram, tangis keras, refleks menghisap lemah,
RR : 65x/m, S : 36,8C, N : 148x/m, SPO2 : 96%, GDS:
73mg/dl
3 Riwayat Prenatal
4 Riwayat Natal
5 Riwayat Postnatal
6 Riwayat Penyakit
kesehatan keluarga
7 Riwayat imunisasi
8 Hasil pemeriksaan Fisik
Kehamilan G1P0A0H, ibu pasien rutin memeriksakan
kandungannya pada saat hamil.
Pasien lahir Sc.dengan usia kehamilan 32 minggu.
Pasien lahir pukul 08.30 Wita, pada tanggal 04 november
2019, dengan berat badan lahir 1695 gram panjang badan
42 cm. APGAR score 6-8. Dengan lingkar kepala 28 cm,
lingkar dada 29 cm. Pasien dibawa ke ruang nicu karena
BBLR
dahulu Keluarga pasien mengatakan ada riwayat hipertensi pada
keluarga pasien yaitu ibu pasien.
Vaksin HB diberikan 12 jam setelah kelahiran.
a. Keadaan umum : sedang
b. Tanda Vital : N 148 x/menit
RR : 65x/m S: 36,8oC, SPO2 : 99%
c. Status Gizi.
BBL : 1695 gram
BBS : 1720 gram
PB : 42 Cm.
LD : 29 cm
LK : 28 cm
d. Reflek
 Refleks mencari (root reflex) ada
 Refleks mengisap (suck reflex) lemah
 Refleks moro ada
e. kulit
Warna kulit tubuh kemerahan, akral hangat
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna hitam, kepala
lonjong, ubun-ubun cekung dan lunak, LK 28cm
g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna sklera
agak kuning, pupil menunjukkan refleksi
terhadap cahaya.
h. Hidung
 Tidak ada cuping hidung, bentuk simetris, tidak
ada lesi
i. Mulut
Bibir pucat, mukosa bibir kering
j. Telinga
tidak ada kelainan dan terlihat bersih
k. Thorax
Bentuk simetris, tidak ada tarikan dinding dada,
menggunakan pernafasan perut, pernafasan
ireguler, tidak ada suara nafas tambahan, RR :
65 x/m
l. Abdomen
Bentuk simetris, distensi perut tidak ada, tali
pusat sudah kering
m. Genitalia
Genetalia lengkap, jenis kelamin laki-laki, tidak
ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
o. Ekstremitas
Tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus di kaki kiri, akral hangat
8 Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan hematologi
 Hemoglobin 15,5 g/dl, nilai rujukan (14,9-
23,7)
 Eritrosit 4,28 10^6/ul, nilai rujukan (3,70-
6,50)
 Trombosit 231 10^3/uL, nilai rujukan (150-
450)
 leukosit 36,42 10^3/uL, nilai rujukan (10.00-
26.00).
b. pemeriksaan kadar bilirubin 9,24 mg/dL
c. pemeriksaan glucose 40 mg/dL
10 STATUS NUTRISI Asi dengan Berat Badan Rendah 1720 gram

11 STATUS CAIRAN Input :

 asi dan cairan infus D10 % 6,5 cc/ jam
output :
Bayi menggunakan pampers
12 TERAPI -Incubator
- infus D 10% 6,5 cc/ jam
- injeksi ampicilin 85 mg/12 jam
- injeksi gentamisin 8,5 mg/24 jam (setelah BAK)
- O2 Nasal Kanul 1 Lpm
13 DATA TAMBAHAN -
Nursing pathway

Faktor Ibu:
 Penyakit, usia ibu
 Keadaan gizi ibu
 Kondisi ibu saat hamil
 Keadaan sosial dan
ekonomi

BBLR

Organ Pertumbuhan Sisem imun

pencernaan dinding dada yang belum
imatur belum sempurna matang

Peristaltik
belum Vaskuler paru Penurunan daya
sempurna imatur tahan tubuh

Kurangnya
kemampuan untuk Peningkaan Resiko Infeksi
mencerna makanan kerja nafas

Refleks menghisap dan

Pola nafas
menelan belum
tidak efektif
berkembang dengan baik

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
No RM : 88 80 27
Nama Pasien : By. Ny usmayanti
Tanggal : 05 november 2019
NO SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
MASALAH
1. Ds: Do: Faktor ibu: Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri : S :-
 Ibu pasien  Menggunakan Kondisi ibu saat tindakan 1.Kaji 1.Mengkaji O:
mengatakan pernafasan hamil keperawatan selama frekwensi, frekwensi,  Terlihat
sudah pernah perut, 1 x 24 jam kedalaman kedalaman pernafasan bayi
terpasang O2 pernafasan kebutuhan O2 pernafasan dan pernafasan dan menggunakan
ireguler, BBLR terpenuhi dengan ekspansi dada. ekspansi dada. pernafasan perut
 N: 148 x/m, kriteria hasil : 2.Catat upaya 2. Mencaatat dan ireguler
 RR: 65x/m, Pertumbuhan  Frekwensi dan pernafasan, upaya pernafasan,  Terlihat bayi
S: 36,8oC, dinding dada kedalaman termasuk termasuk sudah tidak
SPO2 : 99% belum pernafasan penggunaan penggunaan otot menggunakan
 Warna kulit sempurna dalam rentang otot bantu bantu pernafasan canula nasal
tubuh normal (30- pernafasan 3.Mengauskulatasi N: 130 x/m
kemerahan, vaskuler paru 60x/menit) 3.Auskulatasi bunyi nafas dan S : 36,80C
akral hangat imatur  Bayi aktif bunyi nafas catat adanya bunyi RR : 48 x/m
 Sudah pernah dan catat nafas seperti A : Masalah
menggunakan peningkatan adanya bunyi mengi, krekels,dll teratasi sebagian
O2 nasal canul kerja nafas nafas seperti 4.Meninggikan P : Intervensi
1 lpm mengi, kepala bayi dan dilanjutkan
 Diagnosa medis Pola nafas Krekels. bantu mengubah Mandiri :
BBLR tidak efektif 4.Tinggikan posisi 1.Mengkaji
kepala bayi frekwensi,
 dan bantu kedalaman
mengubah Edukasi : pernafasan dan
posisi 1.Menganjurkan ekspansi dada.
Kolaborasi : ibu untuk 2. Mencaatat
1. Beri O2 memberikan ASI upaya pernafasan,
nasal canul 1 termasuk
lpm jika sesak penggunaan otot
Edukasi : bantu pernafasan
1. Anjurkan 3.Mengauskulatasi
ibu untuk bunyi nafas dan
memberikan catat adanya bunyi
ASI nafas seperti
2. Anjurkan mengi, krekels,dll
ibu tetap 4.Meninggikan
menjaga kepala bayi dan
kebersihan bantu mengubah
bayi posisi
Edukasi :
1.Menganjurkan
ibu untuk
memberikan ASI

NO SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI

MASALAH
2. Ds: Do: Faktor ibu: Setelah Mandiri : Mandiri : S: -
 Ibu pasien  Warna kulit Kondisi ibu dilakukan 1. Monitor  Memonitor O:
mengatakan tubuh saat hamil tindakan keadaan keadaan umum  Terpasang
ada riwayat kemerahan, keperawatan umum serta dan tanda- infuse di tangan
asma akral hangat selama 1 x 24 tanda-tanda tanda vital sign kanan bayi
 warna sklera BBLR jam kekebalan vital.  Mengobservasi  Tali pusar bayi
agak kuning tubuh yang 2. Lakukan tanda-tanda belum kering
 Bibir pucat, adekuat dengan teknik infeksi.  Suhu tubuh
mukosa bibir Sistem imun kriteria hasil : aseptic dan  Merawat tali Bayi dalam
kering belum matang 1. Tidak antiseptic pusat. batas normal
 Tali pusat terjadi bila  Mengobservasi (36,8)
sudah kering infeksi. melakukan lokasi  TTV bayi dalam
 Terpasang Penurunan 2. Tali pusat prosedur pemasangan batas normal.
incubator daya tahan kering invasive infus. N: 148 x/m
 N: 148 x/m tubuh 3. Suhu Kolaborasi :  Mencuci S : 36,80C
RR : 52x/m tubuh bayi 1. Observasi tangan RR : 52 x/m
S: 36,8oC normal : tanda-tanda sebelum dan A: masalah
SPO2 : 99% Resiko infeksi 36,5 – 37,5 infeksi. sesudah teratasi sebagian
 injeksi ‘C 2. Rawat tali kontak dengan P: lanjutkan
ampicilin 85 pusat. bayi. intervensi
mg/12 jam 3. Observasi  Memastikan  Mengobservasi
 injeksi lokasi semua tanda-tanda
gentamisin pemasangan perawatan infeksi.
8,25mg/24 infus. yang kontak  Merawat tali
jam 4. Cuci tangan dengan bayi pusat.
sebelum dan dalam keadaan  Mengobservasi
sesudah bersih/steril. lokasi
kontak  Memberikan pemasangan
dengan bayi ASI dari infus.
5. Pastikan Ibunya  Mencuci
 semua Kolaborasi : tangan
perawatan  menginjeksi sebelum dan
yang kontak ampicilin sesudah
dengan bayi 85mg mg/12 kontak dengan
dalam jam bayi.
keadaan  menginjeksi  Memastikan
bersih/steril. gentamisin 8,5 semua
Edukasi mg/24 jam perawatan
1. Ajarkan yang kontak
keluarga 6 dengan bayi
langkah cara dalam keadaan
mencuci bersih/steril.
tangan  Memberikan
sebelum ASI dari
ataupun Ibunya
setelah Kolaborasi :
kontak  injeksi
dengan bayi ampicilin 112
2. KIE ibu mg/12 jam
untuk  injeksi
memberi gentamisin
ASI 11,2mg/24jam

NO SUBJEK OBJEK ANALISA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI

MASALAH
3. Ds: Do: Faktor ibu: Setelah dilakukan Mandiri: Mandiri: S: -
 Ibu pasien  Refleks Kondisi ibu saat tindakan  Kaji refleks  Mengkaji O:
mengatakan menghisap hamil keperawatan selama hisap dan refleks hisap  refleks
menghisap (sucking) 1 x 24 jam menelan dan menelan menghisap
pasinya masih lemah BBLR kebutuhan nutrisi  Kaji berat  Mengkaji mash lemah
lemah  Berat badan terpenuhi dengan badan berat badan  berat badan
lahir 1695 Organ kriteria hasil : dengan dengan masih rendah
gram dengan pencernaan  Refleks menimban menimbang 1720 gram
berat badan imatur menghisap dan g berat berat badan  terpasang di
saat pegkajian menelan baik badan setiap hari incubator
gram 1720 Kurang  Berat badan setiap hari  Memantau A: masalah belum
 Terpasang kemampuan bertambah 20-  Pantau input dan teratasi
incubator untuk mencerna 30 gr/ hari input dan output P: lanjutkan
 PB : 42 Cm., makanan  BAB lancar output Kolaborasi: intervensi
LD : 29 cm  Kaji  memantau Mandiri:
 LK : 28 cm Refleks tingkat pemeriksaan  Mengkaji
 Usia menghisap hidrasi laboraorium refleks hisap
kehamilan 32 belum Kolaborasi: sesuai dan menelan
minggu berkembang  Pantau indikasi  Mengkaji
 Diagnosa dengan baik pemeriksaa Edukasi : berat badan
medis BBLR n  menganjurkan dengan
laboraoriu ibu untuk menimbang
m sesuai memberikan berat badan
Perubahan indikasi ASI setiap hari
nutrisi kurang Edukasi :  Memantau
dari  Anjurkan input dan
kebutuhan ibu untuk output
tubuh memberik Kolaborasi:
an ASI  memantau
pemeriksaan
laboraorium
sesuai
indikasi
Edukasi :
 menganjurkan
ibu untuk
memberikan
ASI